anestesi analgesi pada obstetrianesthes.blogspot.com/2012/11/anestesi-analgesi-pada-obstetri.htmlBAB IPEMBAHASANA.Fisiologi Wanita HamilPada dasarnya anestesi untuk obsteri bada dengan anestesi yang laen karena : ibu masuk rumahsakit karena pada saat akan melahirkan perlu diperhatikan kondisi ibu serta bayi yang akan dilahirkan.Terjadi perubahan fisiologi pada tiga bulan terakhir,serta adaya resiko muntah, regurgitasi, danaspirasi. Pemberian obatdapat mempengaruhi bayi karena dapat menembus sawardarah plasenta.Pada pasien section caesarea kita harus memperhatikan perubahan-perubahan fisiologis dananatomi,karena tindakan tersebut dapat mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasen disertai penyakitlain seperti preeklamsi, asma bronchial maka tindakan anestesi akan lebih spesifik lagi. Untuk hal iniperlu pengetahuan lebih mendalam mengenai fisiologi Fetal, fisiologi ibu hamil, uterine blood flowsehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.Pada wanita hamil mulai tiga bulan terakhir terjadi perubahan fisiologi, system respirasi, systemcardiovaskuler, sususnan syaraf pusat, susunan syraf perifer, gastrointestinal, musculoskeletal,dermatologi, jaringan mame dan mata.a.Sistim RespirasiTerjadi perubahan respirasi pada minggu ke 4 kehamilan.fisiologi dan anatomi pada kehamilanmenimbulkan perubahan dalam fungsi paru ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit meningkatpada kehamilan aterm kira-kira 50% berbeda dengan tidak hamil, peningkatan volume semenit disebabkan kaerena peningkatan tidal volum 40% dan peningkTn prekuensi nafas 15%.Pada kehamilan aterm PaCo2 menurun 32-35mmHg. Peningkatan konsentrasi progesteron selamakehamilan,menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata terhadap Co2.b.Sistim CardiovascularCardiac out put meningkat, karena meningkatnya kebutuhan maternal dan fetal. Sewaktupersalinan meningkatnya cardiac output 45% lebih dari yang non pregnen.Setiap kontraksi uterus 300 500 ml autotransfutions ke sirkulasi sehingga dapat meningkatkan preload dan peningkatan 10 15% dari cardiac output. Peningkatan cardiac output yang maksimal terjadi pada saat akan melahirkanmencapai 80% akibat menurunny tekanan yang mendadak pada caval obstruction sehingga terjadipeningkatan dari preload.Perubahan posisi ibu akanmempengaruhi cardiac output. Cardiac output menurun pada pasisi supinedisebabkan karena aorta caval compression, dengan menurunya venous returndan stroke volumeakan mengakibatkan maternal hypotension, perubahan hemodinamik yang disebabkan aorta cavalcompression dikenal sebagai Supine Hypotensive Syndrome.Aortocaval compression diikuti juga dengan menurunnya abdominal, renal dan uteroplasental bloodflow, yang dapat menurunkan fetal perfusion.Regional anestesi dapat menurukan preload denganadanya blokde simpatis dan dengan narcose umum dari peningkatan tekanan intrathoracal dimanaterjaditekanan positif yang akan menurunkan preload.Dengan meningkatnya cardiac output padakehamilan akan mempercepatpengaruh obat anestesi inhalasi dan intravenous ke otak sehinggamempengaruhi cepatnya onset dari obat anestesi dan perubahan dari hemodinamik. UNTUK MENCEGAH HYPOTENSI AKIBAT AORTOCAVAL COMPRESSION DAN REGIONALANESTESI ADALAH DENGAN :1. Rehidrasi untuk pasien dengan persalinanpervaginam 1000cc dari cairan kristaloid. Untuksectio caesaria 1500 2000cc kristaloid. Pasien dengancongenitalatau acquied heart diseasepemberian cairan secara incremental dengan right arterial ataupulmonary arterial pressuremonitoring.2. Dengan LUD( left uterine displacement) akan mengurangi supine hypotension danmeningkatkan cardiac output.3. Hindari regional anestesi pada pasien dengan supine hypotension syndrome dengan tanparespon terhadap left atau right displacement dan volume loading.4. Harus waspada bila terjadi maternal hypotensiondengan sistolik blood pressure. < 100 mmHg.5. Penanganan terhadap maternal hypotension dengan intravenous, efedrine sulfat ( 5-10mg).C.Perubahan VolumeDarah Volume darah ibumeningkat selama kehamilan termasuk peningkatan volume plasma, sel darah merah dan sel darahputih.Hemoglobin konsentrasion menurun maka dapat didiagnosa sebagaiion defesiensi anemia.Walaupun Hb menurun tetapi cardiac output miningkat sehingga oksigen deliveryterpenuhi.Mekanisme yang pasti dari peningkatan volume plasm ini belum diketahui, tetapi karenahormon renin angiotensin aldosteron, natriuretic, progesteron mungkin berperan dalam mekanismetersebut.Selama kehamilan lebih menunjukan keadaan Hypercoagulable.Faktor-faktor pembekuanseperti faktor VII, VIII,IX,X , begitu juga fibrinogen, mengalami peningkatan. Perubahan-perubahan iniuntuk melindungi ibu dari bahaya perdarahan sewaktu persalinan, tetapi dapat merupakan predisposisiterjadinya tromboemboli setelah persalinan.Peningkatan Volume Darah Mempunyai Beberapa Fungsi Penting antara lain:-Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unitfetoplasenta.-Mengisi peningkatan reservoir vena.