anamnesis kelainan sistem digestive

PANDUAN SKILL LAB BLOK 3.2

“KELAINAN SISTEM DIGESTIVE”

MODUL I:

ANAMNESIS / HISTORY TAKING

KELAINAN SISTEM DIGESTIVE

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN AJARAN 2013/2014

1

1. KONTRIBUTORdr. A. Aldia Adr. Maya A. Sp.PD

2. KATA PENGANTARProses pembelajaran pada blok 3.2 merupakan integrasi dari berbagai ilmu tentang sistem digestivusPara mahasiswa yang mengikuti pembelajaran pada blok 3.2 ini, akan mempelajari berbagai bidang ilmu yang berkaitan dengan sistem digestivus, mulai dari konsep dasar fisiologis sistem digestivus, pemeriksaan fisik dasar abdomen yang diintegrasikan ke dalam berbagai penyakit pada sistem digestivus, berbagai kelainan pada sistem digestivus secara komprehensif meliputi definisi, etiologi, patogenesis serta patofisiologi dari penyakit sistem digestivus, perencanaan prosedur klinik dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis dari penyakit sistem digestivus, differential diagnosis, prognosis dan komplikasi dari penyakit sistem digestivus, serta perencanaan manajemen (treatment, rehabilitation, prevention) dari penyakit sistem digestivus. Mahasiswa mengikuti pembelajaran pada blok ini selama 6 minggu dengan program pembelajaran berupa kuliah, kuliah pakar, tutorial, dan skill lab. Ujian akan dilaksanakan pada minggu ke-7.

3. DAFTAR ISIHalaman judul1. Kontributor.....................................................................................................22. Kata Pengantar............................................................................................... 23. Daftar Isi........................................................................................................ 24. Daftar Kompetensi......................................................................................... 35. Materi.............................................................................................................3

Tujuan PembelajaranStruktur Komunikasi Dokter PasienAnamnesisAlur Proses AnamnesisKeterampilan Yang Harus Dikuasai Dalam Melakukan Anamnesis Keluhan Yang Sering Ditemukan Pada Kelainan DigestiveContoh KasusLatihan

6. Checklist Penilaian........................................................................................ 18

2

4. DAFTAR KOMPETENSI

No.

Keterampilan Tingkat Keterampilan

1 Inspeksi bibir dan kavitas oral 4A 2 Inspeksi tonsil 4A 3 Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus 4A 4 Inspeksi abdomen 4A 5 Inspeksi lipat paha/ inguinal pd saat tekanan abdomen meningkat 4A 6 Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas dinding perut) 4A 7 Palpasi hernia 4A 8 Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test) 4A 9 Pemeriksaan Psoas sign 4A 10 Pemeriksaan Obturator sign 4A 11 Perkusi (pekak hati dan area Traube) 4A 12 Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness) 4A 13 Pemeriksaan undulasi (fluid thrill) 4A 14 Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination) 4A 15 Palpasi sakrum 4A 16 Inspeksi sarung tangan paska colok dubur 4A 17 Persiapan dan pemeriksaan tinja 4A PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 18 Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) 4A 19 Endoskopi 2 20 Nasogastric suction 4A 21 Mengganti kantong pada kolostomi 4A 22 Enema 4A 23 Anal swab 4A 24 Identifikasi parasit 4A 25 Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa, parasit, cacing) 4A 26 Endoskopi lambung 2 27 Proktoskopi 2 28 Biopsi hepar 1 29 Pengambilan cairan asites 3

5. MATERI

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mempelajari keterampilan History Taking/ Anamnesis ini, diharapkan

mahasiswa

mampu :

1. Mendapatkan riwayat medis (bio-physical history) secara komplet dan akurat ,

dengan tujuan untuk mengenali suatu pola yang bisa mengarah pada suatu

penyakit.

2. Menyusun suatu wawancara medis yang efektif dan efisien dalam segi waktu tetapi

tetap dapat meningkatkan proses ”diagnostic reasoning”.

3

3. Mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman

pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien.

STRUKTUR KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN

Pada modul-modul komunikasi terdahulu telah diuraikan mengenai struktur komunikasi

dokter pasien. Menurut Cambridge Calgary Observation Guide tahap komunikasi dokter-

pasien meliputi :

1. Memulai wawancara (initiating the session)

2. Mengumpulkan informasi (gathering information)

3. Penjelasan dan perencanaan (explanation and planning)

4. Menutup wawancara (closing the session)

Kemudian pada saat melaksanakan tahap – tahap komunikasi dokter pasien tersebut ada

dua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu :

- Kemampuan menjalin hubungan / sambung rasa dengan pasien (building the

relationship).

- Kemampuan menstruktur wawancara (structuring the consultation).

Kemampuan menjalin hubungan dan kemampuan menstruktur wawancara harus selalu

digunakan (secara tepat) pada tiap tahap komunikasi dokter-pasien. Bisa dikatakan ketiga hal

tersebut harus bisa berjalan secara paralel pada saat wawancara sedang berlangsung. Pada

modul ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses mengumpulkan informasi (gathering

information) terutama pada kelainan sistem digestive. Proses pengumpulan informasi ini

lebih lanjut akan disebut sebagai proses ANAMNESIS.

ANAMNESIS

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan

berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara

anamnesis (The Sacred Seven).

Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara

mencari data :

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

4

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas

pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

1. Riwayat Penyakit Sekarang,

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang

membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan,

misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih

dari satu keluhan. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis

dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :

1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)

3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)

4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)

5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.

6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.

7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu :

1. Lokasi Sakit

Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara

tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan

tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana.

Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum;

sebelah kiri lambung; sebelah kanan duodenum, hati, kandung empedu;di atas

hati,oesofagus, paru, pleura dan jantung.

Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau

duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke ataslambung dan duodenum; bawah

belikat kanankandung empedu; bahu kanan duodenum, kandung empedu, diafragma

kanan; bahu kiri diafragma kiri.

2. Onset dan kronologis

Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama.

Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.

Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara

ritmikcuriga ulkus peptikum, malam hari ulkus peptikum dan tiap pagi dispepsia non

ulkus.

5

3. Kualitas (sifat sakit)

Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang

tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi

organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak

biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit

yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).

4. Kuantitas (derajat sakit)

Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari

penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan

seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya.

Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu

kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.

5. Faktor yang memperberat keluhan.

Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik,

keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit,

seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/

minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas.

Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi,

peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.

6. Faktor yang meringankan keluhan.

Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum

antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas.

Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari

pankreas atau hati.

7. Keluhan yang menyertai

Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya,

misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :

- Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ?

- Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?

- Adakah ikterik ?

- Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?

- Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin

atau badan lemas ?

- Adakah penurunan berat badan ?

6

Dalam anamnesis alur pikir yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven.

2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga

pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.

3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan

sosiologi, psikologi dan antropologi.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan

sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan

keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama,

rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga

(diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.

4. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan

pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-

obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).

ALUR PROSES ANAMNESIS

A. TAHAP – TAHAP ANAMNESIS yang terdiri atas:

1. Initial exploration : Berisi keluhan utama pasien.

2. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi

penyakit maupun perspektif pasien.

3. Essential background information.

B. ISI (content) yang terdiri atas :

1. Disease framework

7

2. Illness framework

Baik disease framework maupun illness framework termasuk dalam tahap further

exploration.

Dari dua bagan di atas dapat kita lihat pula bahwa tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred

Seven) merupakan bagian dalam ”disease framework”, dan berguna untuk mencari

kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien.

Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dapat kita jabarkan sebagai berikut :

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) bagian dari ”initial exploration”; Riwayat Penyakit Dahulu

(RPD), Riwayat Kesehatan Keluarga serta Riwayat Sosial dan Ekonomi merupakan bagian

dari ”essential background information”.

KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN

ANAMNESIS

1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya

(dengan kata – kata pasien sendiri).

2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan

terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.

3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan

ceritanya, dan jangan menginterupsi.

4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun

nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya

pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.

5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.

6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu

keterangan tambahan.

7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi

pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada

pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.

8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah –

istilah medis yang tidak dipahami pasien.

9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

KELUHAN YANG SERING DITEMUKAN PADA KELAINAN SISTEM DIGESTIVE

1. Diare

8

- Anamnesis pada diare minimum harus sampai pada kesimpulan:

a. Jenis diare: seperti akut cair (acute watery diarrhea) atau berlendir darah

(dysentriform)

b. Perjalanan diare: Akut, Kronis, Persisten

c. Kemungkinan ada komplikasi atau tidak: gangguan keseimbangan air, elektrolit,

aam-basa, ensefalopati, HUS (hemolytic uremic syndrom)

d. Faktor resiko yang berperan: KLB, kontaminasi E.Coli pada air kotor, intoleransi

(susu) dll

- Kemungkinan infeksi:

a. Cair akut tanpa lendir dan darah:

a.1. Dengan muntah-muntah, biasa disertai demam, terkait musim, sebaran daerah

yang terkena luas, tinja tidak berbau busuk kemungkinan diare cair akut akibat

virus

a.2. Dengan muntah, demam, biasanya muntah sudah berhenti ketika diare

muncul diare akibat rotavirus

a.3. Muntah dan diare yang sering sekali sampai tidak terhitung, volume banyak,

tinja seperti cucian beras dalam beberapa jam sudah dehidrasi berat dan dapat

dengan syok kolera

a.4. terkait sanitasi lingkungan yang tidak higienis paling sering E.coli (ETEC)

b. Cair akut dengan lendir dan darah

b.1. terkait sanitasi lingkungan yang tidak higienis paling sering E.coli (EIEC)

b.2. terkait sanitasi lingkungan dan disertai tenesmus disentri basiler/shigellosis

b.3. BAB dengan mengejan, sangat ingin BAB tapi tinja yang keluar sedikit,

tenesmus setelah BAB disentri amuba

b.4. Terjadi pada sekelompok orang dalam waktu yang sama, bersifat lokal

keracunan

- Kemungkinan non infeksi:

a. Terkait pemberian susu, bau tinja asam, BAB menyemprot, kembung, kulit sekitar

dubur merah intoleransi laktosa

b. Terkait makanan yang merangsang (asam, pedas) diare mekanik (hipeperistaltik)

c. Sering sekali diare/persisten, riwayat operasi usus mungkin short bowel

syndrome

9

2. Ikterus

- Klinis : a. Neonatus atau seteah neonatus

b. akut, kronik, atau berulang

c. faktor resiko

d. keadaan umum

- Patofisiologi:

a. Prehepatal

b. Hepatal

c. Posthepatal

a. Prehepatal

a.1. Akut

a.1.1. Terjadi berulang/episodikmungkin kelainan intrinsik eritrosit, misal defisiensi

G6PD. Faktor resiko hemolisis: kacang poro, obat malaria, antipiretika, talasemia

a.1.2 Tidak berulang:

- Infeksi: malaria, sepsis, HUS

- Proses imun: pada transfusi darah, karena gigitan racun ular, serangga dll

a.2. Kronik

a.2.1. Kongenital: misal pada penderita talasemia

a.2.2. Akuisita :

- dengan gejala infeksi kronik: Malaria, CMV

- non infeksi : biasanya akibat tumor

b. Hepatal

b.1. Akut

- Demam akut ringan/tanpa demam, mual, muntah , perut terasa penuh, urine berwarna

kuning tua hepatitis virus (sering)

- Setelah minum obat hepatotoksik drug induced hepatitis

b.2 Kronik

- Keadaan umum menurun,kurus, dengan/tanpa ascites dan edema sirosis hepatis,

hepatoblastoma

- Sejak bayi kelainan kongenital hepar

c. Posthepatal

10

- Tinja berwarna dempul/putihtanda obstruksi total seperti pada batu empedu dan

carcinoma pankreas

- Tinja kuning pucat sekali, terkadang putih tanda obstrusi parsial seperti pada batu

empedu dan carcinoma pankreas

3. Kembung

Orientasi: a. Obstruktif

b. Non obstruktif

a. Obstruktif

biasa disertai nyeri kolik dengan/tanpa muntah:

- Neonatus: atresia kongenital, stenosis, hernia eksternal

- Non Neonatus:

x. pernah mengalamai bedah abdomen perlengketan usus

x. didahului infeksi, diare atau tidak diketahui, tinja sedikit, berlendir dan berdarah

invaginasi usus

x. terdapat riwayat penyakit dahulu di gastrointestinal (disentri amuba,

peritonitis)striktura, stragulasi

b. Non Obstruktif

- Perut terasa penuh, flatus jarang/tidak ada, tidak ada bising usus, diare dengan atau

tanpa dehidrasi, poliuria hebat, mengkonsumsi diuretik Hipokalemia

- Dengan nyeri abdomen, keadaan umum sakit berat, demam peritonitis, perforasi usus.

4. Muntah

a. Kelainan di sistem gastrointestinal

a.1. disertai diare (lihat pada diare)

a.2. tanpa diare

- dengan nyeri: lihat nyeri abdomen

- tanpa nyeri abdomen nyata:

.) sore throat atau faring terasa gatal : iritasi faring (fisik, bahan kimia)

.) Riwayat trauma abdomen , dengan atau tanpa nyeri: Neurogenik

.) Goncangan kendaraan? Gaster mobilis

.) Sering timbul tanpa sebab jelas: Habitual vomiting

.) Terkadang disertai diare atau nyeri perut: Cacing(askariasis)

11

b.Kelainan diluar sistem gastrointestinal

b.1. Disertai demam:

- dengan nyeri kepala dan kejang, penurunan kesadaran, dengan atau tanpa kelainan

neurogenik meningitis, (meningo)ensefalitis

- dengan nyeri sistem urogenital:

x. nyeri pinggang: pielonefritis (bisa pula tidak dengan demam)

x. nyeri berkemih: ISK

- dengan atau tanpa nyeri kepala, demam tinggi, daerah endemis malaria malaria berat

b.2 Tanpa Demam

- dengan nyeri kepala sebelah migren abdominal

- tanpa nyeri

x. dengan oligouria/anuriauremia pada gagal ginjal

x. ada penyakit (timbul gangguan metabolisme)metabolit toksik

x. ada riwayat obatdrug induced vomiting

x. psikogenik

5. