ANTI TROMBUS (anti agregasi, anti platelet)

Adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan pada system arteri. Beberapa obat yang termasuk golongan ini adalah (aspirin, sulpinpirazon, dipiridamol, dekstran, tikoplidinprostasiklin).

SYARAT PEMBERIAN ANTI TROMBUS

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombi). Gumpalan darah dapat terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di pembuluh darah koroner, serebral atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombi koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombi pembuluh darah serebral dapat menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan gagal jantung dan gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis cepat dan menangani gumpalan darah.

Mekanisme ThrombolisisObat trombolitik melarutkan gumpalan darah dengan mengaktifkan plasminogen yang membentuk produk yang disebut plasmin. Plasmin adalah enzim penghancur protein yang dapat memutuskan ikatan antara molekul fibrin, yang menyusun gumpalan darah. Karena mekanisme ini, obat trombolitik disebut juga ‘aktivator plasminogen’ dan ’obat fibrinolitik’.Ada tiga kelas utama obat fibrinolitik, yaitu Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA), Streptokinase (SK), dan Urokinase (UK). Meskipun obat-obat ini dapat melarutkan gumpalan darah namun berbeda dalam mekanismenya.

Plasmin adalah protease yang dapat menghancurkan molekul fibrin, sehingga dapat melarutkan gumpalan. Namun, penting dicatat bahwa plasmin juga menghancurkan protein sistemik lain termasuk fibrinogen. Namun karena spesifitas fibrin yang dihancurkan oleh tPA, pelarutan gumpalan dari fibrinogen sirkulasi lebih sedikit daripada SK dan UK.

Meskipun tPA cenderung selektif untuk plasminogen yang terikat pada fibrin, tPA mengaktifkan plasminogen sirkulasi dengan melepaskan plasmin yang menyebabkan penghancuran fibrinogen sirkulasi dan menimbulkan keadaan fibrinolitik sistemik. Dalam keadaan normal, α2-antiplasmin yang bersirkulasi dalam darah menginaktifkan plasmin tetapi dosis terapetik tPA dan SK menyebabkan pembentukan plasmin berkurang untuk mengatasi konsentrasi α2-antiplasmin yang bersirkulasi. Secara ringkas, meskipun tPA relatif selektif bekerja pada fibrin gumpalan darah, tetapi dapat memicu keadaan lisis sistemik dan perdarahan yang tidak diharapkan.

SK bukan protease dan tidak memiliki aktivitas enzimatik, namun membentuk kompleks dengan plasminogen yang melepaskan plasmin. Berbeda dengan tPA, SK tidak terikat terutama pada fibrin gumpalan darah dan oleh karena itu terikat secara seimbang pada plasminogen yang bersirkulasi maupun yang tidak bersirkulasi. Oleh karena itu, SK memproduksi fibrigenolisis dan fibrinolisis gumpalan signifikan. Karena alasan ini, tPA lebih disukai sebagai agen trombolitik daripada SK, terutama untuk melarutkan gumpalan di koroner dan pembuluh darah serebral. Karena SK dibuat dari streptococci, pasien yang memiliki riwayat infeksi streptococci membutuhkan dosis SK yang lebih tinggi untuk memproduksi trombolisis.

Penting dicatat bahwa efektivitas obat trombolitik bergantung pada umur gumpalan. Gumpalan yang lebih lama memiliki fibrin yang berhubungan silang dan lebih padat. Oleh karena itu, gumpalan lebih sulit dilarutkan. Untuk mengobati infark miokardial akut, obat trombolitik idealnya diberikan dalam 2 jam pertama. Lebih dari itu, efektivitasnya berkurang dan dosis yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai lisis yang diharapkan.

Obat Thrombolitik Spesifik

Aktivator Plasminogen JaringanKelompok obat trombolitik digunakan pada infark miokardial akut, stroke thrombotik serebrovaskular dan embolisme pulmoner. Untuk infark miokardial akut, aktivator plasminogen jaringan secara umum lebih disukai dari streptokinase.

