PEMBAHASANA. Anestesi UmumAnastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien.1. PremedikasiPremedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk :a. Meredakan kecemasan dan ketakutanb. Memperlancar induksi anestesiac. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkusd. Meminimalkan jumlah obat anestesiae. Mengurangi mual muntah pasca bedahf. Menciptakan amnesiag. Mengurangi cairan lambungh. Mengurangi refleks yang tidak diinginkan3. Obat obat Premedikasia. Petidin Petidin merupakan narkotika sintetik derivat fenilpiperidinan dan terutama berefek terhadap susunan saraf pusat. Mekanisme kerja petidin menghambat kerja asetilkolin (senyawa yang berperan dalam munculnya rasa nyeri) yaitu pada sistem saraf serta dapat mengaktifkan reseptor.Sediaan : dalam ampul 100 mg/2ccDosis : 1-1,5 mg/kgbbPemberian : IM/SCb. SedacumSedacum dalam anestesi digunakan sebagai premedikasi, sedasi sadar, obat induksi dan suplementasi anestesia. Setiap ml sedacum mengandung midazolam HCl 5 mg. Zat ini tergolong benzodiazepine aksi-pendek yang memiliki sifat antiansietas, sedatif, amnesik, antikonvulsan, dan relaksan otot skelet. Sediaan : dalam ampul 15 mg/3ccDosis : 0,5 mg/kgbbPemberian : IV, IMc. Sulfas atropinAtropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme gastrointestinal.Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau intravena dengan dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak.

3. Induksi a. Recofol (Propofol)Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Propofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik.Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah umur 55 tahun.b. TramusTramus berisi atrakurium besilat yang merupakan relaksan otot skelet non depolarisasi. Obat ini berkompetisi untuk reseptor kolinergik pada lempeng akhir motorik. Reaksi samping utama berupa hipotensi, vasodilatasi, hipoventilasi, apnea, bronkospasme, laringospasme, ruam, dan urtikaria.Sediaan : dalam ampul 10 mg/ccDosis : 0,3-0,5 mg/kgbbPemberian : IVc. RanitidinRanitidin merupakan antagonis reseptorH2 histamin yang memblokir sekresi hydrogen yang ditimbulkan histamine-pentagastrin-dan asetilkolin oleh sel parietal. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 68 jam. Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma dicapai 23 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 3 jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.d. KetorolacKetorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat. Ketorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun). Lebih dari 99% Ketorolac terikat pada konsentrasi yang beragam. Farmakokinetik Ketorolac pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang tidak dijumpai perubahan bersihan. Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dan metabolitnya (konjugat dan metabolit para-hidroksi) ditemukan dalam urin (rata-rata 91,4%) dan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. e. OndansetronOndansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang ditemukan secara perifer pada terminal saraf vagal dan secara sentral dalam zona pemicu kemoreseptor. Penggunaan ondansetron yaitu sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca bedah akibat kemoterapi. Obat dapat melintasi plasenta dan dapat diekskresikan dalam ASI. Harus digunakan hati-hati pada pasien yang hamil dan ibu yang menyusui. Penggunaan untuk mencegah mual pasca bedah yaitu 4 mg IV, berikan tanpa diencerkan dalam 1-5 menit. Jika perlu dosis dapat diulangi. Kemasan ampul 2 mg/ml.4. Pemeliharaan a. HalotanHalotan merupakan hidrokarbon halogenisasi dengan bau yang manis, tidak tajam dan mempunyai titik didih 50C. Konsentrasi yang digunakan untuk anestesi bervariasi antara 0,2-3%. Halotan memberikan induksi anestesi yang mulus, tapi mempunyai sifat analgesia yang buruk. Efek utama pada kardiovaskular yaitu depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah. Banyak kerugian yang didapat dari dari penggunaan halotan, namun bisa diatasi bila dikombinasikan dengan analgesia inhalasi seperti nitrogen oksida (50-75%) atau trikloretilen. Dosisnya yaitu titrasi hingga mencapai efek untuk induksi atau pemeliharaan anesthesia. b. Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari pada udara, tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%, 70%:30%, dan 50%:50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%;80%, untuk induksi 80%:20%, dan pemeliharaan 70%:30%.5. IntubasiSetelah dilakukan induksi anestesia yaitu tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intravena, intramuskular, inhalasi dan rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu peralatan dan obat-obatan yang diperlukan.Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain :a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain :a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal.Biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi.c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).d. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.e. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital.f. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher. Dalam melakukan suatu tindakan intubasi.

B. AppendicitisDefinisiAppendicitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10-30 tahun.EtiologiPenyumbatan lumen apendiks disebabkan oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalith, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, cacing usus atau neoplasma. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolityca. Penyebab sumbatan 60% oleh karena hiperplasia kelenjar getah bening, 35% disebabkan karena fekalith, 4% oleh benda asing (termasuk cacing), dan 1% karena striktur lumen yang bisa disebabkan karsinoma.PatofisiologiPada dasarnya appendicitis akut adalah suatu proses penyumbatan yang mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi appendicitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendicitis supuratif akut.Setelah mukosa terkena, lapisan serosa juga kemudian terinvasi sehingga akan merangsang peritoneum dan lebih lanjut akan timbul nyeri somatik yang khas, yang terletak di sisi kanan bawah parietal (titik Mc Burney). Titik Mc Burney terletak pada 1/3 lateral garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus.Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan appendicitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi appendicitis perforasi. Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks sehingga melokalisasi daerah inflamasi yaitu dengan mengelompok dan membentuk suatu infiltrat apendiks yang disebut proses walling off. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.Pada orangtua kemungkinan terjadi perforasi lebih besar karena daya tahan tubuh sudah lemah dan telah ada gangguan pembuluh darah. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Appendisitis akut dalam 48 jam dapat menjadi sembuh, kronik, perforasi, atau infiltrat.

Gambar 1. Patogenesis AppendicitisTanda dan GejalaTanda dan gejala appendicitis akut antara lain:1.Tanda awal- Nyeri dimulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual dan anorexia.- Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5 C. Bila suhu lebih tinggi, kemungkinan sudah terjadi perforasi.2. Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney.- Nyeri tekan- Nyeri lepas- Defans muscular3. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung-Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsings Sign)-Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumbergs Sign) - Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, dan mengedan. Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak biasanya tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering appendicitis diketahui setelah perforasi.Pada bayi, 80-90% appendicitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.Pada beberapa keadaan, appendicitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.Pada kehamilan, keluhan utama appendicitis adalah nyeri perut, mual dan muntah. Yang perlu diperhatikan adalah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Rovsings signPositif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsovas signPasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator signPada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Dunphys signPertambahan nyeri pada testis kanan bawah dengan batuk

Ten Horn signNyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

Kocher (Kosher)s signNyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)s signNyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartomier-Michelsons signNyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Aure-Rozanovas signBertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign)

Blumberg signDisebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Tabel 1. Tanda Appendicitis

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.The Modified Alvarado ScoreSkor

GejalaPerpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah1

Mual-Muntah1

Anoreksia1

TandaNyeri di perut kanan bawah2

Nyeri lepas1

Demam diatas 37,5 C1

Pemeriksaan LabLeukositosis2

Hitung jenis leukosit shift to the left1

Total10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi- Tidak ditemukan gambaran spesifik.- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.- Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler.-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan.2.Palpasi- Nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.- Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.- Pada appendicitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.3.Perkusi- Terdapat nyeri ketuk4. Auskultasi- Sering normal- Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata pada keadaan lanjut-Bising usus tidak ada (karena peritonitis)5. RectalToucher-Nyeri tekan pada daerah jam 9 sampai 12.-Terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).B. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratoriuma. Pemeriksaan darah- Leukositosis pada kebanyakan kasus appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi.- Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkatb. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

2. Radiologisa. Foto polos abdomen Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis). - Skoliosis ke kanan - Psoas shadow tak tampak - Bayangan gas usus kananbawah tak tampak - Garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak - Lima persen dari penderita menunjukkan fecalith radio-opakb. USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. c.Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

d. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.e.LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung.Teknik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks.C. AppendektomiTatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah appendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi. Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.Insisi Grid Iron (McBurney Incision)Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Lanz transverse incisionInsisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline IncisionDilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawahInsisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Tabel 2. Macam-macam insisi untuk apendektomi

Daftar Pustaka1. Mycek, M.J., Harvey, R.A., Champe. P.C., 2001. Farmakologi Ulasan Bergambar, edisi 2, Jakarta : Widya Medika.1. Gunawan, S.G., 2008. Farmakologi dan Terapi, edisi 5. Jakarta: Balai penerbit FKUI.1. Omoigui, S., 2012. Obat-obatan Anestesia, edisi 2. Jakarta: EGC.1. Latief, S.A., Suryadi, K.A., Dachlan, M.R., 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.1. Tjay, H.T., Rahardja, K., 2010. Obat-obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-efek Sampingnya, edisi 6. Jakarta: PT. Gramedia.1. Wrobel, M., Wreth, M., 2012. Pokok-pokok Anestesi : Kompendium untuk Praktik Sehari-hari. Jakarta: EGC. 1. Boulton, T.B., Blogg, C. E., 1994. Anestesiologi, edisi 10. Jakarta: EGC.1. Jong, W. D., 2009. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.1. Tony, H., 1998. Anestesi Umum dalam Farmakologi dan Terapi, edisi IV. Jakarta: Balai penerbit FKUI

1