angiosome concept by clements and attinger

Angiosomes danRawat luka padaKaki Diabetik

Mark W. Clemens, MDa, Christopher E. Attinger, MD

b,*KEYWORDS

Angiosomes Wound care Diabetic foot Vascular anatomy

Kesuksesan penyelamatan bagian tangan dan kaki bergantung pada pengetahuan rinci mengenai anatomi pembuluh darah dari kaki dan pergelangan kaki. Kaki dan pergelangan kaki terdiri dari 6 angiosomes berbeda;blok jaringan tiga dimensi yang diberi makan oleh sumber arteri dengan fungsional vaskular interkoneksi antara otot, fasia dan kutaneus. Karena kaki dan pergelangan kaki adalah organ terakhir, arteri utamanya memiliki banyak koneksi arteri-arteri langsung yang memungkinkan rute alternatif aliran darah untuk mengembang jika rute langsungnya terganggu. Memahami batas-batas angiosome dan koneksi vaskular antara arteri sumber memberikan dasar yang lebih logis dibandingkan empiris sayatan yang di design untuk membuka jaringan atau untuk merencanakan rekonstruksi atau amputasi/pemotongan yang akhirnya mempertahankan aliran darah pada luka bedah untuk sembuh.. Ian Taylor1 pertama kali mendefinisikan prinsip angiosome dengan memperluas karya ahli anatomi2 9 sebelumnya untuk lebih menentukan anatomi� pembuluh darah otot dan kutaneus. Ia mendefinisikan angiosome sebagai unit anatomi tiga dimensi dari jaringan yang dialiri arteri pembentuknya. Taylor dan Minabe10 mendefinisikan setidaknya ada 40 angiosome dalam tubuh yang saling berhubungan dengan diameter (kaliber) yang berkurang, baik karena pembuluh darah yang mencekiknya atau angiosome arterinya berdiameter sama.11,12 anastomosis pembuluh darah tercekik ini dapat menjadi saluran penting yang memungkinkan satu angiosome mengalirkan darah ke angiosome yang berdekatan jika arteri sumber yang terakhir rusak. Jaringan terpadu dapat dibuat sehingga arteri salah satu sumber dapat mengaliri darah ke beberapa angiosomes melampaui batasnya dengan cepat. Penutupan atau gangguan satu sumber arteri secara bedah dapat memanipulasi sistem sehingga darah mengalir melalui pembuluh yang tercekik didekatnya. Ini adalah penjelasan anatomi fenomena penundaan. 13,14 meskipun pembuluh darah tercekik menyuplai koneksi langsung antara angiosomes, terdapat juga koneksi arteri-arteri yang memungkinkan aliran darah untuk melewati hambatan lokal dalam rangkaian pembuluh darah langsung. 6 Angiosomes 6 kaki dan pergelangan kaki berasal dari 3 sumber utama arteri : arteri tibialis posterior memasok medial.

Drs Clemens and Attinger have no financial disclosures.a Department of Plastic Surgery, Georgetown University Medical Center, 3800 Reservoir Road Northwest, Washington, DC 20007, USAb Division of Wound Healing, Department of Plastic Surgery, Georgetown University Medical Center, 1st Floor Bles Building, 3800 Reservoir Road Northwest, Washington, DC 20007, USA * Corresponding author.E-mail address: [email protected]

Foot Ankle Clin N Am 15 (2010) 439464�doi:10.1016/j.fcl.2010.04.003 foot.theclinics.com 1083-7515/10/$ see front matter ª 2010 Elsevier �Inc. All rights reserved.

http://foot.theclinics.com/

mailto:[email protected]

440 Clemens & Attinger

Gambar 1. Arteri tibialis posterior bercabang menjadi perforators yang timbul antara fleksor digitorum longus dan otot soleus. Mereka dibagi menjadi cabang-cabang anterior dan posterior untuk memasok kutaneus atasnya. (Dari Cormack GC, Lamberty BGH. Anatomi arteri lipatan kutaneus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986; dengan izin.)

Angiosomes and Wound Care in the Diabetic Foot 441

pergelangan kaki dan kaki plantar, arteri tibialis anterior melengkapi dorsum kaki, dan arteri peroneal menyuplai anterolateral pergelangan kaki dan kaki bagian belakang sebelah lateral. angiosomes besar pada kaki ini dapat lebih dipecah menjadi angiosomes cabang-cabang utama arteri di atas. 3 cabang utama posterior tibialis arteri masing-masing menyuplai bagian-bagian yang berbeda dari plantar kaki: cabang kalkanealis (tumit), plantar medial arteri (punggung kaki) dan arteri plantar lateral (pertengahan kaki lateral dan kaki depan). 2 cabang dari arteri peroneal memasok bagian anterolateral pergelangan kaki dan belakang kaki, cabang anterior menyempit (lateral anterior atas pergelangan kaki), dan cabang kalkanealis (lateral dan plantar tumit). Arteri tibialis anterior menyuplai pergelangan kaki anterior dan kemudian menjadi dorsalis pedis arteri, yang memasok dorsum kaki. Deskripsi rinci anatomy15 vaskular dan angiosomes kaki bawah, kaki dan pergelangan kaki telah

diilustrasikan di bagian lain.1618�

Gambar 2. Studi injeksi ini menunjukkan angiosome yang dialiri darah oleh tibialis posterior arteri (salmon). Pulau biru muda di atas maleolus medial anterior berasal dari arteri peroneal melalui arteri-arteri koneksi langsung antara arteri tibialis posterior dan arteri peroneal. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)

Clemens & Attinger

3 ANGIOSOMES ARTERI TIBIALIS POSTERIOR DIALIRI DARAH OLEH ARTERI CALCANEUS MEDIALIS, ARTERI PLANTAR MEDIALIS, DAN ARTERI PLANTAR LATERALISarteri di kaki, arteri tibialis posterior menyuplai medial kaki bagian bawah, mulai dari batas medial anterior tibia dan memperluas posterior ke garis tengah betis atas ikatan pusat Achilles tendon (Gambar 1 dan 2). Ada arteri perforator yang lebih kecil sepanjang tibialis posterior arteri yang menembus melalui fleksor digitorum longus dan/atau soleus untuk memasok kutaneus atasnya. Selain itu, ada lebih kecil serial cabang ke otot fleksor mendalam, medial setengah dari otot soleus, dan Achilles

tendon.16,18

Di kaki, arteri ini menyuplai cabang posterior medial malleolar di maleolus medial. Cabang posterior medial malleolar bergabung dengan cabang anterior medial malleolar dari arteri tibialis anterior, yang menimbulkan interkoneksi penting antara arteri tibialis posterior dan arteri tibialis anterior. Ini sistem pasokan daerah medial malleolar. Pada tingkat yang sama, arteri kalkanealis medial cabang dari arteri tibialis posterior inferior dan arborizes ke dalam beberapa cabang yang berjalan ke arah koronal untuk memasok tumit. Angiosome batas medial arteri kalkanealis termasuk tumit medial dan plantar, dengan batas paling distal menjadi persimpangan

kosonglateral posterior dan plantar tumit (Gambar 3 dan 4). 19

Arteri tibialis posterior kemudian memasuki kanal kalkanealis di bawah fleksor rendah dan bifurcates ke dalam arteri plantar medial dan lateral pada tingkat septum melintang, antara abduktor halusis longus dan otot fleksor digitorum brevis . Batas-batas angiosome arteri plantar medial mencakup punggung kaki (Gbr. 5). Batas-batasnya adalah sebagai berikut: posterior, tepi distal medial dari

Gbr. 3. Cabang kalkanealis medial adalah cabang distal utama pertama dari arteri tibialis posterior. Angiosome yang mencakup tumit medial, tumit plantar, dan tumit plantar lateral ke persimpangan kosonglateral. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin)

Gambar 4. Cabang kalkanealis medial adalah cabang distal utama pertama tibialis posterior arteri (di atas). Angiosome yang mencakup tumit medial (sentral), tumit plantar, dan tumit plantar lateral ke persimpangan kosonglateral (di bawah). (Dicetak ulang dari Attinger C. Anatomi pembuluh darah kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.).