-Melindungi ibu dari perdarahan pada saat melahirk 8 minggu setelah melahirkan volume darahkembali normal.Jumlah perdarahan normal partus pervaginam kurang lebih 400-600cc dan 1000ccbila dilakukan sectio caesaria, tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan transfusi darah. Pemberian CairanDalam pemberian cairan pada penderita perioperativ, kita harus memperhitungkankebutuhan cairan basal,penyakit-penyakit yang menyertai,medikasi,teknikdan obat anestesi sertakehilangan cairan akibat pembedahan..Pembedahan secara akut mengubah volume dan komposisi ruang-ruang cairan intradanekstra selluler. Pemberian infus kristaloid atau koloid, meskipun terutama ditujukan untukmempertahankan volume intra vaskular, juga akan mempengaruhi ukuran dan komposisikompartement-kompartemen cairan fisiologi.Untuk mengurangi penyulit akibat pemberian cairan yang kurang atau yang berlebihan,diperlukanpengetahuan tentang volume dan komposisi komapartemen cairan, tanda fisis dan laboratoriumkelebihan atau kekurangan cairan, dan pemilihan jenis cairan. Yang paling ditakuti adalah bila sempatmenyebabkan syok hipovolemia.Hypovolemiamerupakanpenyebab terseriing aliran rendah, tetapi paling mudah untuk dikoreksi.Untuk pasien kritis, pasien pasca bedah resiko tinggi, pemmberian cairan secara cepat adalah terapipertama dan yang paling penting diperlukan untuk mencapai tujuan terapii keadaanaliran rendahakut. Strategi dasar dalam terapi teresebut adalah membuat optimal variable-variable hemodinamikdan transport oksigenRumus :DO2 = COXHbXSaO2X1,39X10Tujuannya adalah meminimalkan derajat dan lama hipoksia jaringan.Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai dengan koloid yangmengekspansikan volume plasmatanpa over ekspansi ruang interstitial daripada kristaloid.HES menghasilkan efek volumedarah danhemodinamik yang lebih besar dan lebih lama dari pada albumin, dekstran, atau gelatin.Diketahuioleh penelitian-penelitian dengan membandingkan efek hemodilusi progresif dari HESgelatin dan albuminn, dengan pengaruhterhadap blood coagulation. Didapatkan bahwa HES, gelatindan albumin mengganggu blood coagulation, dimana yang mempunyai efek maksimal adalah HES.Hal ini dikarenakan adanya disfungsi dari platelet dan adanyapenurunnan dari faktor VIII. HES dapatmenyebabkan transformasi cepat fibrinogen menjadi fibrin.Tetapi, pada post operatif dimana ditandai dengan adanya hypercoagulable state, hydroxyethilestarch dapat bermanfaat untuk mengurangi resiko dari trombosis.Salah satu tantangan besar adalahmemperkirakan cukup tidaknya curah jantung. Indeks-indeks yang dapat memberi konfirmasi bahwavolume intravaskuler cukupdapat mencakupjumlah urine yang keluar, mentasi, pengisian kapiler,warna kulit,suhu dan laju nadi. Evaluasi lebih lanjut mungkin mencakup status asam basa, kadarlaktat, pemakaian oksigen dan saturasi oksigen vena campur.Tekanan darah arteri yang cukup kadang-kadang tidak memberi arti bahwa curah jantung cukup, karena nilai yang cukup tersebutmungkin akibat vasokontriksi yang hebat. Maka langkah berikut yang paling baik adalah denganpemantauan hemodinamik sentral. Cara paling sederhanaadalah menggunakan tekanan venasentral. Namun tekaanan vena sentralsering tidak mencerminkan tekanan penggisian pada sisi kirijantung, dalam hal ini, ppengukuran tekanan arteri pulmonalis lebih disukai dari pada tekanan venasentral.Penggunaan optimum cairan pada pasienmemerlukan pertimbangan kondisi pasien sebelum sakit,pengetahuan fisiologi kardiovaskuler yang baikdan pemahaman sifat-sifat caiiran yang terrsedia.Pemberian cairan hendaaknya disesuaikan untuk setiap pasien. Secara khusus suatu proses dinamiikdan respon terhadap terapi harus dinilai secara kontineu. Ini aakan menuntun kita kelangkahberikutnya. Seperti halnya penggantiana cairan yang tidak adekuat dapat mengakibattkan kegagalanorgan dan kemattian,kelebihan cairan dapat mengakibatkan morbiditas yang cukup tinggi.d.Sistim Susunan SarafWanita hamil sensitif terhadap obat-obat anestesi lebih tinggi. Meningginya neuronal sensitiffitisewaktu blokade regional menurunkan kebutuhan obat lokal anestesi pada spinal dan epiduralanestesi.Mekanisme menurunnya kebutuhanobat anestesi selama kehamilan masih belum jelas sebab-sebabnya karena tergantung dari multifaktorial. Ada yang mengatakan dengan adanya meningkatnyaprogesteron, meningkatnya endorfin dan menurunnya serum bikarbonat. Dengan menurunnya serumbikarbonat akan meningkatkan fraksi non ion ligade lokalanestesi dan ada yang mengatakan ssuatumemkanism yang meningkatkan neurnal sensitifiti terhadap lokal anestesi.Mekanisme terjadinya cephalad spreadyang lebih tinggi pada spinal anestesipada parturied dapatkarena akibat pengurangan serebrospinal fluid volume akibat shunting of blood karena akibat obstruksidari vena cava inferior ke ekstradural pleksusvenous dan peningkatan sensitifitas saraf terhadap lokalanestesi, akibat konsentrasi progesteron. Progesteron di sintesa oleh syncytiotrophone blasts dariplasenta, sehingga parturien dengan kehamilan kembar,nerve fibrennya lebih sensitifterhadap lokalanestesi.Walaupun mekanisme pasti dari peningkatansensitifitas SSP dan SS perifer pada anestesi umum dananestesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestesi pada wanita hamil harus dikurangi.Peningkatan sensitiffitas terhadap lokal anestesi untuuk epidural atau spinal anestesi tetap adasampai 36jam postpartume. Perubahan Pada GinjalGFR meningkat selma kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Hal ini akibat pengaruhhormon progesteron. Reabsorbsi natrium pada tubulus meningkat tetapi glukosa dan asam amino tidakdiabsorbsi dengan efisien maka glikosuri dan amino acid uri merupakan hal yang normal pada ibuhamil. Maka bila ada wanita hamil nilainya sama seperti tidak hamil berarti ada kelainan ginjal. Pasienpre