PowerPoint Presentation

Dokter Pembimbing :dr. Zaky, Sp. SKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf 2014Universitas Muhammadiyah JakartaRSUD BanjarPria Adhi YaksaLAPORAN KASUS

Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dexstra faktor risiko hipertensi dan hiperlipidemia

IDENTITASNama:Ny. RUsia:59 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan:Ibu rumah tanggaAlamat: Wanareja, Kab. CilacapNo. RM: 283047Tanggal Masuk: 6/12/2014 pukul 22.16 WIB

STATUS PASIENII. ANAMNESISKeluhan UtamaTangan dan kaki kiri terasa lemah sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Banjar dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 5 jam SMRS, Awal kejadian saat jam 5 sore saat bangun tidur tiba-tiba tangan dan kaki kanan lemas terasa kesemutan namun masih bisa digerakan sedikit, kemudian kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan makin terasa berat bila digerakkan, keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, Penurunan kesadaran sebelum keluhan disangkal oleh pasien. Keluhan lainnya seperti sakit kepala, kejang, muntah, dan pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien, pandangan berbayang dan penurunan kesadaran disangkal. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertamakali mengalami hal yang seperti iniTerdapat riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak rutuin kontrol ke dokterRiwayat DM, kolesterol tidak diketahui

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat stroke dalam keluarga disangkalRiwayat hipertensi tidak diketahuiRiwayat DM tidak diketahui

Riwayat PengobatanDulu pasien sempat meminum obat untuk darah tinggi namun sudah lama tidak kontrol dan meminum obatnya lagiRiwayat PsikososialPasien gemar meminum kopiTidak merokok lagi sejak 20 tahun yang laluKonsumsi alcohol disangkalRiwayat AlergiObat disangkalCuaca disangkalMakanan disangkal

III. STATUS GENERALISDilakukan di ruang rawat inap Gandaria (01 Oktober 2014)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisGCS: E 4 V 5 M 6 = 15Tanda VitalTD: 180/100 mmHgN: 80 kali/menit (reguler)RR: 18 kali/menit (reguler)S: 36,00C

Pemeriksaan fisik Status GeneralisKepala dan leherKepala: NormochepalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-)Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Mulut: Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris mencong ke arah kanan, sianosis (-), lidah simetris ditengah (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-)ThoraksParuInspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)Palpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextraAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistraPerkusi: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistraAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)AbdomenInspeksi: Bentuk datarAuskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadranPerkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak terabaEkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)IV. STATUS NEUROLOGIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisGCS: E4 V5 M6 = 15Rangsang MeningealKaku Kuduk : -Laseque/Kernig sign : tidak terbatas (>700)Brudzinki I/II/III: -/-/-Patrick: -/-Kontrapatrick: -/-

Saraf KranialN.I (Olfaktorius) Daya Pembau : normosmia (+/+)N.II (Optikus ) KananKiri

Visus6/66/6Lapang PandangnormalnormalFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukanN.III (Okulomotorius) Kanan KiriPtosisGerakan Bola Mata :AtasBawahMedialPupilRefleks cahaya langsungRefleks cahaya tidak langsungAkomodasi-

BaikBaikBaikbulat, isokor, OD 3 mm++Baik-

BaikBaikBaikbulat, isokor, OS 3 mm++BaikN.IV (Trokhlearis)Gerakan mata ke medial bawahBaikBaikN.V (Trigeminus)MenggigitMembuka mulutSensibilitas5.1.(oftalmikus)5.2.(maksilaris)5.3 (mandibularis)Reflek korneaRefleks bersinnormalnormal

+++++normalnormal

+++++N.VI (ABDUSENS)Gerakan mata ke lateralKanan

BaikKiri

N.VII (FASIALIS)Kerutan kulit dahiMenutup mata kuatMengangkat alisMenyeriangiDaya kecap lidah 2/3 depan

Kesan : Parese N. VII sinistra sentral++NormalNormalTidak dilakukan

++Normaltertinggal /lemah minimalTidak dilakukanN.VIII (Vestibulochoclearis)Tes BisikTes RinneTes weberTes SchwabachTidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)Memalingkan KepalaMengangkat BahuKanan