Gambar 5. Batas-batas angiosome arteri plantar medial mencakup punggung kaki dan, tergantung pada variabilitas anatominya, dapat menyertakan ibu jari kaki. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)

tumit plantar; lateral, garis tengah bagian tengah kaki plantar; distal, ujung proksimal plantar kaki depan; dan medial, busur, 2 sampai 3 cm di atas persimpangan kosongmedial, dengan titik tertinggi menjadi batas anterior navicular-kuneiform sendi. Arteri plantar medial menyuplai 2 cabang utama: permukaan dan cabang mendalam (gambar 6 dan 7).Cabang permukaan dari arteri plantar medial berjalan secara oblik ke sendi navicular-kuneiform, kemudian sepanjang batas superior cuneiform dan tulang metatarsal pertama sebelum turun ke aspek plantar medial metatarsal distal. Interkoneksi dengan rangkaian tibialis anterior ada, sebagai kutaneus cabang menghubungkan proksimal dengan medial kutaneus cabang dari arteri dorsalis pedis dan distal dengan cabang-cabang dari arteri metatarsal pertama dorsal. Arteri kemudian meluas secara plantar dan lateral, di mana ia bergabung dengan cabang dalam


Gambar 6. Arteri plantar medial mengaliri darah ke 2 cabang utama: permukaan cabang dan cabang mendalam. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin).

arteri plantar medial dan arteri metatarsal plantar pertama (cabang dari arteri plantar lateral). Cabang utama kedua arteri plantar medial, cabang yang dalam, berjalan jauh dan sepanjang septum intramuskular medial antara otot halusis abduktor dan m. fleksor digitorum brevis. Cabang-cabang perforans menyuplai satu-satunya medial kaki. Pada leher metatarsal pertama, itu di bawah tendon fleksor dan anastomoses dengan arteri metatarsal pertama plantar dan/atau arteri plantar lateral distal.


Gambar 7. 2 cabang utama dari arteri plantar medial adalah cabang permukaan (kutaneus cabang medial plantar) dan cabang mendalam (medial plantar). Cabang permukaan berjalan oblik hingga ke arah sendi navicular-kuneiform dan kemudian berjalan sepanjang batas superior tulang metatarsal pertama dan runcing sebelum turun ke aspek plantar medial metatarsal distal. Cabang dalam berjalan sepanjang septum intramuskular medial mendalam dan sepanjang sisi hemimelia otot halusis abduktor. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)

Angiosome dari arteri plantar lateral meliputi Permukaan plantar lateral serta plantar kaki depan (gambar 8). Batasnya adalah sebagai berikut: posterior, tepi lateral distal tumit plantar; medial, tengah simpul bagian tengah kaki plantar; lebih distal, kosongpersimpangan antara plantar medial kaki depan dan medial distal dorsal kaki depan; dan lateral, kosongpersimpangan antara dorsum lateral kaki dan permukaan plantar kaki (Lihat gambar 4, dibawah). Batas distal mencakup seluruh plantar kaki depan. Meskipun ibu jari kaki biasanya merupakan bagian dari lateral plantar angiosome, itu juga dapat menjadi bagian dari angiosome arteri plantar medial (Lihat gambar 5) atau dorsalis pedis angiosome. Plantar lateral arteri memasuki kompartemen yang tengah kaki, yang mana berjalan oblik antara fleksor digitorum brevis otot dan otot plantar Plantae menuju dasar metatarsal kelima. Kemudian berjalan distal ke metatarsal kelima proksimal di bawah fleksor digiti minimi otot, ternyata medial, membentuk lengkungan mendalam plantar, dan melintasi proksimal metatarsal (2, 3, dan 4). Itu akhirnya anastomoses secara langsung dengan arteri dorsalis pedis di interspace pertama proksimal (gambar 9). Ini membantu pembentukan anastomosis langsung antara dorsal dan plantar sirkulasi akan membantu memastikan bahwa jika proksimal dorsalis pedis atau lateral arteri plantar menjadi tersumbat, aliran dipertahankan ke seluruh kaki.

Arteri metatarsal plantar 4 berasal dari lengkungan mendalam plantar untuk memelihara plantar kaki

depan. Mereka bepergian sepanjang setiap batang metatarsal yang mendalam untuk interossei dan adductor

melintang otot, tetapi permukaan untuk ligamentum karpal mendalam melintang. Menurut Murakami, 20 mereka

bifurcate dan bergabung dengan mendalam plantar arteri dan arteri intermetatarsal plantar untuk membentuk

arcade arteri segitiga. Arteri digital umum muncul di apices ini segitiga di ruang jaringan proksimal. Arteri digital

umum bifurcate ke dalam arteri digital 2 untuk setiap kaki dan bergabung oleh distal Perforans cabang yang

berasal dari arteri dorsal metatarsal. Arteri digital plantar yang tepat adalah pasokan darah utama ke jari kaki kecil,

kecuali untuk sisi medial kaki kedua, yang dipasok oleh arteri metatarsal pertama . (lihat gbr 9).20


Gbr 8. Angiosome plantar lateral arteri memasok permukaan plantar lateral serta plantar kaki depan. Batas posterior adalah tepi anterior dari tumit plantar. Batas medial di bagian tengah kaki adalah simpul pusat bagian tengah kaki plantar, dan kaki depan persimpangan yang kosong antara medial dorsum dan plantar kaki depan. Batas lateral adalah persimpangan kosongantara dorsum lateral kaki dan permukaan plantar kaki. Angiosome biasanya menggabungkan ibu jari kaki, meskipun injeksi mayat ini menunjukkan bahwa, kadang-kadang, aliran pembuluh darah utama ibu jari kaki dapat dari sirkulasi dorsal. (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006 117; 261S; dengan izin). ARTERI TIBIALIS ANTERIOR DAN ANGIOSOME DORSALIS PEDISdi kaki, angiosome dari arteri tibialis anterior termasuk daerah atasnya kompartemen anterior, dengan fibula sebagai batas lateral dan tibia anterior sebagai batas medial. Arteri ini berasal dari arteri popliteal dan menembus membran interosseus untuk mengalir dalam kompartemen anterior antara otot tibialis anterior dan ekstensor halusis longus otot. Proksimal, memberikan dari cabang-cabang otot untuk memasok ketiga proksimal peroneus longus dan brevis otot. Itu kemudian pasokan otot kompartemen anterior melalui beberapa kecil pedicles10 14 otot tibialis anterior,� ekstensor halusis longus otot dan ekstensor digitorum longus otot. Di pergelangan kaki, arteri tibialis anterior memberikan dari arteri lateral malleolar pada tingkat maleolus lateral yang bergabung dengan Perforans cabang anterior dari arteri peroneal. Pada tingkat yang sama, itu juga memberikan dari arteri medial malleolar, yang anastomoses dengan posteromedial arteri dari arteri tibialis posterior. Arteri tibialis anterior kemudian muncul di bawah ekstensor rendah pergelangan kaki menjadi arteri dorsalis pedis. Angiosome pedis arteri dorsalis meliputi seluruh dorsum kaki (Gambar 11). Arteri ini memiliki koneksi arteri dari arteri plantar medial permukaan medial, dari cabang kalkanealis peroneal arteri proximolaterally, dan dari arteri plantar lateral


Gbr 9. (Di atas) Dalam spesimen mayat ini, Semua tulang kecuali kalkaneus telah dihapus. Perhatikan hubungan langsung antara arteri dorsalis pedis dan arteri kalkanealis lateral hanya distal ke tempat Lisfranc di sendi. Dua pembuluh darah membuat conduit berbentuk U yang sangat penting untuk memastikan aliran darah yang terus berlanjut ke dorsum dan permukaan plantar harus tibialis posterior arteri atau arteri tibialis anterior menjadi tersumbat. (Di bawah) Kerangka kerangka menunjukkan bahwa dorsalis pedis arteri memasuki ruang intrametatarsal proksimal pertama pada sudut 90 derajat dan kemudian berubah lagi 90 derajat lateral untuk bergabung arteri plantar lateral. (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006 117; 261S; dengan izin.)

dan yang perforators di interspaces metatarsal proksimal. Arteri dorsalis pedis berjalan di bawah ekstensor halusis longus dan kurva antara ekstensor halusis longus dan ekstensor digitorum longus sepanjang dorsum interspace pertama. Seperti Huber21 ditunjukkan, arteri dorsalis pedis tidak ada atau sangat dapat di 12% dari kasus, dan ada banyak variasi anatomi ke jalurnya.