eklamsia mungkin ada diambang gagal ginjal, walaupun hasil pemeriksaan laboratorium nmaorl.f. Perubahan Pada GITPerubahan anatomidan hormonal pada wanita hamil merupakan faktor predisposisi terjadinya oesophageal regurgitasi danaspirasi paru. Adanya perubahan posisi gaster, tekanan intra gastrik, tonus darii kardio oesophagealsphincter ,dan perubahan volume dan sekresi asam lambung. Progesterone, plasental hormon danmuscle relaxan akan menurunkan motilitas dari gastrointestinal, menurunnya tonus dari sphinctergastro oesophageal sehingga dapat meninngkatkan refleks dari isi lambung dengan refleks gastrooesophageal.Bahaya dari gastric regurgitasi dan pulmonari aspirasi dapat diturunkann dengan regional anestesi,yang mana pasien dalam keadaan sadar untuk batuk dan refleks lain untuk air way proteksi.Ada beberapa pencegahan terhadap aspirasi : hindari posisi litotomi karena dapat meningkatkan tekanan intragastrik. 40% head up tilt dapat mengurangi silent regurgitasi( dapat dipasang NGT untukmendekompresi gaster dan segera lepaskan bbila akan menginduksi agar kardiooesophgeal sphincter benar-benar tertutup) ..hindari positif pressure ventilation. Hindari akibat succinyl choline induce fasciculation dengan diberi non depolarisasi musclerelaxan dalam dosis kecil. Lakukan selicks manouver sebelum dan sewaktu intubasi. Penggunaan antasid nonkoloidal sebelum operas caesardan regional anestesis. Toxicity Obat Lokal AnestesiaObat anestesi lokal relatiff bebas dari efek samping bila diberikan dalam dosis yang tepat dan lokasianatoomis yang tepat.Reaksi toksis yang cepat umumnya bilaa terjadi suntikan intravaskuler atau dosis besar subarachnoid.Pemberrian dosis yang besar tetapi lokasi anatomis yang tepat dapat membawa ke arah toksisitisistemik setelah absorbsi vaskuler obat-obat anestesi tersebut.Bila diberikanadrenalin1/200.000 sebagai vasokonstriktor untuk mengurangi absorbsi vaskuler maka kejadianintoksikasi akan menurun.Kontraindikasi pemberian adrenalin seperti : takikardi,hipertensi dan arimia.waktu dari penyuntikan sampaitimbulnya gejala intoksikasi bila eccidental intravena 15 - 30 detik,over dosis5 30 menit. Pengaruh toksisiti bergantungdari kadar obat anestessi lokal dalam plasma.Toksisitas sistemik obat anstesi lokal secara primer umumnya mengenai susunan saraf pusat dansistem kardiovaskuler. Pada umumnya SSP lebih dahulu terkena dari pada sistem kardiovaskuler.Diperlukan dosis dan kadar obat anestesi lokal yang lebih kecil untuk menimbulkan SSP toksisiti daripada kardiovaskuler toksisiti. Kardiovaskuler ToksisitiObat anestesi lokal dapat menyebabkan pengaruh yang besar terhadap kardiovaskuler. Pemberiansecara sistemis dapat mempengaruhi otot jantung danotot polos dinding pembuluh darah Pencegahan terjadinya kompliksi adalah dengan mencegah over dosis dengan pemberian obat sesuaidengan pemberian obat dengan dosis yang dianjurkan, hati-hati terjadi penyuntikanintravena dengancara teknik yang benar, sering diaspirasi, kenali geejala awal toksisiti, terus kontak verbal denganpasien, monitor nafas, tekanan darah dan frekuensi nadi.Obat anestesi lokal bisa bersifat inotropik negatif. Makin poten obat anestesi lokal tersebut makamakin kuat mendepresi jantung. Karena itu bupivacain lebihkarditoksi dari pada lidokain.Ventrikular aritmia dan fibrilasi ventrikel yang fatal dapat terjadi setelah dosis besar bupivacainintravena.B.Persiapan AnestesiaTergantung dari jenisteknik anestesi regional yang akan digunakan. Secara umum pasien harus diberipenjelasan bahwa untuk yang bersangkutan yang terbaik adalah anestesi lokal, sedikit diberi tahutentang cara melakukan tindakan anestesi lokal tersebut. Pasientetap dianjurkan puasa untukmencegah muntah bila diperlukan kombinasi dengan anestesi umum. Pada keadaan-keadaan tertentulebih baik tidak dilakukan anestesi lokal, misalnya pasien tidak kooperatif, penyakit saraf, anemiaberat, ataupun infeksi berat. Tindakan regional anestesiyangbiasa dilakukan (spinal dan Epidural anesthesia)Regional anestesi memberi keuntungan dankerugian pada wanita hamil. Regional anestesi dapatmengurangi rasa nyeri pada ibu hamil tanpa mengurangi kesadaran dan depresi janin. Sedangkananalgesi secara parenteral maupuninhalasidapat menghasilkanmaternal dan fetal sentral nervussistem depresion, bahkan dapat menyebabkan severe respiratory depresion pada fetus. Kontraindikasi Absolut dan RelatifABSOLUTSevere coagulopathyInfeksi pada tempat insersi Penolakan pasien RELATIFEvere hypovolumiaActive bleedingSepsisSevere fetal distress bilatidak ada cukup waktu untuk menghasilkan block PERSIAPAN UNTUK EPIDURAL DAN SPINAL ANESTESI Aspiration profilaksis Insersi IV catheter dengan jarum yang besar Infus 1500- 2000 ml dextrose free crystaloid untuk preloading. Oksigenisasi , posisi LUD Ephedrine sudah siap pakai MONITORINGmeliputi: Tekanan darah EKG Pulse oxysimetri Fetal heartr tonespada Hypotensi adalah komplikasi yang sering terjadi pada regional anestesi. Dikatakan hipotensi bilatekanan darah sistolikmenurun 20% atau < 100mmHg. Perubahan hemodinamik yang menghasilkanvasodilatasi dan venous extremitas bawah menyebabkan venous return di jantung kurang, inidisebabkan blokade simpatis dan diperbesaroleh penekanan aorta dan vena cava inferior.Ada beberapa cara untuk mengurangi hipotensi Preinductionhydration Lateral uterine displacement Prophylactic administration vasopressor Continousinfusion