ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN III RS DUSTIRA

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

Nama : Tn. S

Umur : 19 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Babakan Tanjung Rt 6/10 Baleendah

Bandung

DX Medis : Apendiktis akut

No. Reg : 046602 - 0690

Tanggal masuk :

Tanggal dikaji :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk RS

Sejak 6 hari yang lalu klien mengeluh nyeri perut kanan

bawah disertai dengan panas badan 38,60C perut terasa

perih mual dan muntah.

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

P : Poliativ

Klien tidak mengetahui secara pasti penyebab dari

penyakitnya keluhan batuk dan ngilu.Klien

1

melakukan aktivitas dan terasa berkurang jika

klien menarik nafas panjang.

Q : Qualitas

Nyeri pada perut kanan bawah.

R : Region

Nyeri dimulai dari ulu hati menjalar ke bawah dan

kemudian menuju ke perut kanan bawah.

S : Skala

Nyeri mendadak dapat mengganggu aktivitas.

T : Time

Nyeri terasa bila melakukan aktivitas.

2. Riwayat penyakit masa yang lalu

Klien belum pernah merasakan keluhan seperti yang

dialami sekarang ini dan klien belum pernah operasi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang

sama.

C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

2

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis hubungan keluarga

: Tinggal serumah

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT 1 Pola Nutrisi

a. Makan Frekwensi Jenis Nafsu

makan Pantangan

b. Minum Frekwen

si Jenis Keluhan

3x/hariNasi,sayur dan lauk

1 porsi habisTidak ada

6 – 8 gelas/hariAir putih,susu,teh,kopi

Tidak ada

Klien dipuasakan

2 Pola Eliminasia. BAB

Frekwensi Konsistensi Warna Keluhan

2x/harilembek

Kuning tenggulingTidak ada

1x/hariEncer

Kuning TengguliTidak ada

3 Pola Istirahat dan tidura. siangb. malam Jam 2200 - 0500

Jam 1300 - 1600

Jam 2000 - 0400

4 Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas

2x/hari pakai sabun2x/hari pakai odol

3x/minggu

diseka1x/hari pakai odol

belum pernah

3

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD = 120/90 mmHg S = 36.80C

R = 22 x/mnt N = 78 x/mnt

BB = TB =

2. Sistem Panca Indra

Mata

Bentuk mata simetris kanan kiri, gerakan bola mata normal

konjungtiva an anemis, sklera anikhterik, pupil reflek

terhadap cahaya baik, palpebra tidak ada oedema.

Telinga

Bentuk telinga simetris kanan-kiri, tidak ada serumen, tidak

ada benjolan atau masa, fungsi pendengaran baik dapat

menjawab dan mendengarkan apa yang dikatakan perawat.

Hidung

Bentuk simetris, mukosa lembab, septum di tengah.

Penciuman berfungsi dengna baik dapat membedakan bau

kopi dengan minyak kayu putih dengan menutup mata.

3. Sistem Pernafasan

Bentuk lubang hidung simetris kanan-kiri, mucosa hidung merah

muda, tidak terdapat sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,

tidak ada nyeri pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, fungsi

penciuman baik, trachea posisi ditengah, bunyi nafas tubulec,

dada simetris, tidur pada penggunaan otot tambahan, tidak ada

nyeri tekan pada dada ekspansi paru-paru sama kanan-kiri, dada

bronchis terdengar Brancho Veskuler, Vokul Vemitus sama

kanan-kiri. Perkusi pada resonan Wheezing (-) Ronchi (-).

4. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, mucosa mulut kering dan berwarna merah

muda, tidak ada stomatis, tidak ada caries, warna gigi putih

4

kekuning-kuningan, tidak ada pembesaran tonsil. Pengecapan

baik abdomen datar dan lembut, terdapat nyeri tekan pada

abdomen kanan bawah akibat luka operasi apendiks, bising usus

12x/menit.

5. Sistem Cardiovaskuler

Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak ada peningkatan, tidak

ada masa atau benjolan bunyi jantung murni reguler, respirasi

20x/menit.

6. Sistem Perkemihan dan Genital

Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal atau rehal

kandung kemih teraba kosong, warna urine kuning jernih.

7. Sistem Persarafan

a. Sistem saraf kranial

N.Olfaktorus : Klien dapat membedakan bau-

bauan.

N.Optikus : Klien dapat membaca papan

nama perawat pada jarak +30 cm

dengan benar.

N.Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan

berespon terhadap cahaya.

N.Troklearis : Bola mata dapat mengikuti arah

jari ke kiri dan ke kanan, ke atas

dan ke bawah.

N.Trigemial : Pada saat membuka mulut klien

tidak merasa adanya keluhan..

N.Abdusen : Bola mata dapat mengikulti arah

jari pemeriksa ke samping.

N.Faciallis : Ekspresi wajah klien sesuai

dengan stimulus dan tidak ada

gerakan tambahan dapat

membedakan rasa manis, asin.

5

Dapat menajwab seperti

pertanyaan yang diberikan.

N.Akustikus : Fungsi pendengaran baik, klien

dapat berkomunikasi dengan baik

tes weber dan renin (+) klien

dapat berjalan dengan seimbang.

Pemeriksaan Reflek

Reflek Bisep (+)

Reflek Trisep (+)

Reflek Patella (+)

Reflek Achiles (+)

Reflek Pupil (+)

8. Sistem Endokrin

Tidak terdapat stoma dan pembesaran kelenjar tiroid.

9. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit bagus, tekstur lembut,

tidak ada lesi atau berjalan keadaan rambut bersih warna hitam

dan distribusi merata.