Biasanya, arteri dorsalis pedis memiliki lateral 3 cabang arteri (arteri tarsal proksimal dan distal dan arteri arkuata) dan cabang-cabang medial 2 (arteri tarsal medial). Cabang lateral sering dihubungkan bersama-sama untuk membentuk pola.22 (netlike) retelike interkoneksi arteri tarsal lateral proksimal berasal di leher talar lateral. Berjalan di bawah ekstensor digitorum brevis otot, memberikan dari cabang satu atau lebih untuk otot ini. Lateral, berkomunikasi dengan kalkanealis cabang dari arteri peroneal. Itu mungkin juga menghubungkan secara superior arteri lateral malleolar dan inferior arteri arkuata. Cabang lateral ketiga dorsalis pedis, arteri arkuata, berawal pada tingkat pertama tarsal-metatarsal sendi dan berjalan lateral atas dasar kedua, ketiga, dan keempat metatarsal. Memberikan dari kedua, ketiga, dan keempat dorsal arteri metatarsal sebelum bergabung arteri tarsal lateral. Medial, arteri pedis dorsalis (biasanya) menyuplai 2 arteri tarsal medial. Satu arteri tarsal terletak di tengah-tengah tulang navicular, dan yang lainnya terletak pada sendi cuneonavicular. Biasanya, salah satu dari ini bergabung dengan permukaan cabang dari arteri plantar medial. Setelah memberikan dari arteri arkuata, dorsalis pedis arteri memasuki ke dalam ruang intermetatarsal proksimal pertama dan dalam proses memberi dari arteri metatarsal pertama dorsal, program studi atas otot-otot punggung interossei pertama. Arteri dorsalis pedis memasuki ruang dengan mengubah sudut 90 secara plantar diikuti lain giliran lateral untuk bergabung secara langsung dengan plantar lateral arteri (gambar 9). Di 22% dari kasus23 arteri metatarsal pertama dorsal berasal setelah dorsalis pedis telah membut giliran berubah 900 . Dalam hal ini, ia naik menuju dorsum oleh bepergian melalui otot interosseus pertama sampai itu terletak di atas interosseus otot di atau dekat tingkat metatarsophalangeal. Terlepas dari jalurnya, arteri ini penting karena ini memasok pertama interosseus otot, kutaneus atasnya, dan ruang jaringan pertama. Dalam

Gambar 10. Pola paling umum arteri metatarsal pertama dorsal dan koneksi dengan sirkulasi plantar ditampilkan dalam pemandangan dorsal dan plantar. Catatan sambungan arteri-arteri proksimal dan distal di interspace metatarsal pertama. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)


Selain itu, arteri metatarsal pertama dorsal distal bercabang medial dan lateral cabang yang memasok darah ke ibu jari kaki dan digit kedua (gambar 10). Arteri dorsal metatarsal, yang memasok jari-jari kaki, baik berasal dari dorsal sistem (arteri arkuata) dan menerima suplai darah tambahan dari sistem mendalam plantar (arteri Perforans proksimal) (Lihat gambar 11, kiri). Pada kepala metatarsal, metatarsal arteri dorsal membagi menjadi 2 arteri dorsal digital dan kemudian berjalan ke daerah plantar melalui arteri Perforans distal (juga disebut arteri perforans anterior) . Arteri ini Perforans bergabung arteri metatarsal plantar untuk memasok digit plantar. Dengan cara ini, ruang jaringan dan jari-jari kaki di kedua sisi ruang jaringan menerima suplai darah dorsal dan plantar dari sistem ganda: arteri dorsalis pedis dan arteri plantar lateral..ARTERI PERONEAL DIALIRI DARAH OLEH CABANG CALCANEUS AND CABANG PERFORASI ANTERIOR

arteri peroneal timbul dari tibialis peroneal batang dan Arah sepanjang sisi medial fibula, menyuplai posterolateral bawah kaki, pergelangan kaki, dan heel.24,25 sebelum arteri peroneal muncul pada tingkat maleolus lateral, itu bifurcates (membentuk delta) ke cabang Perforans anterior dan lateral cabang kalkanealis (gambar 12). Angiosome cabang kalkanealis lateral termasuk tumit plantar dan lateral

Gambar 11. Angiosome arteri dorsalis pedis menyuplai seluruh dorsum kaki, walaupun mendapat kontribusi medial dari arteri plantar permukaan medial, anterior dari perforators dari arteri plantar lateral, dan lateral dari kedua kalkanealis dan anterior Perforans cabang-cabang dari arteri peroneal. (Kanan) Dalam pembedahan ini anatomi, arteri arkuata vestigial terbaik dan arteri dorsal metatarsal mendapatkan pasokan darah utama mereka dari arteri plantar lateral melalui perforators proksimal. (Dari Cormack GC, Lamberty BGH. Anatomi arteri lipatan kutaneus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986; dengan izin.)


. Gambar 12. Sebelum arteri peroneal muncul pada tingkat maleolus lateral,bifurcates ke cabang Perforans anterior dan lateral cabang kalkanealis. (Kiri) Pembedahan mayat menunjukkan bifurkasi setelah fibula dihapus. (Kanan) Pandangan angiogram bifurkasi sama. (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006 117; 261S; dengan izin.)(Gambar 13, kiri). Lebih khusus lagi, batas-batas proksimal memperpanjang medial ke persimpangan kosong medial tumit, distal metatarsal kelima proksimal dan Superior untuk maleolus lateral. Arah arteri kalkanealis lateral dimulai pada tingkat maleolus lateral muncul lateral antara Achilles tendon dan tendon peroneal. Kurva dengan peroneal tendon 2 cm distal untuk maleolus lateral dan menimbulkan 4 atau 5 kalkanealis branches kecil.19 arteri kalkanealis lateral berakhir di tingkat tuberositas metatarsal kelima, yang menghubungkan dengan arteri tarsal lateral. Tumit adalah suatu hal yang istimewa karena memiliki 2 tumpang tindih sumber arteri: medial dan lateral kalkanealis arteri (gambar 13, Pusat dan kanan). Fitur ini menjamin pasokan darah duplikat ke suatu daerah secara teratur selama trauma ambulation.26