of vasopressor Wrapping of the legs pooling Elevation of the legs.Maternal hypotensidapat mengancam kehidupan ibu dan janin bila penurunan tekanan darah dancardiac output tidak dapat dikoreksi. Keadaan hypotensi maternal dapat menyebabkan penurunanAPGAR Score,bila > 2 menit dapat menyebabkan acidosis fetal danprolonged adequate respiration.SHIVERING suatu side effek yang dapattimbul, dapat diperbaiki dengan memberi warmed intravenous fluid, atau memberi Low Dose IV mepheridin setelah tali pusat diklem.Mual Muntahdapatterjadi pada 50 % penderita, hal ini dapat dihindari sampai 15% bilamenghindari maternal hypotension. Pemberian Dropheridole dan metoclopramide dosis kecil dapatmengurangi insidensi ini.POST DURAL HEADACHEdapat dihindari dengan pemberian blood patch atau menggunakanjarum yang kecil ( 27 atau 28 gauge quincke) (25 27 gauge whitacre)TOTAL SPINAL BLOCKkarenapenyuntikan subarachnoidyang tidak disengaja dalam jumlahyang besar merupakan komplikasi yang jarang. Hal ini karena sudah merupakan kebiasaan untukmelakukan aspirasi bila akan memasukan obat pada epidural anestesi.Spinal AnestesiaAda bermacam-macam block yaitu :Low atau Saddle block.Mid spinal blockHigh spinal blockAnestesi untuk obstetri adalah high spinal block, dimana anestesi yang mencapai ke Mid Thoraciclevel, merupakan level yang baik untuk sectio caesaria. Cara ini dapattercapai dengan merubah mejaoperasi 5 10 head down dengan diberi bantalan pada bahu sebelah kiri dan bantalan pada kepala. Kontra Indikasi Spinal AnastesiaSevere untreated hypertensive diseaseHypovolumiaSepsisPenyakit kardiovaskuler yang dimana perubahan vaskuler resistensi yang akut dapat merupakanbencana.Pada penderita yang obese dan spinal defformitas, posisi duduk merupakan posisi yang tepat untukmengidentifikasi anatomi linemark. Block sensoris yang baik adalah sampai T4 ( anestesi yang baikuntuk abdominal surgary,traksi peritonium , dan manipulasi bludder) bila setelah 3 atau 4 menit belumtercapai , lakukan pengangkatan kaki penderitta atau flexing of the legs untuk mengurangi lubarlordosis ataumerubah meja operasi dengan slight trendelenberg position untuk penyebaran cephaladdariobat lokal anestesi.Kontinius spinal anestesi akan memberikan kestabilan hemodinamik yang lebih besar dibandingkandengan single bolus spinal anestesia tetapi kerugiannya adalah resiko neurotoksisiti akan lebih tinggibila memakai dosis lokal anestesi yang lebih tinggi.Dapat ditambahkan ephineprine untuk menambah kualitas dan durasi dari spinal blok pada lidocaindan tetracain, tetapi tidak untuk bupivacaine. Selain itu ada cara alternatiflain yaitu menambahkanopioid yaitu fentanyl 10 20 mikro atau subfentanyl 5-10mikro dimana tidak akan mempengaruhikeadaan fetus. Pemberian ini adalah untuk menambah intraoperatif dan post operatif analgesia. Epidural AnestesiLumbal epidural block merupakan sheet anchor dari obstetri regional anestesia. Dapat digunakansebagai painrealive selama persalinan, pada operasi obstetri dan untuk post operatif pain controle.Catheter dimasukan 2-6cm melalui jarum epidural.Jarak catheter tergantung pada : Pasien size Easeplacement Estimeted time of use.Intravenous test dose dengan 5 ml lidokain 2% IV, test dose bupivacaindihindari karena tidak nyatamenimbulkan gejala-gejala dan dapat meemberikan false negatif test dose.Penambahan sodium bikarbonat (1 mEq/10cc) lidocain,0,1mEq/10cc bupivacain dapatmempercepat onset dan menambah block densiti.Adanya sistemik uptake dari lidokain dari epidural space dan dosis toksis dapat tercapaidengan pemberian secara rutin pada sectio caesaria, maka dari ittu beberapa ahli menambahkanepinephrine (concectratiion 1/200.000 1/400.000 untuk sectio caesaria). Epinephrinre mengurangivasculer absorbsion danmenambahkualiti dan durasi dari block.Epidural opioid dapat ditambahkan untuk intraoperatif dan operatif analgesi, yaitu fentanyl50g - 100g dapat menambah pain realive sampai 2 4 jam dengan minimal side effect. Tetapisudaah jarang diberikan, lebih baik digunakan PCA untuk post operatif pain.C. ANESTHESIA UNTUK PERSALINAN & DELIVERY VAGINALJALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

Rasa sakit tersebut dari tenaga kerja bangun dari singkatan miometrium melawan terhadappembalasan dari tengkuk/leher rahim dan kerampang, dilatasi progresif tengkuk/leher rahim danmenurunkan segmen berkenaan kandungan, seperti juga peregangan dan tekanan yang panggul danperineal struktur-struktur.Penderitaan selama langkah yang pertama dari tenaga kerja adalah nyeri kebanyakan mendalam yangsebagai hasil singkatan-singkatan berkenaan kandungan dan dilatasi cervical (bhb.dg.tengkuk).Biasanya pada awalnya terbatas pada dermatom-dermatom T11-T12 selama tahap yang tersembunyitetapi pada akhirnya melibatkan dermatom-dermatom T10-L1 seperti(ketika tenaga kerja masuk tahapyang aktif. Serabut-serabut aferen yang mendalam bertanggung jawab karena nyeri tenaga kerjabepergian dengan serabut-serabut saraf simpatetik pertama kepada rahim dan pembuluh darahcervical (bhb.dg.tengkuk), lalu melalui pembuluh darah aortic dan hypogastric sebelum memasukijaringan saraf dalam tulang punggung dengan akar saraf T10-L1 (lihat Bab 18). Rasa sakit tersebutadalah terutama di dalam abdomen yang lebih rendah tetapi boleh terus meningkat disebut bidanglumbosacral, gluteal daerah, dan paha-paha ketika tenaga kerja maju. Penderitaan intensitas jugameningkat