BaikBaik Kiri

Baik Baik N.XII (Hipoglosus)Sikap lidahAtropi otot lidahTremor lidah

Kesan : Parese N. XII Sinistra sentral

Miring ke kiri +--N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus)Arkus faring: Gerakan simetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukanUvula : Letak ditengah, gerakan simetrisMenelan: NormalRefleks muntah: Tidak dilakukanMotorik 5 4Kekuatan Otot 5 4Kesan : Hemiparesis SinistraTonus otot: NormalAtrofi: Tidak adaSensorik Kanan KiriNyeri: Ektremitas Atas: Normal Normal Ekstremitas Bawah: Normal NormalRaba: Ektremitas Atas: Normal Normal Ekstremitas Bawah: Normal Normal Fungsi VegetatifMiksi: BaikDefekasi: Belum bisa BAB sejak masuk RSFungsi luhurMMSE: Tidak dilakukanReflek FisiologisRefleks PatologisReflek bisep: ++/++Babinski: -/+Reflek trisep: ++/++Chaddock: -/-Reflek Achilles: ++/++Oppenheim: -/-Reflek patella: ++/++Gordon: -/-PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 01 Oktober 2014

Seorang Perempuan berusia 59 tahun datang ke RSUD Banjar dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 5 jam SMRS, Awal kejadian saat jam 5 sore saat bangun tidur tiba-tiba tangan dan kaki kanan lemas terasa kesemutan namun masih bisa digerakan sedikit, kemudian kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan makin terasa berat bila digerakkan. Pasien juga mengeluhkan mulutnya miring ke kanan sejak tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak rutuin kontrol ke dokter. V.RESUME Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentiGCS: E 4 V 5 M 6 = 15Tanda VitalTD: 180/100 mmHgN: 80 kali/menit (reguler)RR: 18 kali/menit (reguler)S: 36,00CMotorik 5 4Kekuatan Otot 5 4Pemeriksaan Neurologis Saraf KranialParese N. VII sinistra sentralParese N. XII Sinistra sentralRefleks PatologisBabinski: -/+( Hemiparesis Sinistra )Dari pemeriksaan fisik status generalis;Pemeriksaan penunjang (Tanggal 06 Desember 2014)Kimia Klinik

Kolestrol total202< 200 mg/dl Kolesterol LDL 185 < 130 mg/dl Trigleserida 272< 150 mg/dlGlukosa darah sewaktu22280-150 mg/%Diagnosis Klinis: Hemiparese sinistra, disartriaDiagnosis Etiologi: Stroke non hemoragik (Infark)Diagnosis Topis: Lesi pada hemisfer cerebri dextraDiagnosis Faktor Risik: Hiperlipidemia dan hipertensiDiagnosis banding : Stroke hemoragikRENCANA TERAPIPenatalaksanaan awal:Bedrest dengan kepala lebih tinggi 30 derajatPemberian oksigen 1-2 L/ menitNutrisi enteral dengan nasogastrik tube (NGT)Pemasangan dauer kateter urin. Mobilisasi miring kanan dan miirng kiriDiet rendah garam dan rendah lemakDIAGNOSISStroke infark et causa aterotrombotik sistem karotis dexstra faktor risiko hipertensi dan hiperlipidemiaMedikamentosa :IVFD RL Piracetam(IV)Citicolin (IV)Clopidogrel ISDNRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGCT-ScanPROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamANALISA KASUSMengapa pasien ini didiagnosa Stroke Infark ?Mengapa pasien ini di diagnosis stroke infark et causa aterotrombotik ?Perbedaan stroke hemroragik dan non-hemorargik (Infark) ?Apa saja faktor risiko pada pasien ini?Bagaimana sebaiknya penatalaksanaan pada pasien ini ?Bagaimana pencegahan stroke? Mengapa pasien ini didiagnosa Infark ? Stroke merupakan defisit neurologis yang bersifat fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan semata-mata oleh gangguan cerebrovaskular dan gejalanya menetap selama 24 jam atau lebih.