Anatomi dan Evaluasi klinis dari Hubungan arteri-arteri

arteri-arteri koneksi memungkinkan aliran darah ke seluruh kaki terganggu meskipun terdapat oklusi arteri satu atau lebih. Dengan memahami tempat ini koneksi arteri di kaki dan pergelangan kaki, ahli bedah dapat menentukan adanya aliran dari arteri sumber dan menentukan arteri yang didominasi memasok angiosome diberikan (gambar 14). Penggunaan instrumen Doppler genggam di lokasi anatomi tertentu yang dijelaskan sebelumnya (atau dalam sebarang teks anatomi) memberikan gambaran yang akurat dari flow.17,27 darah yang sudah ada Setelah menemukan arteri dengan Doppler, arah aliran dapat dievaluasi dengan menerapkan selektif oklusi dengan tekanan jari di atas dan di bawah daerah yang sedang dipelajari. Karakter awal sinyal Doppler membantu untuk mengevaluasi kualitas aliran yang ada dalam arteri. Aliran Triphasic menunjukkan aliran arteri normal. Aliran Biphasic menunjukkan aliran agak dikompromikan. Aliran Monophasic menunjukkan arteri kompromi, kecuali pasien menderita simpatik neuropati (umum komplikasi dari


Gambar 13. Kalkanealis cabang dari arteri peroneal menyuplai tumit plantar seluruh serta pergelangan kaki lateral (kiri). Perhatikan bahwa tumit adalah hak istimewa karena telah 2 sumber arteri: medial (salmon) dan lateral arteri kalkanealis (biru). Tumpang tindih terbaik ditunjukkan dalam mayat spesimen ini (Pusat), dimana setiap cabang disuntik dengan warna yang berbeda dan mereka benar-benar tumpang tindih. Kutaneus kemudian dihapus dan perforators berwarna berbeda ditandai dengan pin berwarna yang berbeda, lebih lanjut menekankan tumpang tindih (kanan). (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006; 117; 261S; dengan izin.)

. kencing manis) dan pembuluh distal kehilangan denyut mereka. Tumpul, pendek, monophasic suara menunjukkan oklusi distal lengkap dengan tidak adanya limpasan. Sebagai contoh, itu harus mudah untuk menentukan apakah aliran dorsum kaki berasal dari arteri tibialis anterior, arteri peroneal (melalui Perforans cabang anterior) atau tibialis posterior arteri (melalui arteri plantar lateral) dengan mendengarkan dan selektif occluding daerah. Selain itu, satu harus dapat untuk menentukan apakah aliran darah ke tumit akan datang langsung dari kalkanealis cabang dari arteri tibialis posterior, kalkanealis cabang dari arteri peroneal atau tidak langsung dari arteri tibialis anterior melalui cabang lateral malleolar. Pada pasien dengan diabetes mellitus dan/atau penyakit vaskular perifer yang menyajikan dengan ulkus kaki atau nyeri pd saat istirahat, penilaian klinis ini dapat membantu dalam memilih yang sayatan untuk membuat jika pasien memerlukan debridemen, amputasi atau penutupan. Pada pasien ini sangat penting bahwa aliran darah kritis diarahkan tidak terganggu oleh sayatan bedah yang tidak direncanakan. Selain itu, penilaian ini arah membantu ahli bedah vaskular dalam memastikan bahwa bypass mencapai angiosome yang iskemik. Telah dilaporkan bahwa 15% dari bypass gagal untuk menyembuhkan kaki meskipun sisa paten, karena bypass gagal untuk

merevaskularisasi angiosome yang terkena28

TIBIALIS ANTERIOR DAN HUBUNGAN PERONEAL

arteri peroneal dan tibialis anterior langsung terhubung melalui cabang Perforans anterior dari arteri peroneal dan lateral malleolar cabang dari arteri tibialis anterior; dengan demikian, aliran arteri peroneal bisa mundur dari arteri tibialis anterior melalui lateral malleolar arteri atau antegrade mana itu pasokan arteri tibialis anterior (gambar 15). Demikian juga aliran ke arteri tibialis anterior dan


Gambar 14. Perforans cabang anterior dari arteri peroneal terletak di daerah lembut lateral tepat di atas pergelangan kaki bersama antara tibia dan fibula (kiri). Kemudian, arteri tibialis anterior tersumbat berawal cabang lateral malleolar (kanan). Jika suara Doppler melanjutkan, maka ada antegrade mengalir di sepanjang Perforans cabang anterior dari arteri peroneal. (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006; 117:261S; dengan izin.)

dorsalis pedis dapat antegrade dari arteri tibialis anterior proksimal atau mundur dari Perforans cabang anterior dari arteri peroneal melalui arteri lateral malleolar.

PERONEAL DAN HUBUNGAN POSTERIOR TIBIALIS arteri peroneal distal berkomunikasi dengan arteri tibialis posterior melalui cabang melintang 1 sampai 3 yang terletak di dalam lapisan lemak yang mendalam untuk Achilles tendon (gambar 15). Ini cabang yang terletak 5-7 cm di atas sendi pergelangan kaki, pada sendi pergelangan kaki, dan hanya di atas penyisipan Achilles tendon. Karena hubungan ini, mustahil dengan pencitraan Doppler dapat diketahui apakah aliran sepanjang distal tibialis posterior arteri berasal langsung dari proksimal tibialis posterior arteri atau tidak langsung dari arteri peroneal distal melalui perforators di atas. Demikian juga, orang tidak dapat mengatakan apakah aliran sepanjang arteri peroneal berasal dari arteri peroneal atau dari arteri tibialis posterior melalui perforators.18 yang sama

ANTERIOR TIBIALISDAN HUBUNGAN POSTERIOR TIBIALIS arteri tibialis anterior dan posterior arteri tibialis juga langsung terhubung distal sendi Lisfranc, dimana arteri dorsalis pedis memasuki proksimal pertama


Gambar 15. Arteri peroneal distal berkomunikasi dengan arteri tibialis anterior melalui anterior Perforans cabang dan lateral malleolar arteri (kiri). Itu juga berkomunikasi distal langsung dengan arteri tibialis posterior melalui cabang menghubungkan 1 sampai 3 di bawah Achilles tendon (kanan). (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006 117; 261S; dengan izin.)

interspace untuk bergabung dengan langsung dengan arteri plantar lateral (Lihat Gambar 9). Seperti sebelumnya kita telah menunjukkan, 18 pentingnya mengevaluasi patensi distal hubungan antara arteri tibialis anterior dan posterior tidak dapat ditekankan secukupnya. Jika hubungan itu penting untuk memasok baik permukaan dorsal atau plantar kaki karena ada penyumbatan dari salah satu arteri 2, merusak hubungan itu ketika melakukan operasi atau amputasi dapat mengarah ke gangren pada bagian kaki yang bergantung pada aliran mundur (Gambar 16).

HUBUNGAN ARTERI ARTERI DISEKITAR TUMIT

Tumit unik karena merupakan angiosome yang hanya menerima aliran dari 2 sumber arteri: kalkanealis cabang arteri tibialis posterior dan kalkanealis cabang dari arteri peroneal (Lihat rajah 13, kanan). Tibialis posterior kalkanealis cabang pasokan aspek medial tumit, sedangkan cabang kalkanealis peroneal menyuplai aspek lateral tumit. darah berjalan langsung menuju tumit pad sepanjang pusat tumit medial, sedangkan kurva kedua di sekitar maleolus lateral 2 cm distal untuk malleolar Tips berjalan ke kepala metatarsal kelima proksimal. anatomi arteri-arteri hubungan antara arteri ini ada tidak ada; oleh karena itu, sinyal Doppler diperoleh di lokasi ini mewakili hanya antegrade aliran. Namun, sangat penting untuk menilai aliran dalam cabang kalkanealis arteri tibialis posterior dan arteri peroneal, untuk menentukan apakah satu arteri mendominasi atas yang lain. Ini


Gambar 16. (Di atas) Suplai darah plantar kaki ini datang dari arteri dorsalis pedis melalui aliran mundur. Ketika dilakukan amputasi dan bahwa koneksi dipotong, permukaan plantar distal pergi ke necrose. (Di bawah) Suplai darah dorsal kaki ini datang dari arteri plantar lateral melalui aliran mundur. Ketika dilakukan amputasi dan permukaan dorsal distal bahwa koneksi dipotong, pergi ke necrose. (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)

masalah menjadi relevan ketika salah satu berencana untuk melakukan garis tengah Gaenslen29 sayatan untuk mengekspos plantar kalkaneus.

HUBUNGAN ARTERI-ARTERI dari KAKI PLANTAR ada berbagai tingkat arteri-arteri interkoneksi di plantar kaki. Proksimal dan medial, ada hubungan antara cabang-cabang dari arteri tarsal medial dan arteri plantar permukaan medial, tapi arteri tarsal medial sering terlalu kecil untuk secara akurat memeriksa menggunakan perangkat Doppler. Pada Lisfranc sendi, sirkulasi dorsal dan plantar sirkulasi dihubungkan bersama-sama melalui perforators proksimal. Medial, pedis dorsalis link langsung dengan arteri plantar lateral (Lihat Gbr9).


Lebih lateral, metatarsal arteri dorsal dan plantar yang terhubung mereka berawal oleh cabang-cabang Perforans proksimal. Di ruang jaringan, arteri Perforans distal lagi link metatarsal arteri dorsal dan plantar. Interkoneksi arteri-arteri akhir adalah pleksus arteriolar subdermal halus menghubungkan pedis dorsalis dengan plantar lateral arteri di sampul pola melingkar tentang plantar kaki.

ARTERI DORSALIS PEDIS, ARTERI PLANTAR LATERAL,DAN ANASTOMOSIS KRUSIAT

Pada kaki plantar, prinsip hubungan untuk mengevaluasi adalah antara dorsalis pedis dan lateral arteri plantar. Pertama, gunakan perangkat Doppler untuk memeriksa lateral arteri plantar proksimal ke dasar interspace pertama proksimal. Kemudian, occlude pedis dorsalis pada sendi tarsal-metatarsal. Jika sinyal menghilang, kemudian alur lateral arteri plantar tergantung pada aliran arteri dorsalis pedis. Namun, jika suara tetap, itu berarti bahwa ada aliran antegrade dari arteri posterior tibialis arteri plantar lateral. Sumber kedua arteri-arteri anastomosis terjadi proksimal ke kepala metatarsal pertama di cruciate anastomosis, mana arteri plantar medial permukaan dan mendalam bergabung (Lihat gambar 10). Arteri plantar lateral distal juga bergabung membantu pembentukan anastomosis cruciate, menghubungkan arteri plantar medial dengan arteri plantar lateral. Suplai darah ke kaki pertama tergantung pada arteri yang anastomose dan yang memberikan pasokan darah utama ke cruciate anastomosis: medial plantar arteri, lateral arteri plantar, atau pertama arteri dorsal metatarsal. Interkoneksi arteri-arteri akhir pertama digambarkan oleh Hidalgo dan Shaw,

30 yang menunjukkan pleksus arteriolar subdermal halus menghubungkan pedis dorsalis dengan plantar lateral arteri di sampul pola melingkar tentang plantar kaki. Mereka span batas-batas angiosome arteri dorsalis pedis, arteri plantar medial dan lateral arteri plantar.

HUBUNGAN PADA DORSAL KAKI

. Pada pembahasan sebelumnya, sistem arteri dorsal dan plantar erat di beberapa tingkatan. Paling proksimal terletak di kaki medial, dimana arteri tarsal medial berkomunikasi dengan permukaan (cabang medial) dari arteri plantar medial. Hal ini biasanya terlalu sulit apabila menggunakan pencitraan Doppler pada hubungan kecil seperti ini. Lateral, terdapat jaringan yang menghubungkan arteri tarsal lateral proksimal, distal tarsal dan fasciculus arteri, dan arteri lateral malleolar dan anterior Perforans cabang peroneal Superior. Selain itu, kalkanealis cabang dari arteri peroneal menghubungkan dengan arteri tarsal lateral. Karena ini koneksi jaringan yang kompleks, sangat sulit untuk menentukan sumber aliran mundur ke arteri tarsal utama ketika tersumbat proksimal. Jika ada mundur aliran sepanjang arteri tarsal lateral proksimal, itu menandakan jaringan koneksi yang dapat mencakup cabang anterior yang dibentuk dari arteri plantar lateral arteri lateral malleolar, cabang kalkanealis arteri peroneal, arteri arkuata distal arteri tarsal dan arteri arkuata yang utuh. Koneksi arteri yang dijelaskan secara rinci sebelumnya terjadi hanya distal sendi Lisfranc, dimana arteri dorsalis pedis bergabung plantar lateral arteri di interspace pertama proksimal (Lihat Gambar 9). Di interspaces metatarsal proksimal dan di ruang distal jaringan, proksimal dan distal perforantes arteri, masing-masing, menghubungkan arteri metatarsal dorsal dan plantar yang (Lihat Gambar 11, kiri). Arah aliran di sepanjang metatarsal dorsal dapat ditentukan dengan mudah. Kaitan erat memastikan bahwa aliran agunan mengkompensasi occlusions untuk dorsalis pedis atau tibialis posterior arteri


Penggunaan Prinsip Angiosomes untuk membuat insisi aman pada pasien dengan vaskularisasi normal dan terganggu.

. Kami sebelumnya telah melaporkan secara lebih rinci, 18 tidak merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan dan seimbang ketika memilih bagian mana untuk menempatkan sayatan. Sayatan harus memberikan paparan yang memadai untuk prosedur direncanakan. Selain itu, harus ada pasokan darah yang memadai di kedua sisi sayatan untuk mengoptimalkan penyembuhan. Ketiga, sayatan harus spare saraf sensorik dan motor. Keempat, sayatan rahasia tidak boleh diletakkan tegak lurus ke sendi, karena risiko menyebabkan bekas luka contracture dan resultan imobilitas bersama. Meskipun pemaparan yang memadai, lokasi saraf dan bekas luka contracture faktor penting, kita berfokus terutama pada konsekuensi vaskular dari khas sayatan di kaki dan pergelangan kaki. Kami telah dijelaskan sebelumnya secara rinci pentingnya menilai aliran darah ke angiosome masing-masing. Seperti kami nyatakan, keyang adaan pulsa teraba atau suara triphasic Dopplerdetectable atas arteri sumber ke angiosome diberikan menunjukkan aliran darah yang memadai ke angiosome itu. Jika ada aliran darah yang baik dari arteri sumber makan angiosome masing-masing, sayatan paling aman untuk membuat adalah sepanjang batas antara 2 berdekatan angiosomes, karena setiap sisi sayatan memiliki aliran darah yang maksimal. Oleh karena itu, sayatan sepanjang simpul pusat atas Achilles tendon, sepanjang persimpangan kosongmemisahkan telapak kaki dari dorsum kaki atau sepanjang garis tengah dari telapak kaki yang aman sayatan. Satu tidak bisa mencapai semua area kaki melalui sayatan tersebut, dan aliran darah ke angiosome masing-masing tidak selalu memuaskan; dengan demikian, baik dibahas kompromi perlu dibuat. Ketika sinyal dari arteri sumber ke salah satu angiosomes berdekatan 2 tidak yang ada, angiosome iskemik terkena tergantung pada angiosomes sekitarnya untuk aliran darah melalui pembuluh tersedak. Karena pembuluh tersedak dapat membutuhkan 4 sampai 10 hari untuk menjadi paten setelah angiosome tertentu menjadi iskemik, sayatan ditempatkan terlalu segera setelah oklusi arteri untuk agunan sirkulasi untuk mengembangkan menjalankan risiko miskin penyembuhan, nekrosis atau gangrene.13,14 Namun, pada penderita kronis arteriosklerosis, oklusi secara bertahap dan pembuluh tersedak biasanya paten pada saat pembuluh darah sumber menutup. Dalam aliran vascularly dikompromikan pasien, agunan mungkin tetap angiosome iskemik bervaskularisasi, dan sayatan harus direncanakan sehingga aliran ini agunan tidak terganggu. Dalam kasus iskemik lebih ekstrim, di mana ada pulsa tidak jelas dan suara Doppler monophasic, kemudian revaskularisasi bedah mungkin harus dilakukan sebelum melanjutkan. Ketika salah satu pulsa tidak yang ada, lebih baik untuk menempatkan sayatan dari arteri paten sumber, seperti yang telah kita sebelumnya reported.18 ini adalah lokasi yang paling aman, karena ada risiko minimal merusak paten sumber arteri atau pembuluh penting tersedak. Kita secara singkat membahas sayatan paling sering digunakan dan lihat pembaca artikel oleh Attinger dan colleagues18 untuk diskusi lebih rinci

INSISI PADA TENDO ACHILES

sayatan atas Achilles tendon yang aman jika mereka dibuat sepanjang garis tengah yang membagi peroneal angiosome dari angiosome tibialis posterior. Sayatan di kedua sisi dari Achilles tendon untuk mengekspos distal tibia atau fibula juga Brankas, asalkan arteri tibialis posterior dan arteri peroneal yang paten. Pleksus vaskular interkoneksi yang kaya di sekitar Achilles tendon menjaga kutaneus di atas Achilles tendon layak. Medial ke lateral berbentuk S sayatan meminimalkan cedera saraf sural dan kurang v. safena. Jika sebuah insisi dibuat sepanjang persimpangan kosongtumit posterior, Bagian medial sayatan harus tidak sampai meluas ke


tepi medial tendon Achilles, untuk menghindari kerusakan struktur neurovaskular kalkanealis medial. Hal ini aman untuk membuat sayatan lateral sepanjang persimpangan glabrous, yang mewakili batas distal angiosome cabang arteri tibialis posterior kalkaneal.

INSISI PADA KALKANEUS LATERAL

untuk mengekspos kalkaneus lateral untuk mengobati patah tulang kalkanealis, sayatan berbentuk L harus digunakan, seperti yang dianjurkan oleh Benirschke dan Sangeorzan.31 sayatan paling aman jika bagian bawah sayatan dibuat sepanjang kosongpersimpangan antara tumit plantar dan tumit lateral (Lihat gambar 17, di atas).19 karena lateral tumit kosongpersimpangan adalah batas lateral angiosome diberi makan di bawah oleh cabang kalkanealis posterior tibialis arteri dan di atas oleh kalkanealis cabang dari arteri peroneal, sayatan di atas titik itu kosongdaun jaringan intervensi antara persimpangan kosongdan sayatan dalam bahaya (Lihat rajah 17, dibawah). Dalam pasien trauma biasa dengan fraktur kalkanealis, pembuluh tersedak antara tibialis posteriorl

Gambar 17. Berbentuk L-sayatan, dianjurkan oleh Benirschke dan Sangeorzan, untuk mengekspos kalkaneus lateral di kalkaneus patah tulang harus dirancang dengan bagian bawah sayatan sepanjang kosongpersimpangan antara tumit plantar dan tumit lateral (di atas). Persimpangan kosonglateral tumit adalah batas yang mewakili tingkat lateral angiosome yang diberi makan oleh cabang arteri tibialis posterior kalkanealis. Sayatan di atas persimpangan kosongke tumit lateral tepat meninggalkan jaringan antara persimpangan kosongdan sayatan dalam bahaya, karena yang jaringan terletak di angiosome hanya-dibagi kalkanealis cabang dari arteri peroneal (di bawah). (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006; 117:261S; dengan izin.)


kalkanealis dan peroneal kalkanealis angiosomes tidak punya waktu untuk membuka dan memungkinkan kalkanealis cabang dari arteri tibialis posterior untuk memberi makan jaringan melampaui batas. Seperti kami katakan sebelumnya, biasanya diperlukan 4 sampai 10 hari untuk pembuluh tersedak menjadi paten, dan mungkin diperlukan waktu lebih lama dalam pengaturan atasnya kerusakan jaringan lunak dan inflammation.13

SAYATAN DIATAS TUMIT PLANTAR secara umum, sayatan atas tumit plantar dicadangkan untuk penyelamatan hindfoot dihadapan osteomielitis. Brankas sayatan atas tumit plantar dari perspektif pembuluh darah dapat koronal atau sagital dalam orientasi, jika arteri posterior tibialis dan peroneal paten. Apakah resultan bekas luka diterima adalah lain ? 31 ingat bahwa aliran darah ke tumit terletak terutama di arah koronal dari cabang kalkanealis posterior arteri tibialis (medial) dan arteri peroneal (lateral). Sayatan koronal tidak mengganggu aliran koronal atau saraf sensorik yang berjalan ke arah yang sama. Jika sayatan ke arah sagital, kemudian aliran datang pada masing-masing sayatan dari arteri kalkanealis masing-masing. Namun, saraf sensorik akan rusak, tidak terlalu bermasalah jika pasien neuropatik. Dalam contoh, sayatan Gaenslen29 bawah pad tumit pusat adalah pilihan ideal untuk mengekspos kalkaneus untuk calcanectomy. Merawat untuk secara memadai bila tepi ketika menutup sayatan menghindari terbalik dan kronis kapal bekas luka.

SAYATAN PADA PLANTAR MEDIAL DAERAH PERTENGAHAN KAKI jaringan plantar diberi makan oleh perforators terutama di kedua sisi plantar fasia (gambar 18). Jika membuka arteri kedua plantar, sayatan teraman adalah sepanjang garis tengah plantar yang memisahkan medial plantar angiosome dari angiosome plantar lateral (gambar 19, kiri). Satu juga dapat menggunakan insisi melengkung atau berbentuk Z dengan tungkai atas 2 lebih atau kurang mengikuti batas dari arteri plantar medial (Lihat gambar 19, Pusat). Jika sayatan melengkung dipilih, harus memiliki puncaknya lateral berbasis lebih baik mengikuti batas angiosome antara medial dan lateral arteri plantar (Lihat rajah 19, kanan). Perawatan harus diambil untuk menjaga perforators sepanjang kedua sisi plantar fasia. Sayatan koronal juga sama-sama aman jika perforators proksimal dan distal atau buntalan neurovaskular mendasari tidak rusak.

SAYATAN SEPANJANG MEDIAL DAN LATERAL KAKI untuk pendekatan medial bagian tengah kaki, sayatan dibuat sepanjang batas antara angiosome arteri plantar medial dan dorsalis pedis angiosome (Lihat gambar 5). Dua sampai 3 cm di atas persimpangan kosongmedial aman, asalkan permukaan dan mendalam arteri plantar medial terbuka. Untuk secara akurat memetakan batas, salah satu harus menggunakan perangkat Doppler untuk menentukan jalannya arteri plantar permukaan medial dan desain sayatan dorsal untuk jalurnya. Sisi plantar sayatan kemudian dengan hati-hati diangkat dari dasar tulang, dengan hati-hati yang diambil untuk tidak merusak arteri plantar permukaan medial. Selain itu, sayatan dapat dibuat di persimpangan kosongdi pusat medial plantar angiosome. Karena 2 arteri plantar medial memberikan suplai darah ke medial plantar angiosome, aman untuk membuat sayatan di antara mereka, asalkan mereka keduanya paten. Lateral, sayatan teraman adalah sepanjang persimpangan kosongdi batas antara tisu dorsal dan plantar (Lihat gambar 4, dibawah). Sayatan terletak di batas antara angiosome kaki dorsal (arteri dorsalis pedis) dan angiosome plantar (lateral plantar arteri).


Gambar18. Sebagian besar perforators yang memberi makan plantar bagian tengah kaki muncul sepanjang sisinya plantar fasia dari arteri plantar lateral dan medial dalam arteri plantar yang (kiri). PIN berwarna berbeda menunjukkan lokasi perforators di kedua sisi plantar fasia (kanan). (Dicetak ulang dari Attinger C. pembuluh darah anatomi kaki dan pergelangan kaki. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997; 4:183; dengan izin.)

Gambar 19. (Kiri) Sayatan lurus ke bawah garis tengah dari telapak kaki adalah yang paling aman dari perspektif vaskular. (Pusat) Satu juga dapat menggunakan insisi melengkung atau berbentuk Z dengan tungkai atas 2 lebih atau kurang mengikuti batas medial arteri plantar. (Kanan) Jika sayatan melengkung dipilih, harus memiliki puncaknya lateral berbasis, sehingga lebih baik mengikuti batas angiosome antara medial dan lateral arteri plantar. (Dicetak ulang dari Attinger C. Angiosomes kaki dan pergelangan kaki dan implikasi klinis untuk penyelamatan: rekonstruksi, insisi dan revaskularisasi. Plast Reconstr Surg 2006; 117; 261S; dengan izin.)


SAYATAN PADA DORSUM KAKI

ketika mempertimbangkan sayatan punggung kaki, ingat bahwa sirkulasi dorsal proksimal ke sendi Lisfranc berjalan ke arah koronal, dan distal sendi Lisfranc berjalan ke arah sagital (Lihat rajah 11, kiri). Dorsum proksimal lateral kaki terdiri dari jaringan coronally saling berhubungan arteri lateral malleolar, tarsal (proksimal dan distal), dan fasciculus arteri. Jaringan ini terhubung Superior ke cabang Perforans anterior dan lateral ke kalkanealis cabang dari arteri peroneal. Medial ke dorsalis pedis arteri adalah arteri tarsal medial, yang dapat langsung dihubungkan dengan arteri plantar permukaan medial. Kami menempatkan sayatan paralel ke arah pasokan arteri. Koronal sayatan di kaki dorsal proksimal lateral paralel ke arteri coronally diarahkan (proksimal tarsal, distal tarsal, arkuata arteri dan perforators mereka Selain itu, arteri dorsalis pedis harus diidentifikasi dan diselamatkan, kecuali bila jelas bahwa antegrade dan mundur arus yang kuat. Untuk pendekatan ke kaki dorsal medial proksimal, sayatan teraman adalah sepanjang batas antara angiosome arteri plantar medial dan dorsalis pedis angiosome. Untuk sayatan distal kaki depan, sangat penting untuk tidak menempatkan sayatan melalui arteri metatarsal, kecuali mereka berdua memiliki aliran antegrade (dari arteri arkuata dan perforators proksimal) dan retrograde aliran (dari distal perforators). Ingat bahwa arteri metatarsal timbul dari arteri arkuata, berjalan sepanjang ruang interosseus, dan terhubung ke sirkulasi plantar proksimal dan distal oleh perforators. Jika aliran metatarsal arteri bidirectional, kemudian coronally diarahkan sayatan aman. Namun, jika arus searah, sayatan harus ke arah sagital, atas tulang metatarsal sendiri, agar tidak mengganggu metatarsal arteri dorsal. Beberapa sayatan sagital paralel atas punggung kaki depan distal dapat dilakukan selama metatarsal arteri dorsal diawetkan. Hanya 3 sayatan diperlukan untuk mendapatkan akses ke semua metatarsal, dan sayatan harus pendek, dengan sedikit merusak kutaneus atasnya otot interosseus.

SAYATAN AMPUTASI

secara umum, melakukan amputasi kaki depan dan bagian tengah kaki pada pasien yang utuh beredar bersama aliran darah dorsal dan plantar antegrade memiliki resiko minimal. Semua potongan harus dirancang pada batas-batas angiosome untuk memaksimalkan aliran darah di tepi amputasi. Sayatan medial dan lateral harus di persimpangan kosongantara dorsal dan plantar sirkulasi, sedangkan dorsal dan plantar sayatan harus tulang, tanpa merusak untuk melestarikan arteri metatarsal di tutup. Ketika ada aliran dikompromikan dan kaki depan atau bagian tengah kaki amputasi direncanakan, sangat penting bahwa sisa aliran darah dan arteri-arteri koneksi yang dipetakan sepenuhnya. Jika sirkulasi dorsal tergantung pada plantar sirkulasi atau sebaliknya, maka hubungan antara daerah 2 tidak akan terganggu (Lihat gambar 17. Itu adalah, hubungan antara dorsalis pedis dan lateral arteri plantar interspace pertama proksimal harus dijaga. Untuk melestarikan hubungan itu ketika melakukan pendek transmetatarsal atau Lisfranc amputasi, metatarsal 4 lateral dihapus lateral sedangkan metatarsal pertama dihapus medial.

Penggunaan prinsip angiosom pada perencanaan revaskularisasi optimal

Meskipun saat ini kemajuan revaskularisasi teknik, operasi bypass pembuluh darah yang gagal untuk menyembuhkan sekitar 15% dari iskemik luka ekstremitas lebih rendah dengan paten bypass.2843 Gooden dan colleagues44 menemukan bahwa hingga 25% pasien dengan� ulkus tumit akhirnya menyerah amputasi kaki proksimal meskipun pulsa pedal teraba. Kegagalan mungkin karena sebagian untuk luka pasca bedah yang tidak memadai


perawatan, 45 tetapi sebagian besar masalah disebabkan oleh revaskularisasi tidak memadai iskemik daerah setempat, karena hubungan antara kapal merevaskularisasid dan sumber kapal bergizi daerah iskemik vaskular Absen atau tersumbat. Jadi, sukses revaskularisasi untuk iskemik luka lebih kompleks daripada hanya mengembalikan sirkulasi ke arteri tertentu. Kegagalan penyelamatan dalam persentase bypasses berhasil menunjukkan revaskularisasi lebih efektif yang dapat terjadi jika kapal bypassed langsung feed arteri sumber angiosome yang mengandung ulserasi. Yaitu revaskularisasi dari arteri utama yang memasok langsung angiosome iskemik dan ulserasi harus lebih berhasil daripada revascularizing salah satu arteri utama 2 lain dan berharap bahwa ada koneksi arterialarterial untuk aliran darah mencapai angiosome.46 ulserasi iskemik Kita secara retrospektif meneliti hasil langsung versus langsung berturut-turut revaskularisasi 52 tungkai. Ada tingkat kegagalan 9,1% ketika luka yang langsung merevaskularisasid versus 38. 1% kegagalan rate luka-luka yang tidak langsung dilewati (P 5 kerja.03 mendapat Mereka yang gagal untuk menyembuhkan melanjutkan amputasi kaki besar. Tingkat amputasi, oleh karena itu, dalam kelompok tidak langsung bypassed adalah 4 kali dari kelompok langsung bypassed. Studi ini mendukung saran yang langsung revaskularisasi angiosome terkena mengarah pada ekstremitas penyelamatan tingkat yang lebih tinggi.

Jika ahli bedah vaskuler memiliki lebih dari satu kapal untuk mem-bypass ke, atau memiliki pilihan endovascularly membuka lebih dari satu kapal, mereka harus preferentially membuka kapal yang langsung feed angiosome terkena. Untuk luka tumit, arteri tibialis posterior atau peroneal harus menjadi preferentially merevaskularisasid. Untuk luka plantar kaki, arteri tibialis posterior harus menjadi preferentially merevaskularisasid. Untuk luka pergelangan kaki lateral, arteri peroneal harus menjadi preferentially merevaskularisasid. Untuk luka punggung kaki, arteri tibialis anterior harus menjadi preferentially merevaskularisasid. Jika ahli bedah vaskuler tidak merevaskularisasi arteri sumber ke angiosome terkena, mereka kemudian dapat memprediksi tingkat kegagalan revaskularisasi menjadi 15% atau lebih tinggi kecuali ahli bedah dapat menunjukkan bahwa arteri-arteri hubungan antara arteri ke menjadi merevaskularisasid dan arteri sumber angiosome terkena terbuka

Ringkasan

Tiga arteri utama memasok kaki dan pergelangan kaki dan membuat vaskular redundansi melalui beberapa sambungan arteri-arteri. Perangkat Doppler dapat digunakan untuk memetakan rangkaian pembuluh darah pasien, termasuk arah aliran. Pengetahuan tentang angiosomes 6 kaki dan pergelangan kaki yang dikombinasikan dengan pemeriksaan Doppler yang memadai dapat mengoptimalkan keberhasilan rencana pengobatan atau prosedur. Informasi ini sangat penting untuk penyelamatan sukses dalam pasien diabetes dan pasien dengan penyakit vaskular perifer dan pada akhirnya membantu seorang ahli bedah untuk memutuskan apakah sebuah rekonstruksi muka atau amputasi diindikasikan.

REFERENCES

1. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experi-mental studies and clinical applications. Br J Plast Surg 1990;43:1.

2. Morain WD, Ristic J. Manchot: the cutaneous arteries of the human body. New York: Springer Verlag; 1983.

3. Salmon M. In: Taylor GI, Tempest MN, editors. Arteries of the skin. Edinburgh (UK): Churchill Livingston; 1988.

4. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pola flaps. Br J Plast Surg 1973; 26:202.


5. Daniel RK, Cunningham DM, Taylor GI. The deltopectoral flap: an anatomical and hemodynamic approach. Plast Reconstr Surg 1975;55:275.

6. Mathes SJ, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis (MO): Mosby; 1979.

7. Ger R. Operative treatment of the advanced stasis ulcer using muscle transposi-tion. Am J Surg 1970;120:376.

8. Orticochea M. The musculocutaneous flap method: an immediate and heroic substitute for the method of delay. Br J Plast Surg 1972;25:106.

9. McCraw JB, Dibell DG. Experimental definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr Surg 1977;60:341.

10. Taylor GI, Minabe T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates. Plast Reconstr Surg 1992;89:181.

11. Calligari PR, Taylor GI, Caddy CM, et al. An anatomic review of the delay phenomenon: I. Experimental studies. Plast Reconstr Surg 1992;89:397.

12. Taylor GI, Corlett RJ, Caddy CM, et al. An anatomic review of the delay phenom-enon: II. Clinical applications. Plast Reconstr Surg 1992;89:408.

13. Morris SF, Taylor GI. The time sequence of the delay phenomenon: when is a surgical delay effective? An experimental study. Plast Reconstr Surg 1995;95:526.

14. Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomenon: the story unfolds. Plast Reconstr Surg 1999;104:2079.

15. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott; 1993. pp. 294355.�

16. Taylor GI, Pan WR. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implica-tions. Plast Reconstr Surg 1998;102:599.

17. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, et al. Angiosomes of the foot and ankle clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg 2006;117:261S93S.�

18. Attinger CE, Cooper P, Blume P, et al. The safest surgical incision and amputa-tions applying the angiosomes principle and using the Doppler to assess the arterial-arterial connections of the foot and ankle. Foot Ankle Clin North Am 2001;6:745.

19. Attinger C, Cooper P. Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteo-myelitis. Orthop Clin North Am 2001;32:135.

20. Murakami T. On the position and course of the deep plantar arteries, with special reference to the so called plantar metatarsal arteries. Okajimas Folia Anat Jpn 1971;48:295.

21. Huber JF. The arterial network supplying the dorsum of the foot. Anat Rec 1941; 80:373.

22. Adachi B. Das arteriensystem der Japaner. Kyoto (Japan): Maruzen; 1928. pp. 24648.�

23. May JW, Chait LA, Cohen BE. Free neurovascular flap from the first jaringan of the foot in hand reconstruction. J Hand Surg Am 1977;5:387.

24. Shusterman MA, Reece GP, Milller MJ. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg 1992;90:787.

25. Jones NF, Monstrey MD, Gambier BA. Reliability of the fibular osteocutaneous flap for mandibular reconstruction: anatomical and surgical confirmation. Plast Reconstr Surg 1996;97:707.

26. Masqualet AC, Beveridge J, Romana C. The lateral supramalleolar flap. Plast Re-constr Surg 1988;81:74.

27. Taylor GI, Doyle M, McCarten G. The Doppler probe for planning flaps: anatom-ical study and clinical applications. Br J Plast Surg 1990;43:1.


28. Berceli SA, Chan AK, Pomposelli FB, et al. Efficacy of dorsal pedal artery bypass in limb salvage for ischemic heel ulcers. J Vasc Surg 1999;30:499.

29. Gaenslen FJ. Split heel approach in osteomyelitis of the os calcis. J Bone Joint Surg 1931;13:759.

30. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr Surg 1986;78:267.

31. Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Extensive intra-articular fractures of the foot: surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop 1993;291:128.

32. Jahss MH. Surgical principles and the plantigrade foot. In: Jahss MH, editor. Disorder of the foot and ankle: medical and surgical management. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 1991. p. 23679.�

33. Treiman GS, Oderich GS, Ashrafi A, et al. Management of ischemic heel ulcera-tion and gangrene: an evaluation of factors associated with successful healing. J Vasc Surg 2000;31:1110.

34. Carsten CG III, Taylor SM, Langan EM III, et al. Factors associated with limb loss despite a patent infrainguinal bypass graft. Am Surg 1998;64:33.

35. Edwards JM, Taylor LM, Porter JM. Limb salvage in end-stage renal disease (ESRD), comparison of modern results in patients with and without ESRD. Arch Surg 1998;123:1164.

36. Chang BB, Paty PK, Shah DM, et al. Results of infrainguinal bypass for limb salvage in patients with end-stage renal disease. Surgery 1990;108:742.

37. Andros G, Harris RW, Dulawa LB, et al. The need for arteriography in diabetic patients with gangrene and palpable foot pulses. Arch Surg 1984;119:1260.

38. Johnson BL, Glickman MH, Bandyk DF, et al. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularization. J Vasc Surg 1995;22:280.

39. Elliot BM, Robison JG, Brothers TE, et al. Limitations of peroneal artery bypass grafting for limb salvage. J Vasc Surg 1993;18:881.

40. Bergamini TM, George SM, Massey H, et al. Pedal or peroneal bypass: which is better when both are patent? J Vasc Surg 1994;20:347.

41. Seeger JM, Pretus HA, Carlton L, et al. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting. J Vasc Surg 1999;30:427.

42. Darling RC III, Chang BB, Paty PS, et al. Choice of peroneal or dorsalis pedis artery bypass for limb salvage. Am J Surg 1995;170:109.

43. Abou-Zamzam AM, Moneta GL, Lee R, et al. Peroneal bypass is equivalent to in-framalleolar bypass for ischemic pedal gangrene. Arch Surg 1996;131:894.

44. Gooden MA, Gentile AT, Mills JL, et al. Free tissue transfer to extend the limits of limb salvage for lower extremity tissue loss. Am J Surg 1997;174:644.

45. Attinger CE, Ducic I, Neville RF, et al. The relative roles of aggressive wound care versus revascularization in salvage of the threatened lower extremity in the renal failure diabetic patient. Plast Reconstr Surg 2002;109:1281.

46. Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, et al. Revascularization of a specific angiosome for limb salvage: Does the target artery matter? Ann of Vasc Surg 2009;23(3): 36773.�

angiosome concept by clements and attinger

Documents