Identifikasi Meliputi pertanyaan tentang identitas dan orientasi. Bermanfaat untuk administrasi dan agar tidak salah mengenali pasien. Selain itu, komponen-komponen ini ada kaitannya dengan penyakit tertentu. Misalnya schizophrenia serangan pertamanya biasanya pada usia kurang dari 45 tahun, depresi lebih banyak terjadi pada wanita. Daerah Blitar secara epidemiologis banyak penduduknya yang terkena schizophrenia. Identifikasi pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku bangsa/latar belakang, kebudayaan, status sipil, pendidikan, dan pekerjaannya. Orientasi dinilai dengan menanyakan posisi pasien sekarang dalam ruang dan waktu. Jika diragukan, gunakan alloanamnesa, tp harus perhatikan bhwa siapa org itu, sudah berapa lama dgn pasien,hubungan.

2.1.2. Keluhan utama Sebab utama yang menyebabkan seseorang secara aktif/pasif datang/dibawa berobat (tidak harus ke dokter) menurut pasien dan/atau keluarganya. Misalnya, tertawa sendiri tanpa sebab, nangis tanpa sebab, gaduh gelisah, bingung, kemudian dikaitkan dengan fungsi mental yang mana. Lakukan autoanamnesa terlebih dahulu dengan menanyakan alasan pasien datang/berobat, berapa lama ia mengalami gangguan tersebut, apakah ada pencetus yang berhubungan dengan awal keluhannya, dan bagaimana pasien memahami gangguannya. Heteroanamnesa yang ditanyakan meliputi sejak kapan tampak perilaku tidak yang wajar tersebut, perkiraan mengapa hal tersebut terjadi, dan berapakali kambuhnya.

Gejala Fisik : sakit kepala, nyeri perut, muntah-muntah Gejala Prodormal (Perubahan Tingkah Laku) :  ia sekarang banyak melamun,

mengurung diri, ia sangat ketakutan karena merasa dikejar-kejar orang lain, sulit makan, sulit tidur, ia sekarang sering curiga kepada orang-orang disekitarnya.

Upaya Pengobatan Yang Telah Dilakukan.

Riwayat Perjalanan Penyakit dalam riwayat perjalanan penyakit ,harus digali juga onset penyakitnya , apakah

termasuk akut ( - 1bulan ) , subakut ( antara 1-6 bulan ) , atau kronis ( lebih

dari 6 bulan ) 

2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang Bertitik tolak dari keluhan utama yaitu permulaan gangguan (gejala/tanda pertama) hingga keadaan sekarang. Susun secara sistematis dan kronologis. Didapatkan dari anamnesa baik secara heteroanamnesa atas ijin penderita (bila diindikasikan agar secara cepat tahu gambaran gejala) maupun autoanamnesa (dahulukan) dengan prinsip 5W+How. Tanyakan fungsi jiwa secermat mungkin antara lain:

Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab

Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang dibicarakan nilailah bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa dinilai karena tidak direkam saat itu.

Presepsi : pernahkan melihat/mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang lain

Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial

2.1.5. Riwayat Psikiatri terdahulu Tanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan yang sejenis, termasuk apakah sudah pernah menemui dokter dan mendapat pengobatan. Bila sudah, rinci jumlah, warna obat yang pernah diterima dan hasil pengobatan serta riwayat perawatan di rumah sakit.

Gangguan Jiwa Sebelumnya : Pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya (gejala, pengobatan, lama pengobatan dan hendaya nya seperti apa) 

Penyakit Medis Umum : Pernah Trauma Otak (Kecelakaan), Operasi otak dll

Riwayat Pengobatan dan Penyalahgunaan NAPZA : Pernah diobati (sudah bisa beraktivitas normal kembali/kambuh lagi), Berhenti obat dan tidak kontrol ke dokter,

pernah mpndok di RSJ, sering minum alkohol, merokok, minum pil, mariyuana, kokain, heroin halusinogen, ganja dan alkohol.

2.1.6. Riwayat Perkembangan dan Sosial Riwayat pribadi ditanyakan antara lain mengenai perkembangan fisik dan mental, hubungan antar manusia, hidup, emosi, sifat, minat, kemampuan, prestasi, ketrampilan, pengalaman penting, kepercayaan, gangguan jiwa yang pernah dialami yang dapat dibagi dalam masa-masa : graviditas ibunya, kelahiran bayi, kanak-kanak, pubertas, adolesens, dewasa, tua/senja usia. Misalnya menanyakan penderita anak ke berapa dari berapa bersaudara (predesposisi anak ke-1 dan terakhir atau anak tunggal), masa kelahiran, pertumbuhan, dididik, tinggal dengan siapa, riwayat perkembangan pendidikan, riwayat pekerjaan (suka pindah? kenapa?), bakat, minat, penggunaan waktu luang dan riwayat pernikahan.

6. Riwayat pribadi riwayat pribadi pasien bisa kita pakai untuk memahami perjalanan hidup pasien

sejak dalam kandungan hingga sekarang . Anak yang tidak diharapkan.

- riwayat pranatal dan perinatal ( saat kehamilan ) Kesehatan ibu ketika bersalin, Penggunaan zat yang dilarang, Trauma persalinan.

- riwayat usia 0-3 tahun ( masa kanak- kanak awal ) Kualitas hubungan ibu dengan anak, Pola pengasuhan anak, ASI/susu botol, Toilet training (umur berapa anak sudah bisa ke toilet sendiri), Masalah mental (menghisap jempol, takut dengan keadaan sekitar, belum bisa ngomong, kurang aktif) 

- riwayat usia 3-11 tahun ( masa kanak petengahan ) Mudah bergaul, Bersahabat, Rewel, Agresif, Identifikasi gender,Kemampuan beradaptasi, Anak pemalu atau bersahabat,Bisa mengikuti peraturan-peraturan, Kemampuan membaca, menulis, berbicara

- riwayat kanak akhir ( pubertas ) Identitas dirinya,Hubungan anak dengan orang tua, kelaurga, guru, teman-temannya, lingkungan sekitar, Masalah

dengan penggunaan NAPZA,Masalah dengan kenakalan remaja,Masalah dengan perkembangan seksualnya 

- riwayat saat dewasa : disini terbagi lagi menjadi :

 a. riwayat perkejaan 

 b. riwayat pernikahan 

 c. riwayat riwayat Militer 

 d. riwayat pendidikan -Masa Sekarang (Dewasa) :

1.  Riwayat Pekerjaan : hub dengan pekerjaannya (bekerja sbg apa, lingkungan pekerjaanya gmna)

2.  Riwayat Perkawinan : hub dengan istrinya (harmonis, cerai)3.  Riwayat Pendidikan : (apa pasien berhenti sekolah, pasien mengalami DO, pasien

terkena sanksi dari sekolah)

2.1.7. Faktor Premorbid Untuk mengetahui penyebab dan prognosa penyakit. Mulai dari lahir, balita, sekolah dasar, hingga sekarang. Berhubungan dengan keturunan, riwayat perkembangan dan stressor psikososial. Kepribadian premorbid, diperlukan untuk mengetahui prognosa. Tentukan sifat-sifat sebelum timbulnya gangguan bila tidak ditemukan gangguan kepribadian sebutkan ciri-ciri kepribadian. Jika ditemukan sesuaikan dengan kriteria PPDGJ III.

2.1.8. Faktor Keturunan Riwayat keluarga orang tua, saudara, susunan keluarga, susunan anggota rumah tangga dalam rumah yang ditempatinya, anggota keluarga yang pernah atau sedang menderita gangguan jiwa atau penyakit fisik lain. Apakah ada keluarga (ayah, ibu, saudara, suami/istri) yang menderita gangguan jiwa dan apakah pernah sampai MRS.

- apakah keluarga memberikan dukungan social bagi pasien atau tidak .

- hubungan dengan keluarganya ( antara pasien dengan orang tuanya ,

saudaranya dan anggota keluarga lainnya .

- dengan siapa pasien mempunyai hubungan jiwa yang paling dekat dalam

keluarganya .

- pola asuh keluarganya ( orang tua ) 

- tingakat sosial ekonomi keluarga 

2.1.9. Faktor Pencetus Faktor pencetus/stressor psikososial, peristiwa apa yang mendahului gejala, untuk mengetahui prognosa dan cara terapi.

2.1.10. Faktor Organik/Riwayat penyakit medis terdahulu Pernahkah mengalami penyakit fisik misalnya kejang (mulai lahir sampai sekarang), DM, stroke, Hipertensi.

2.1.11. Riwayat Pengobatan Tanyakan obat-obatan yang sering ia gunakan baik yang dengan resep atau tanpa resep.

7. aktivitas keagamaan 

 perlu kita cari informasi tentang altivitas keagamaan dalam keluarga , latar

belakang keagamaan orang tuanya , apakah orang tuanya termasuk keras atau

permisif terhadap aktifitas keagamaan anaknya.

8. aktifitas sosial bagaimana pasien selama ini berhubungan dengan lingkungan sosialnya ,

bagaimana sikap pasien dengan teman-temannya , teman sesamajenis dan lawan

jenisnya , apakah orang yang suka mengisolasi diri atau , antisosial . jika ada harus

kita  cari tahu mengapa , apakah ada rasa kecemasan , takut atau tertekan

kejiwaannya .

9. situasai kehisupan sosial pasien sekarang apakah tinggal dengan orang tuanya atau bersama orang lain , apakah hidup di

panti rehabilitasi atau asrama , atau rumah keluarga sendiri .

10 . Riwayat Hukum apakah pasien pernah berurusan dengan hal Hukum , jika ada apa sebabnya ?

11. riwayat perkembangan Seksual perlu juga kita tanyakan darimana pasien mendapatkan informasi tentang masalah

seksualnya dan bagai mana sikapnya terhadap perkembangan seksualnya . apakah

ada masalah -masalah yang muncul terhadap perkembangan seksualnya , apakah

ada kekerasan seksual yang pernah dialami atau hal yang lain .

12. Fantasi , Impian , Nilai - Nilai kita tanyakan menganai fantasi , impian , dan nilai-nilai yang dianut pasien , data-

data ini juga bermanfaat untuk membantu kita memahami pasien dan memudahkan

dalam penegakkan diagnosis serta penatalaksanaannya.

2.2. PEMERIKSAAN Pemeriksaan, secara obyektif didapatkan dari penilaian status mentalis, penilaian kognitif, bila diindikasikan dapat dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan scan otak. Penilaian status psikiatri perlu disesuaikan dengan sosio ekonomi dan latar belakang pendidikan.

2.2.1. Status Internistik Pemeriksaan kardiologi sederhana berupa denyut nadi dan tekanan darah. 2.2.2. Status Neurologik Pemeriksaan neurologis sederhana antara lain tonus otot, refleks, dan nervus cranialis.

2.2.3. Status Psikiatri (autoanamnesa)

Status Praesens (tanggal, jam)

Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian, rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku terhadap pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi.

Kontak

o Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan

o Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya)

Kesadaran :

o Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain

o Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi, orientasi dan memori.

o Memori, penilaian daya ingat pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa (immediate recall). Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang pasien dapat diajak menceritakan kejadian yang telah lama terjadi.

Afek – Emosi : amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang biasanya dikemukkan sendiri oleh pasien. Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien yang terdiri dari:

o Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh (normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b) terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia.

o Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien.

o Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai.

Proses Berfikir : bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai pertanyaan), arus, isi. Terbagi menjadi :

o Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan

o Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya

o Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien cemas, atau mengalami demensia

o Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke ide lainnya yang sulit untuk diikuti

o Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan

o Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang muncul pada psikosis.

o Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering ekstrim.

o Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda dari disfungsi sistem saraf.

Isi pikiran, jenisnya antara lain:

o Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional) yang dipertahankan.

o Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok tertentu.

o Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada keadaan yang sesungguhnya.

o Waham somatik : keyakinan bahwa ada ssesuatu yang salah pada bagian tubuhnya, atau ia menderita penyakit tertentu.

o Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham yang sama.

o Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap sesuatu yang diluar dirinya berbahaya.

o Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri.

o Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain.

o Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat tertentu.

Intelegensi, sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk dengan bola).

Persepsi

o Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien scizophrenia, delirium, mania.

o Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium.

o Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia luar berubah dan menjadi tidak nyata.

Kemauan/volition : motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, berhubungan dengan perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial.

Psikomotor : terdiri dari postur yaitu tonus otot tubuh pasien yang berkaitan dengan energi dan ketegangan dan gerakan psikomotor haruslan bertujuan yang dibedakan atas bahasa tubuh ekspresif untuk menekankan apa yang ingin disampaiakan secara verbal dan simbolik yang tergantung budaya untuk mewakili apa yang ucapakan oleh verbal.

  pemeriksaan penunjang :–        Darah rutin–        Fungsi hepar–        Faal ginjal–        Enzim hepar–        EKG–        CT scan–        EEG

emeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan darah dan skrining ada tidaknya kecanduan obat bius yang sering memberikan gejala yang sama dengan schizophrenia. Dokter juga bisa melakukan pemeriksaan CT Scan dan MRI otak,  untuk mengetahui ada tidaknya kelainan di otak.

 Tipe paranoido   Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III  Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia  Sebagai tambahan

Halusinasi dan waham harus menonjolo   Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah atau halusinasi auditorik

tanpa bentuk verbal dan bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawao   Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjolo   Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan atau passivity, dan

keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khasGangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata dan tidak menonjol

o   Criteria diagnostic menurut DSM-IV  Preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang menonjol  Tidak ada yang berikut ini yang menonjol : bicara terdisorganisasi atau katatonik, atau afek

yang datar atau tidak sesuai