Diagnosis stroke pada pasien ini berdasarkan :

AnamnesisDari anamnesis data yang menunjang adalah defisit neurologis berupa hemiparese sinistra, dan bibir miring ke kanan sejak tangan dan kaki kirinya lemas (terjadi tiba-tiba)

Dari anamnesis juga ditemukan faktor resiko stroke seperti hipertensi yang tidak terkontrol.

B.Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik status neurologis yang menunjang ke arah diagnosis kerja adalah parese N.VII sisinstra sentral, parese N.XII sinistra sentral. Dari pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot hemiparese sinistra. Refleks patologis babinski -/+, Bukti hipertensi pada pemeriksaan tanda vital. (Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penyebab tersering serangan stroke Infark).

C. Pemeriksaan penunjang Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung faktor risiko terjadinya stroke pada kasus ini adalah adanya hiperlipidemia. Ct-Scan terlihat adanya bayangan hipodens daerah temporoparietal kanan , Gambaran CT scan yang khas untuk iskemia serebri antara lain ditandai dengan hipodensitas.Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

Alogaritma stroke Gadjah Mada

Siriraj skor

Skor pasien: (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) - (3 x 0) 12 = -2 Infark Otak2. Mengapa pasien ini di diagnosis stroke infark et causa aterotrombotik ?Aterosklerosis sekelompok penyakit yang ditandai dengan adanya penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. lesi aterosklerotik dapat ditemukan di sembarang tempat di sepanjang pembuluh darah, lesi ini baru mempunyai makna klinis jika mengenai pembuluh-pembuluh darah penting diantaranya pembuluh darah otak.Lesi utamanya berbentuk plaque menonjol pada tunika intima yang mempunyai inti berupa lemak (terutama kolesterol dan ester kolesterol) dan ditutupi oleh fibrous cap.Proses aterosklerosis pada pembuluh darah otak sering kali mengakibatkan penyumbatan yang berakibat terjadinya stroke Infark

Mekanisme terjadinya stroke Iskemik :Lepasnya sebagian dari trombus yang terbentuk di pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis Tombus ini menyumbat arteri iskemikHipoperfusi jaringan pembuluh darah yang terkena lesi aterosklerosis proses iskemik dicetuskan oleh jeleknya sirkulasi kolaterl ke daerah lesi aterosklerosis tersebut. stroke Infark karena proses aterosklerosis biasa disebut stroke Infark aterombotik dan embolisme karena lepasnya bagian plque aterosklerosis dikenal dengan istilah trombo emboli.

Faktor resiko aterosklerosis pada pasien ini adalah :HipertensiTekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh dara terhadap lipoprotein.

Hiperlipidemihiperlipidemi berhubungan dengan aterogenesis kadar kolesterol yg tinggi terbukti merupakan komponen utama dalam plak aterosklerosis.Perbedaan stroke hemragik danstroke non-hemoragik ( infark) ?

Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade)HipertensiMerokokPenyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)HiperlipidemiaRiwayat mengalami penyakit serebrovaskuler

Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Pada pasien ini faktor resiko yang dapat dimodifikasi Hipertensi dan hiprlipidemia.Bagaimana sebaiknya penatalaksanaan pada pasien ini ?

Terapi umum:kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; Ubah posisi tidur setiap 2 jam; Bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit.Jika demam diatasi dengan kompres dan antipiretik cari penyebabnya; Jika kandung kemih penuh, dikosongkan.Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa murni (5 % atau 10 %).7. Pemberian nutrisi per oral jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.8. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. 9. Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. 10. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan,kecuali bila tekanan sistolik 220 mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) 130 mmHg 11. Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; 12. Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menitTerapi khusus:Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).Bagaimana pencegahan stroke?Pencegahan PrimerTujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas strokea. Menghindari: rokok, stress, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.b. Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan. c. Mengendalikan: Hipertensi, DM, penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), dan penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.d. Konsumsi gizi yang seimbang sepertiPencegahan SekunderDitujukan bagi mereka yang pernah menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis. Pencegahan TertierTujuannya untuk mereka yang telah menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Rehabilitasi akan diberikan oleh tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicara dan bahasa, ahli okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga.