ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

PERTUMBUHAN DAN PPERKEMBANGAN PADA ANAK

I. IDENTITAS

Nama anak :

Umur :

No RM :

Tgl masuk RS :

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama :

B. RPS :

C. Data Khusus :

1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal :

- Anak ke :

- Usia ibu saat hamil :

- ANC :

- Imunisasi TT :

- Obat-obatan :

- Lain-lain :

2. Riwayat persalinan/natal :

- Proses Kelahiran : Spontan Tidak

spontan..................

- Penolong persalinan : dokter Bidan dukun

- Kondisi bayi : langsung menangis tidak

langsung

- BB Lahir : ......... gram PB : .......... cm LK : ........cm

LD : ...... cm

- IMD : Ya Tidak

3. Riwayat pasca persalinan/ post natal :

- Kelainan : Ada, (.................................)

Tidak

D. RPD :

Riwayat Infeksi :

Riwayat Trauma :

Riwayat penyakit lain :

E. Riwayat Kebutuhan Dasar

- ASUH :

- ASIH :

- ASAH :

- Stimulasi :

F. Riwayat Imunisasi :

Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar

BCG

DPT

Hepatitis B

1 kali

3 kali

1 kali

0 bulan

1,2,3 bulan

0 bulan

Dilakukan di

Lengkap Tidak

Lengkap Tidak

Polio

Campak

Imunisasi ulangan

4 kali

1 kali

-

1,2,3,4 bulan

9 bulan

-

Lengkap Tidak

Lengkap Tidak

Lengkap Tidak

Dilakukan Tidak

.....................................

Kesan :

G. Riwayat makan dan minum :

Umur Jenis Makanan dan

Minuman

Jumlah

(berapa CC/ sendok)

Frekuensi

(berapa kali

sehari)

Kesan :

H. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak :

Umur Perkembangan

0-3 bulan Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

3-6 bulan Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

6-9 bulan Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

9-12 bulan Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

12 bulan - sekarang Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

Kesan

Pertumbuhan : UMUR BB TB/PB1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan5 bulan6 bulan1 tahun2 tahun..........Kesan

I. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Antropometri :

BB : gram LK : cmPB/TB : cm LILA : cm

Pemeriksaan Fisik Umum :

- KU :- Kepala :- Wajah :- Mulut :- Mata :- Telinga :- Thorax :- Abdomen :- Neurologis :

IV. INTERPRETASI HASIL DENVER, KPSP, TTD, TDL, KMME, CHAT, dan GPPH

V. KESIMPULAN-