dengan dilatasi cervical (bhb.dg.tengkuk) yang progresif dan meningkatkan intensitas danfrekuensi dari singkatan-singkatan yang berkenaan kandungan. Nulliparous wanita-wanita dan merekayang mempunyai suatu sejarah dari dismenore muncul untuk mengalami nyeri lebih besar selamalangkah yang pertama dari tenaga kerja. Studi-studi juga menyatakan bahwa wanita-wanita yangmengalami nyeri lebih yang kuat selama tahap yang tersembunyi dari tenaga kerja mempunyai tenagakerja lebih panjang dan lebih mungkin untuk memerlukan bagian cesarean. Serangan dari perineal menyakitkan pada akhir permulaan isyarat-isyarat langkah yang pertamapendaratan hal-hal janin dan yang kedua langkah tenaga kerja. Meregangkan dan tekanan yangpanggul dan perineal struktur-struktur memperhebat rasa sakit tersebut. Inervasi berhubungan denganperasaan kerampang itu disediakan oleh syaraf pudendal (S2-4) maka menyakitkan selama yangkedua langkah tenaga kerja melibatkan dermatom-dermatom T10-S4. Studi-studi menyatakan bahwapendaratan semakin hal-hal janin cepat di wanita-wanita multiparous dihubungkan dengan nyeri lebihyang kuat dibanding pendaratan semakin hal-hal janin berangsur-angsur di pasien-pasiennulliparous.Nyeri selama kala I persalinan berasal dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Selamafase laten nyeri berasal dari dermatom T11-T12 dan berkembang sampai T10-L1 selama faseaktif.Sebagian besar nyeri selama persalinan berkembang karena dilatasi dari serviks dansegmen bawahrahim, tetapi kontraksi dari miometrium terhadap resistensi dari serviks danperineum juga memegangperanan penting. Serabut-serabut visceral afferent bertanggung jawabuntuk nyeri , membawa serabutsimpatis pertama ke uterus dan pleksus servikalis, kemudianmelalui pleksus hipoigastrik dan aortasebelum memasuki medulla spinalis melalui radiks T10L1. Onset nyeri perineum pada akhir kala Iberasal dari awal penurunan fetus dan akibatsekunder dari permulaan kala II. Penarikan danpenekanan pada pelvis dan sruktur perineummeningkatkan intensitas nyeri. Inervasi sensoris dariperineum berasal dari nervus pudendus (S24), karenanya nyeri pada kala II berawal dari dermatomT10-S4.Teknik fisiologi dan nonfarmakologiTeknik-teknik tidak pharmakologis dan psikologis didasarkan pada landasan pemikiran yang nyeri daritenaga kerja dapat ditindas dengan menyusun kembali pemikiran nya. Pendidikan pasien danpengaruh keadaan positif sekitar proses kelahiran itu bersifat pusat kepada teknik-teknik seperti itu.Penderitaan selama tenaga kerja menuju ke untuk ditekankan oleh takut akan tidak dikenal ataupengalaman-pengalaman yang tidak enak sebelumnya. Teknik-teknik termasuk mereka yang Bradley,Dick-Read, Lamaze, Duola, dan LeBoyer. teknik Lamaze, salah satu [dari] paling populer, pelatih?bus-pelatih?bus parturient itu untuk tarik nafas dalam-dalam pada awal masing-masing singkatan yangdiikuti oleh dangkal yang cepat bernafas untuk jangka waktu singkatan. Parturient juga berkonsentrasipada satu obyek di dalam ruang; kamar dan usaha-usaha untuk berfokus pemikiran nya [men]jauh darirasa sakit tersebut. Lebih sedikit teknik-teknik tidak pharmakologis yang umum termasuk hipnose,transcutaneous rangsangan syaraf elektrik, biobalikan, dan akupunktur (lihat Bab 18). Sukses darisemua teknik ini bervariasi dengan sangat dari pasien ke pasien, tetapi kebanyakan pasien-pasienmemerlukan wujud-wujud tambahan dari pemulih sakit.Teknik psikologis dan nonfarmakologis didasarkan pada dasar nyeri selama persalinan dapat ditekanpada pemikiran kembali. Pendidikan pasien dan pengkondisian yang positif mengenai prosespersalinan adalah pusat dari teknik ini. Teknik non farmakologis lain yang jarang dipakai meliputihipnotik, TENS, biofeedback dan akupunktur. Tingkat kesuksesan dari teknik ini sangat bervariasi,tergantung pada pasien, dan kebanyakan pasien meminta bentuk tambahan untuk pemulihan nyeri.Obat ParenteralHampir semua analgetik opioid dapat menembus plasenta dan mempengaruhi janin. Perhatianterhadap depresi janin, membatasi penggunaan terhadap obat-obat golongan ini pada fase awal ataupada keadaan-keadaan dimana teknik regional anestesi tidak tersedia. Depresi system syaraf pusatpada neonatus dapat bermanifestasi pada pemanjangan waktu untuk pernafasan bantuan, asidosisrespiratorik, atau suatu kelainan neurobehavioral. Derajat efek obatobatan ini sangat tergantung padaspesifisitas obat, dosis, waktu pemberian dan maturitas dari janin. Janin premature menunjukkansensitifitas yang lebih besar. Selain juga menyebabkan depresi nafas pada ibu, opioid juga dapatmenyebabkan mual dan muntah pada ibu dan memperlambat pengosongan lambungMeperidine, opioid yang paling banyak digunakan, dapat diberikan dengan dosis 1025mg iv atau 25-50mg im, dan dapat sampai total 100mg. Depresi nafas pada ibu dan janin maksimal dapat terlihatdalam 10-20 menit pada pemberian iv dan 1-3 jam setelah pemberian im. Fentanyl 50-100 ug/jam ivjuga telah digunakan untuk persalinan. Onset fentanyl dalam dosis 25-100 ug tercapai dalam 3-10menit dengan durasi sekitar 60 menit. Dosis rendah fenanyl menunjukkan depresi nafas yang kecilatau bahkan tidak ada pada neonates dan dilaporkan tidak memiliki pengaruh pada Apgar score.Morfin tidak digunakan karena pada dosis equianalgesik menunjukkan depresi nafas yang lebih besardibanding dengan petidin atau fentanil.Promethazine (25-50 mg im) dan hydroxyzine (50-100 mg im) dapat digunakan dalam dosis tunggalatau kombinasi dengan petidine Kedua obat ini mengurangi ansietas, kebutuhan akan opioid dankejadian nausea, tetapi tidak menambah kejadian depresi nafas pada neonatus. Kerugian darihydroxizine adalah nyeri pada tempat suntikan. NSAID seperti ketorolak tidak direkomendasikankarena menyebabkan penekanan pada kontraksi uterus dan mempercepat penutupan duktusateriosus.Benzodiazepin, terutama dengan durasi panjang seperti diazepam tidak digunakan padapersalinankarena bepotensial menyebabkan depresi neonatus yang lama. Kekayaan yang amnestic daribenzodiazepina-benzodiazepina membuat mereka agen-agen yang tidak diinginkan untuk parturientskarena mereka biasanya ingin mengingat pengalaman dari penyerahan.Ketamin dosis rendah adalah analgesik yang kuat. Pada dosis 10-15 mg iv, analgesinya dapat tercapaidalam waktu 2-5 menit tanpa menyebabkan kehilangan kesadaran. Depresi pada neonatus dengannilai apgar yang rendah tampak pada pemberian dosis tinggi (>1mg/kg). Dosis besar ketamin(>1mg/kg) berhubungan dengan kontraksi uterus hipertonik. Ketamin dosis rendah banyak digunakanhanya untuk persalinan atau hanya sebatas tambahan untuk regional anesthesia. Beberapa doktermenghindari penggunaan ketamin karena efek psikomimetiknya yang tidak menyenangkan.Anestesi Inhalasi Ini adalah teknik yang popular, yang telah banyak digantikan dengan regional anestesi,termasukpemberian dosis subanestesik dari volatile (isoflurane, enflurane, metoksifluran atau halotan) ataunitrogen oksida selama fase laten dan kala II persalinan.Gas-gas ini dapat dihisap oleh pasien sendiri (melalui alat yang khusus) tapi lebih aman bila diberikanoleh seorang anesthesiologist yang berpengalaman (melalui sungkup atau mesin anestesi). Analgetikdengan N2O untuk persalinan adalah teknik yang popular digunakan diluar amerika serikat. Idealnya,pasien yang sudah sadar, bebas dari nyeri dan kooperatif, dengan reflek laring yang sudah pulih;Seorang anesthesiologist harus tetap menjaga jalinan komunikasi dengan pasien. Penggunaan dosisyang berlebihan dengan hilangnya reflex protektif pada jalan nafas merupakan penyebab aspirasi.Gelisah, penurunan kesadaran dan mengantuk adalah indikasi terjadinya kelebihan dosis, danmembutuhkan pengurangan konsentrasi. Bila diberikan dosis tunggal dengan oksigen, volatile iniharus dititrasi dengan hati-hati, dengan konsentrasi terbatas pada 50% dengan N2O, 1% untukenflurane dan 0,7% untuk isoflurane. Penambahan dengan blockade nervus pudendal atau infiltrasidengan anestetik local pada perineum sangat bermanfaat.selama kala II. Kontaminasi padalingkungan kamar operasi adalah masalah lain yang sering menyertai.BlokadeSarafPudendalBloked Pudendal syarafsering dikombinasikan dengan penyusupan/perembesan perineal anestetiklokal untuk menyediakan perineal anesthesia selama yang kedua langkah bekerja keras ketika wujud-wujud yang lain dari anesthesia tidak dipekerjakan atau membuktikan (bahwa) untuk bersifat yangtidak cukup. Paracervical pembuluh darah menghalangi sudah tidak lagi digunakan oleh karenaasosiasi mereka dengan suatu secara relatif ketinggian tingkat bradikardia hal-hal janin; dekatnya yangdekat lokasi suntikan (paracervical pembuluh darah atau ganglia Frankenhuser) kepada nadi/jalanutama yang berkenaan kandungan dapat mengakibatkan rahim seperti urat nadi vasokonstriksi,uteroplacental ketidakcukupan, dan tingkat tingginya dari anestetik lokal di dalam darah yang hal-haljanin. Selama suatu blok syaraf pudendal, suatu jarum yang khusus (Koback) atau pemandu (Iowaterompet) digunakan untuk menempatkan jarum transvaginally di bawah tulang belakang ischial dimasing-masing sisi (lihat Bab 18); jarum itu dikedepankan 1-15 cm melalui ikatan sendi sacrospinous,dan 10 mL dari 1% lidocaine atau 2% chloroprocaine disuntik mengikuti cita-cita saksama. Pemandujarum digunakan untuk membatasi kedalaman suntikan dan melindungi janin dan liang peranakan darijarum. Kesulitan-kesulitan potensial lain termasuk suntikan intravaskular, retroperitoneal hematoma,dan retropsoas atau subgluteal bisul.Blokade nervus pudendus sering dikombinasikan dengan infiltrasi lokal anestesi pada perineum untukanestesi pada perineum selama kala II persalinan ketika teknik lain tidak tersedia atau tidak adekuat.Jarum khusus (Koback atau terompet Iowa) sering digunakan untuk penempatan jarum padatransvaginal di bawah spina ischiadica pada setiap sisinya, jarum disuntikkan sekitar 1-1.5cm melaluiligamentum sacrospinosum, kemudian diusntikkan 10ml lidokain 1%. Guiding jarum digunakan untukmembatasi kedalaman insersi jarum dan melindungi janin dan vagina. Komplikasi lain yang potensialuntuk terjadi adalah injeksi lokal anestesi kedalam intravaskuler, hematoma retroperitoneal dan absespada retropsoas atau subgluteal.Tekhnik AnesthesiRegionalRegional anestesi baik epidural maupun blokade intratekal baik tunggal maupunkombinasi adalahteknik yang popular digunakan untuk mengatasi nyeri selama persalinan dan kelahiran. Teknik inidapat menghilangkan nyeri dengan baik dan menjaga ibu tetap sadar dan kooperatif selamapersalinan. Spinal dengan opioid atau lokal anestesi murni dapat menyediakan analgesia yangmemuaskan. Sinergi yang baik anatar dua teknik ini dapat mengurangi dosis dan memeberikananalgesia yang memuaskan dan efek samping yang minimal pada ibu dan sedikit atau bahkan tidakterjadi depresi janin. Spinal opioid tunggalPreservatif bebas opioid dapat diberikan intraspinal sebagai injeksi tunggal atau inremediate nelaluiepidural atau kateter intratekal. Teknik ini sangat bermanfaat untuk pasien yang tidak dapat mentolerirsimpatektomi fungsional akibat spinal atau epidural. Kelompok ini termasuk pasien denganhipovolemia atau penyakit kardiovaskuler seperti stenosis aorta, tetralogy fallot, sindromaEisenmenger atau hipertensi pulmonal. Pengecualian dengan pethidine yang memiliki propertyanestetik lokal, spinal opioid tunggal tidak menyebabkan blockade motorik atau hipotensi pada ibu.Selain itu, teknik ini juga tidak mempengaruhi kemampuan ibu hamil untuk mengejan. Kerugian dariteknik ini adalah kurang lengkapnya analgesia, relaksasi perineum yang kurang baik dan efek sampinglain seperti pruritus, nausea, vomitus, sedasi dan depresi pernafasan. Efek samping ini dapat diatasidengan pemberian nalokson dosis rendah (0.1-0.2 mg perjam intravena).Table 432. Spinal Opioid Dosages for Labor and Delivery.Agent Intrathecal EpiduralMorphine 0.250.5 mg 5 mgMeperidine 1015 mg 50100 mgFentanyl 12.525 g 50150 gSufentanil 310 g 1020 gIntratekal opioidMorpine intratekal dengan dosis 0.5-1 mg dapat menciptakan kepuasan dan analgesia yang panjang(6-8 jam) selama kala I persalinan. Sayangnya onset analgesianya lambat (45-60 menit) dan dosis iniberhubungan dengan insiden efek samping yang relative tinggi. Morpine jarang digunakan dalam dosistunggal. Kombinasi morfin 0.25mg dan fentanyl 25ug (atau sufentanil 5-10ug) dapat menghasilkanonset analgesia yang lebih cepat (5 menit) tetapi dengan durasi yang lebih lambat (4-5 jam) pemberiandosis intermiten 10-20mg petidin, 5-10 ug fentanyl atau 3-10 ug sufentanil melalui kateter intratekaljuga dapat memberikan analgesi untuk persalinan yang memuaskan. Spinal petidin memiliki propertyanestesi lokal yang lemah dan dapat menurunkan tekanan darah. Hipotensi setelah pemberiansufentanil intratekal untuk persalinan berkaitan dengan sifat analgetiknya dan akibat penurunan kadarkatekolamin dalam sirkulasi.Opioid epiduralDosis morfin yang relative tinggi (> 7.5 mg) dibutuhkan untuk menghasilkan analgesi yang memuaskanselama persalinan. Onset analgetiknya dapat dicapai dalam 30-60 menit tetapi dapat bertahan sampai24 jam. Sayangnya dosis tersebut berhubungan dengan tingginya insiden efek samping yang tidakdapat diterima. Epidural petidin 50100 mg, menyediakan secara konsisten analgesia yang baik tetapirelatif ringkas (13 jam). Epidural fentanyl, 50150 ug, atau sufentanil, 1020 ug, dapat menghasilkananalgesia dalam waktu 510 min dengan sedikit efek samping, tetapi mempunyai durasi yangpendek(12 jam). Meski "single shot" epidural opioid tidak menyebabkan depresi neonatal secara bermakna,perhatian penuh harus diberikan dalam pemberian dosis ulangan. Kombinasi dosis yang lebih rendahdari morfin, 25 mg, dengan fentanyl, 2550 ug (atau sufentanil, 7510 ug), dapat mengakibatkan onsetyang lebih cepat dan pemanjangan analgesia ( 45 jam) dengan lebih sedikit efek sampingLokal anestesi tunggal /Anesthesi Lokal-Opioid MixturesEpidural dan spinal (intratekal) anestesi biasanya menggunakan anestetik lokal tunggalatau denganopioid-opioid untuk persalinan. Pemulih sakit selama kala I dari persalinan memerlukan blokade neuraldi tingkatan T10L1 , sedangkan pemulih sakit selama kala II persalinan memerlukan blokade neuralpada T10S4. Kontinyu Epidural lumbal adalah paling serbaguna dan paling umum, karena itu dapatdigunakan untuk pemulih sakit pada kala I persalinan pervaginam atau juga bila diperlukan tindakancesar. Caudal anestesi pada obstetri sebagian besar telah ditinggalkan oleh karena lebih sedikitmanfaatnya (mereka bersifat paling efektif untuk analgesia/anesthesia perineal), membutuhkanvolume dari anestetik lokal yang besar, kelumpuhan dari otot-otot panggul lebih awalyang mungkinmenghalangi perputaran normal kepala janin.Kontraindikasi absolut dari anesthesia regional termasuk infeksi/peradangan pada lokasisuntikan,coagulopathy, thrombocytopenia, hypovolemia, alergi-alergi kepada anestetik lokal, dan penolakanatau ketidak-mampuan pasien itu untuk bekerja sama untuk tindakan anesthesia regional. Kelainanneurologis yang telah ada sebelumnya, kelainan punggung dan beberapa kelainan dari penyakitjantung (lihat Bab 20) bersifat kontrainidkasi relatif. Neuraxial anesthesia dikontraindikasikan di dalampengaturan antikoagulasi (lihat Bab 16). Pemakaian anesthesia regional pada pasien-pasien di"minidose" heparin masih bersifat kontroversi, tetapi tindakan epidural secara umum tidak bolehdilaksanakan dalam 68 jam setelah pemberian subcutaneous minidose heparin unfractionated atau12 24 jam dari heparin low-molecular-weight (LMWH).Pemberian serentak dengan antiplateletmeningkatkan resiko spinal hematoma.. Perhatian bahwa tindakan anestesi dapat menyembunyikannyeri pada keadaan rupture uterus, karena gejala sisa padajaringan parut segmen bawah rahim lebih sering tidak menimbulkan nyeri bahkan tanpa epiduralanesthesia; lebih dari itu, perubahan pada tonus uterus adalah tanda-tanda lebih dapat dipercaya.Sebelum melaksanakan setiap blokade regional, peralatan standar tindakan resusitasi harus tersediadan diperiksa. Persediaan minimum termasuk oksigen, suksion, masker dengan property tekananyang positif untuk ventilasi, laringoskop, ETT (6 atau 6.5mm), oroairway atau nasa , cairan intravena,efedrina, atropin, thiopental (atau propofol), dan succinylcholine. Kemampuan itu memonitor tekanandarah dan laju denyut jantung secara frekuen adalah wajib. Pulse oksimetri dan capnograph perlu jugatersedia.Epidural lumbal Analgesia

