BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan dan atau tulang rawan

sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial yang umumnya disebabkan

oleh rudapaksa. Fraktur pada umumnya akan disertai dislokasi fragmen tulang sesuai denggan

tonus otot yang berinsersi di tempat tersebut.1,2,3.

Fraktur wajah kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor dan kelainan fisik.

Pada prinsipnya, pengobatan pada fraktur wajah memiliki teknik yang sama, yaitu teknik

kraniofasial yang sudah ada pada akhir decade ini.1,2,3.

Trauma pada wajah sering melibatkan tulang – tulang pembentuk wajah, di antaranya

mandibula. Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera

karena posisinya yang menonjol. Kejadian trauma pada wajah sering terjadi pada pria

dibandingkan dari wanita, dengan usia berkisar 20 – 30 tahun.1,2,3

Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di

daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis.

Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah oleh

adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar gigi taring

yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerahyang tipis.1,2,3,4

Oleh karena mandibular bagian tersering mengalami fraktur pada trauma di bagian wajah,

penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan, serta mewaspadai

komplikasi yang akan terjadi dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan nyang sempurna baik

dari sisi pengunyahan dan estetika wajah.1,2,3,4

Terapi dari fraktur mandibular adalah reduksi dini dan restorasi oklusi gigi normal dan

immobilisasi ketat. Ini dapat ditangani dengan fiksasi intermaksilaris atau reduksi terbuka dan

fiksasi interna yang menggunakan plat dan mur. Antibiotik harus diberikan pada fraktur terbuka.3

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan

oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat terjadi pada

bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus.1,3

ANATOMI

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka. Dibentuk

oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini

terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar

yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus

didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus.

Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada

garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan

tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.1

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang

mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi

yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis

didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari

korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid.

Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah

korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari

dibawah lobulus aurikularis.1

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,

memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus

membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya

lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.1

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang

pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus

alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke

gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis.

Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior

ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri

submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan

cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari

mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan

darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena

facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang

mengalirkan darah ke vena jugularis interna.1

ETIOLOGI

Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara

sepeda motor. Sebab lain yang umum adalah trauma pada muka akibat kekerasan, olahraga.

Berdasarkan penelitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula adalah :

- Kecelakaan berkendara 43%

- Kekerasan 34%

- Kecelakaan kerja 7%

- Jatuh 7%

- Olahraga 4%

- Sebab lain 5%

Fraktur mandibula dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan sistemik yang dapat

menyebabkan terjadinya fraktur patologis seperti pada pasien dengan osteoporosis imperfekta.

- Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula.

Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang

wajah lainnya (Nahum, 1995). Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi

dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya.

- Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau

kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik.

Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi

akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat kecelakaan

kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi.

- Arah serta tipe impak lebih penting dalam mempertimbangkan fraktur mandibula dibandingkan

dengan fraktur di daerah lain pada skeleton fasial, karena faktor ini dipakai untuk menentukan

pola injuri mandibular. Fraktur mandibula adalah akibat dari :

• Kecelakaan langsung (direct violence)

• Kecelakaan tidak langsung (indirect violence)

• Kontraksi otot yang sagat berlebihan

Dilihat dari bentuk mandibula, maka setiap kecelakaan langsung yang mengenai satu tempat,

akan menghasilkan kekuatan dimensi tidak langsung yang mengenai bagian lain dan biasanya

pada bagian yang berlawanan dari tulang. Kecelakaan tidak langsung sudah cukup untuk

menyebabkan terjadinya fraktur yang kedua atau ketiga.1

GEJALA KLINIS

1. Nyeri

Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk

berbicara, mengunyah atau menelan

2. Perdarahan dari rongga mulut

3. Maloklusi

Keadaan dimana rahang tak dapat dikatupkan, mulut seperti keadaan sebelum trauma

4. Trismus

Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal adalah

40 mm

5. PergerakanAbnormal.

a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada prosesus

koronoid dalam arcus zygomatikus.

b Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosesus alveolar,

angulus, ramus dari simfisis.

6. Krepitasitulang

Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur

bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau menelan

7. Mati rasa pada bibir dan pipi. Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibular

8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris.9

DIAGNOSIS

Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian,

pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.7,8

1.Anamnesis

Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya

nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis, pembengkakan,

memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal, trismus, ketidakmampuan

mengunyah. Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas,

kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.

II.Pemeriksaan Klinis

a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum

Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan awal (primary

survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). Pemeriksaan saluran napas merupakan

suatu hal penting karena trauma dapat saja menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan

dapat disebabkan oleh terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran

napas akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing

b.Pemeriksaan local fraktur mandibular

1. Pemeriksaan klinis ekstraoral

Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan.Seringpula

terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang

bertulang. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup

geligi anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga

rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut

pasien.

Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi,

kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus

ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi

tulang. Jika fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati rasa.

2.Pemeriksaan klinis intraoral.

Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa

adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual akibat trauma

rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur mandibula.

Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk

ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada

daerah fraktur.

3. Pemeriksaan Radiologis

Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan data yang lebih

akurat. Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat dilakukan yaitu

a. Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu foto. Pemerikasaan

ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan pada pasien trauma, selain itu kurang

memperlihatkan TMJ, pergeseran kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar.

b. Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA, oblik lateral.

c. CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex.

PenatalaksanaanA. Perawatan Pendahuluan

Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal ini selalu harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan.

Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat dijaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru (B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation) yang memadai.

Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk dengan kepala menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotic dan toksoid tetanus.

B. Perawatan defenitif

Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari perawatan fraktur-fraktur manapun saja di badan. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga terbentuk penyatuan tulang.

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut dengan

prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal.

Metode imobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung :

a). Fikasasi secara langsung pada gigi-gigi

- Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat :

(a) langsung atau

(b) eyelet

- Bar lengkung

- Splint

b). Fiksasi langsung pada tulang

- Pengawatan lintas tulang kemungkinan dapat

(a) pengawatan pada batas atas atau

(b) pengawatan batas bawah

- Pemasangan plat tulang

- Fiksasi pin eksternal

- fiksasi lintas dengan kawat Kirschner

Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula :

a). Kawat dengan berbagai ukuran

b). Kawat kirschner

Ukuran (gauge) Diameter (inch) Diameter (mm)22 0,28 0,7023 0,24 0,6024 0,22 0,5525 0,20 0,5026 0,018 0,4527 0,016 0,4028 0,014 0,35

KESIMPULAN

Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis wajah

dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang wajah yang

paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun

proses patologik.

Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus, gangguan

oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan pipi. Diagnosis

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan perawatan

defenitif. Hal yang diperhatikan pada perawatan pendahuluan, adalah primary survey, yaitu

airway, breathing, circulation, sedangkan perawatan defenitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau

reduksi tertutup,imobilisasi,danfiksasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://dentislove.blogspot.com/2011/05/fraktur-mandibula.html 2. Syamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Kepala dan Leher. Edisi 2. Jakarta :

EGC, 2003. Hal (337-340)3. Schwartz SI, dkk. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principle of Surgery). Bedah

Plastik dan Rekonstruktif. Edisi 6. Jakarta : EGC, 1995. Hal (685-690)4. King M. Primary Surgery. Maxilofacial Injuries. Volume 2. New York : Oxford Medical

Publications, 1993. Hal (110-124)5. http://www.scribd.com/mobile/doc/33453545 6. http://www.emedicine.com/plastic/topic227.htm 7. http://www.emedicine.com/radio/topic423.htm 8. http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-961127.pps 9. http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-0006/htm