Alteplase (Activase; rtPA) adalah bentuk rekombinan dari tPA manusia. Alteplase memiliki waktu paruh pendek (5 menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravena diikuti dengan infus.

Retaplase (Retavase) dibuat secara genetik, turunan yang lebih kecil dari tPA rekombinan yang telah ditingkatkan potensinya dan bekerja lebih cepat dari rTPA. Retaplase biasanya diberikan sebagai injeksi bolus IV. Retaplase digunakan pada infark miokardial akut dan embolisme paru.

Tenecteplase (TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas ikatan yang lebih besar untuk fibrin daripada rTPA. Karena kwatu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan secara IV bolus. TNK-TPA hanya digunakan pada infark miokardial akut.

StreptokinaseStreptokinase dan anistreplase digunakan pada infark miokardial akut, thrombosis vena dan aterial, dan embolisme paru. Ikatan ini antigenik karena diturunkan dari bakteri streptokokus.

Streptokinase alami (SK) bekerja kurang spesifik sehingga kurang diminati sebagai obat trombolitik daripada tPA karena menyebabkan banyak fibrigenolisis.

Anistreplase (Eminase) adalah kompleks SK dan plasminogen. Anistreplase lebih memiliki spesifitas bekerja pada fibrin dan aktivitas yang lebih lama daripada SK alami. Namun, menyebabkan fibrigenolisis.

UrokinaseUrokinase (Abbokinase ; UK) aktivator plasminogen tipe urine (uPA) karena dibentuk di ginjal dan ditemukan di urine. Urokinase jarang digunakan karena seperti SK, UK menyebabkan fibrigenolisis. Satu kelebihan UK dari SK adalah nonantigenik.

Efek samping dan KontraindikasiEfek samping dari semua obat trombolitik adalah komplikasi perdarahan yang disebabkan fibrigenolisis sistemik dan lisis sumbatan hemostatik normal. Perdarahan sering terjadi pada tempat kateterisasi, meskipun perdarahan gastrointestinal dan otak pun dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien yang pernah mengalami trauma atau yang memiliki riwayat stroke perdarahan serebral biasanya tidak diberi trombolitik. Retrombolisis biasanya terjadi mengikuti trombolisis dan oleh karena itu antikoagulan seperti heparin biasanya diberikan bersamaan dan dilanjutkan setelah trombolitik untuk beberapa waktu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK MELIHAT KELAINAN TROMBUS

Beberapa senyawa biokimiawi di dalam serum darah yang dapat dijadikan dasar diagnosis dan prognosis terjadinya nekrosis otak antara lain.

S100-β

S100-β adalah peptida yang disekresi astrosit pada saat terjadi cedera otak, proses neurodegenerasi dan kelainan psikiatrik. S100-β merupakan senyawa pengikat kalsium, secara in vitro, pada kadar rendah, interaksi dengan sistem kekebalan di otak akan meningkatkan kelangsungan hidup bagi neuron yang sedang berkembang, namun, pada kadar yang lebih tinggi, S100-β akan menstimulasi produksi sitokina pro-peradangan dan apoptosis.

Studi terhadap hewan menunjukkan efek neuroprotektif S100-β dengan teraktivasinya proses selular di neuron yang menahan eksitotoksisitas yang diinduksi NMDA. Peningkatan serum S100-β selalu terjadi pada stroke iskemik, dan terjadi pula pada kondisi yang lain seperti traumatic brain injury (TBI),alzheimer dan schizophrenia.

Saat terjadi stroke iskemik, konsentrasi serum S100-β mencapai titik maksimum pada hari ke-2 hingga 4. Nilai konsentrasi maksimum S100-β berkaitan dengan skala stroke NIH, ukuran dan patofisiologi infark, sehingga semakin tinggi nilai maksimum S100-β, semakin tinggi pula risiko terjadinya transformasi hemorragik. Peningkatan S100-β juga ditemukan dalam stroke hemorragik primer, yang menunjukkan volume hematoma awal.

Peningkatan kadar S100-β tidak harus terjadi dengan cepat, dan masih banyak sel selain astrosit dansel schwan yang menhasilkan S100-β, sehingga penggunaan nilai serum S100-β sebagai salah satu dasar diagnosis stroke masih cukup rentan. Namun beberapa studi telah menunjukkan bahwa serum S100-β lebih terkait dengan kondisi integritas sawar darah otak.

Glial fibrillary-associated protein (GFAP)

GFAP merupakan monomeric intermediate filament protein yang terdapat di astrosit dan sel ependimal otak yang berfungsi sebagai bagian sitoskleton. Kadar serum S100-β dan GFAP akan meningkat tajam pada hari 1-2 sesuai dengan ukuran infark, dan kembali normal sekitar 3 minggu kemudian.

Serum GFAP merupakan indikator yang lebih peka daripada S100-β pada stroke minor maupun guratan kecil, namun waktu tunda peningkatan serum ini membuat aplikasi diagnostiknya menjadi terbatas.

Myelin basic protein (MBP)

MBP adalahprotein hidrofilik penting bagi struktur selubung mielin. Kadar MBP dalam CSF sering digunakan sebagai indikasi aktivitas patogen dalam sklerosis multiple. Stroke juga disertai dengan peningkatan kadar MBP dalam CSF sekitar 1 minggu setelah terjadinya serangan, dan kembali normal setelah minggu ketiga.

Fatty acid-binding proteins (FABPs)

FABP adalah kelompok molekul intraselular yang berperan dalam menyangga dan sebagai transportasi asam lemak berantai panjang, yang akan segera disekresi ke dalam sirkulasi darah sesaat setelah terjadi kerusakan sel. Di tubuh manusia terdapat 9 jenis FABP yang tersebar dalam masing-masing jenis jaringan yang berbeda. Empat jenis FABP terdapat di sistem saraf, dua diantaranya hanya ditemukan di system saraf pusat orang dewasa, yaitu brain-type (B-FABP) di glia dan heart-type (H-FABP) di neuron.

Ditemukannya H-FABP dalam berbagai jenis jaringan merupakan tanda-tanda infak miokardial akut. B-FABP berada dalam jaringan di dalam sistem saraf pusat dan tidak dapat dideteksi dalam serum darah manusia sehat. Serum H-FABP dan B-FABP akan tajam dalam 2-3 jam sejak terjadi serangan stroke. B-FABP merupakan indikasi yang sangat peka terhadap infark lakunar dan infark subkortikal, namun tidak menunjukkan tingkat kerusakan yang terjadi di neuron, dan bukan merupakan indikasi spesifik terjadinya stroke. Sebaliknya peningkatan H-FABP berbanding lurus dengan ukuran infark dan tingkat kerusakan saraf.

Neuron-specific enolase (NSE)

NSE merupakan salah satu dari tiga bentuk enolase, sebuah enzim yang terdapat di lintasan glikosis. Walaupun cukup spesifik di neuron, NSE juga dapat ditemukan di kultur sel neuroendokrin dan bentuk sel kanker terkait. Konsentrasi NSE di dalam CSF akan meningkat seiring terjadinya stroke iskemik dan sejumlah cedera otak lain seperti subarachnoid hemorrhage, ICH, dan lain-lain, hingga mulai dapat dideteksi setelah 4-8 jam setelah terjadinya serangan. Konsentrasi tertinggi setelah terjadi stroke iskemik memiliki korelasi dengan nilai pada skala stroke NIH.

Protein tau (TP)

Otak memiliki 6 isomer TP yang memungkinkan terbentuknya mikrotubula dengan interaksi tubulin. Peningkatan kadar TP terjadi dengan sangat lambat dan hanya 27% total konsentrasi yang mengalami peningkatan di luar batas atas ambang normal dalam waktu 24 jam setelah serangan stroke iskemik, namun nilai konsentrasi ini menunjukkan ukuran infark dan strata serangan stroke. Peningkatan kadar TP dalam CSF pasca stroke juga merupakan indikasi ukuran infark. Akan tetapi stroke tidak mempengaruhi kadar β-amyloid , ApoE dan klusterin dalam CSF.