Seperti yang dibahas di Bab 42, secara kebiasaan epidural anestesi untuk persalinan diatur hanyaketika persalinan telah siap. Bagaimanapun, studi-studi terbaru menyatakan bahwa campuran-campuran encer dari suatu anestetik lokal dan opioid yang digunakan pada epidural anestesi hanyamempunyai sedikit pengaruh pada kemajuan dari persalinan. Berhubungan dengan tentangmeningkatkan kemungkinan tambahan oksitosin, persiapan persalian per operatif (atau forcep) atauseksio sesarian. keadaan Itu sering menguntungkan untuk pemasangan kateter epidural lebih awal,ketika pasien membuthkan kenyamana dan dapat diposisikan dengan mudah. Lebih dari itu, bilakemungkinan untuk tindakan seksio sesarian, maka tindakan anestesi umum mungkin dapat dihindari.Epidural anestesi secara umum dialakukan ketika parturient menginginkan nya (atas permintaan) dandokter kandungan menyetujuinya. Suatu pendekatan lebih konservatif adalah menunggu sampaipersalinan telah mantap. Meskipun secara eksak kriterianya bervariasi, biasanya kriteria konservatiftermasuk tidak ada fetal distress; his yang reguler setiap 34 menit dan bertahan sekitar 1 menit;dilatasi servik yang adekuat, 34 cm; dan penurunan kepala janin. Meskipun dengan suatu pendekatanyang konservatif, epidural anesthesia sering dikerjakan sebelumnya kepada parturients yang akanbersalin, misalnya, pecahnya selaput ketuban; dan mendapat drip oksitosin.Tekhnik Epidural AnalgesiaTeknik dari epidural analgesia/anesthesia digambarkan di Bab 16. Parturients bisa diposisikan miringatau dalam posisi duduk. Posisi duduk sering lebih bermanfaat karena mengidentifikasi midline padapasien-pasien yang gemuk sekali. Ketika epidural anesthesia dilakukan untuk persalinan pervaginam(kala II), posisi duduk membantu memastikan sebaran tulang sacrum dengan baik.Karena tekanan ruang epidural bisa positif dalam beberapa parturients, identifikasidengan benarruang epidural mungkin sulit, dan tertusuk dural yang tak disengaja dapat terjadi; angka kejadian padapasien-pasien kebidanan adalah 0259%, tergantung pada pengalaman dokter. Beberapa doketrmendukung pendekatan midline, sedangkan yang lain menyukai pendekatan paramedian . Jika udaradigunakan untuk mendeteksi loss of resistance, jumlah yang disuntik harus dibatasi sesedikit mungkin;suntikan udara yang berlebihan (>23 mL) di dalam ruang epidural sering dihubungkan dengan sakitkepaladan unilateral analgesia. Rerata kedalaman ruang epidural pada pasien-pasien hamil dilaporkansekitar 5 cm dari kulit. Penempatan dari pipa kateter epidural di sela L34 atau L45 adalah secaraumum optimal karena dapat mencapai blockade T10S5.Jika kebocoran dural yang tak disengaja terjadi, anesthetist mempunyai dua macam pilihan: menempatkan kateter epidural di dalam ruang subarachnoid untuk anestesi spinalsecarakontinyu atau mencabut jarum dan menempatkan kateter pada level yang lebih tinggi.Blokade Paraservikal dan Nervus SimpatisBeberapa dokter kebidanan sering melakukan blockade pada paraservikal ketika teknikregionalanestesi lain tidak tersedia. Beberapa blockade berhubungan dengan relative tingginya kejadianbradikardi pada janin terutama pada penggunaan lidokain, selain itu, teknik ini hanya mengatasi nyeriselama kala I. blockade ini dengan menyuntikkan lokal anestesi (5ml) submukosa di dalam vaginapada arah jam 3 dan jam 9 pada kedua sisi cervix. Serabut sensoris visceral dari uterus, cervix danvagina bagian atas terblokade pada sisi ini. Kedalaman injeksi juga dibatasi sedalam 3 mm karenamakin dekatnya dengan arteri uterina dapat menyebabkan arterial vasokonstriksi, insufisiensiuteroplasenta dan kadar obat anestesi lokal yang tinggi dalam darah. Aktifitas uterus juga dapatmeningkat setelah blockade paraservikal. Penggunaan kloroprokain lebih sedikit menyebabkan angkakejadian depresi pada janin dibanding penggunaan golongan amida, tetapi menyebabkan analgesiayang lebih ringan. Prilokain dan bupivacaine lebih sedikit menyebabkan bradikardi pada janin.Komplikasi lain adalah hematoma pada ligamentum, blockade pada nervus sciatic dan neuropathy.Serabut sensoris dari uterus bagian bawah dan cervix bergabung dengan rantai simpatis antara L2danL3. Blokade simpatis paravertebral bilateral di bawah prosesus spinosus L2 dapat menyebabkananalgesia yang baik pada kala I persalinan. Tetapi blockade simpatis pada lumbal jarang digunakankarena tekniknya yang sulit tanpa bantuan fluoroskopi. Untuk menghindari paparan radiasi, teknik lossof resistance dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi penetrasi pada fascia otot psoas sebelumlokal anestesi diinjeksikan. Komplikasi tindakan ini adalah hipotensi, injeksi intravascular danhematoma retroperitoneal.Pemilihan kateter EpiduralBanyak dokter yang memilih kateter multi hole dibanding single hole. Penggunaan katetermultihole lebih kecil untuk terjadinya insiden blockade unilateral dan mengurangi insiden untuknegative palsu pada aspirasi saat masuk ke intravaskuler. Pemasangan kateter sedalam 7-8 cm dalamruang epidural tampaknya memberikan level blockade yang optimal. Kateter single hole cukupdimasukkan sedalam 3-5 cm dalam ruang epidural. Pada pemasangan kateter yang lebih dangkal(