F. DATA SOSIAL

1. Pendidikan

Siswa STM.

2. Hubungan Sosial

Di dalam sekolahnya, kliendapat bersosialisasi dengna teman-

temannya dan dapat berinteraksi di lingkungan rumahnya.

3. Gaya hidup

Kehidupan klien sangat sederhana sekali, klien adalah seorang

siswa yang rajin dan rajin belajar, sehingga perstasi yang dicapai

selalu dengan nilai yang tinggi di belasnya klien selalu ranking 1

dari 30 siswa.

6

4. Pola Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan baik dan mau diajak komunikasi

oleh perawat dengan keluarganya.

G. DATA PSIKOSOSIAL

1. Status Emosi

Emosi klien stabil, cemas saat merasakan sakit, klien sering

mengeluh tentang keaadan penyakitnya, komunikasi lancar dan

mau diajak bicara.

2. Gaya Komunikasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa

daerah ( Sunda) terbuka dan mau menerima saran dari orang

lain.

3. Konsep Diri

a. Body Image atau gambaran diri

Klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas, klien harus

dibantu oleh keluarga atau perawat.

b. Ideal Diri

Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera

pulang.

c. Harga Diri

Klien merasa tidak malas sehubungan dengan kondisi

fisiknya yang giat berhubungan dengan orang lain.

d. Peran

Klien merasa perannya sebagai kepala keluarga terganggu.

Karena klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.

4. Pola Koping

Klien menerima dan menganggap kalau sakitnya sekarang

merupakan ujian dari tuhan, tapi klien tetap berusahah untuk

sembuh dengan mengikuti prosedur tindakan yang dilakukan.

7

H. DATA SPIRITUAL

Klien yakin dan percaya akan agama yang, dianutnya meskipun sakit

klien tetap berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

I. DATA PENUNJANG

NO PEMERIKSAAN HASIL SATUA

N

NILAI NORMAL

1.

2.

3.

4.

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Trombosit

Urine

Warna

13,8

19,1

4,2

262

Kuning Jernih

gr%

rb/mm3

%

rb/mm3

P.12,5 – 18,0

W.12,0 – 16,0

4,0 – 10,0

P.48 – 5

W.38 - 48

150-450

Kuning Jernih

J. THERAPI ATAU PENGOBATAN

- Infus RL

- Ampicillin 14 x 1 g

- Anastesi

8

ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 19 th

No. Reg : 046602 - 0690

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS :

Klien mengeluh nyeri pada daerah lokal operasiDO :Klien tampak kesakitan dan gelisah

Terputusnya jaringan akibat operasi

Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

2 DS:Klien tidak bisa melakukan aktivitasDO :Klien bedrest dan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat

Klien post op

Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Gangguan

3 DS :Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati DO :Kassa belum diganti dan tampak kotor

Balutan belum diganti

Balutan tampak kotor

Terasa gatal dan panas pada daerah operasi

Potensial terjadinya infeksi

Prioritas masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Gangguan aktivitas sehari-hari

3. Potensial terjadinya infeksi

9

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur : 19 th

No. Reg : 046602 - 0609

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

DITEMUKAN

TANGGAL

TERATASI

TTD

PERAWAT

1 Gangguan rasa nyaman

nyeri sehubungan dengan

terputusnya jaringan yang

ditandai dengan klien

tampak kesakitan.

2 Gangguan aktivitas

sampai dengan klien post

op yang ditandai dengan

klien bed rest dan dalam

beraktivitas selalu

dibnatu oleh keluarga

atau perawat

3 Potensial terjadinya

infeksi sampai dengan

luka belum diobati

pembalut diganti

masih basah

10

PROSES KEPERAWATAN

Nama : Sdr. S

Umur : 19 th

No. Reg : 046602 - 0690

NO DIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN TTD

PERAWATTUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI1 Gangguan rasa nyaman nyeri

sehubungan dengan terputusnya jaringan yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah lokal operasi.DO :Klien nampak kesakitan dan klein gelisah

Rasa nyaman nyeri terpenuhi kriteria :Jangka PendekKlien merasa nyaman dan tenangJangka Panjang- Klien tidak tampak kesakitan- Klien tidak gelisah

Atur posisi tidur dan kurangi pergerakan.

Dengan mengatur posisi tidur klien, luka bekas operasi tidak terganggu

2 Gangguan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan post ops yang ditandai dengan :DS :Klien tidak bisa melakukan aktivitasDO :Klien bed rest dalam aktivitas dibantu

Aktivitas sehari-hari terpenuhi dengan kriteria :Jangka PendekKlien dapat melakukan aktivitas Jangka PendekKlien dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain

Bantu klien untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari ( BAB, BAK) dan personal hyigene.

Pasien dapat memenuhi aktivitas sehari-hari

11

3 Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya rasa panas dan gatal daerah luka operasi yang ditandai dengan:DS :Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati

tidak terjadi infeksi dapat dicegah dengan kriteriaJangka PendekLuka bersihJangka PanjangTidak adanya tanda-tanda infeksi

Mengganti balutan

-memperhatikan septic dan antiseptic

-betadine

Denganmembersihkan luka secar rutin, luka cepat kering dan sembuh

12

IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S

Umur : 19 th

No. Reg : 046602 - 0690

NO TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF

1 Menidurkan klien tidak terlentang dan jangan banyak bergerak

Klien tenang dan merasa

nyaman

2 Membantu untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti BAB, BAK dan personal hyigene

Klien dapat melakukan aktivitas

dengan mandiri

3 - Mengganti balutan- Membersihkan luka dengan anti septic

Infeksi tidak terjadi den luka

dapat kering

13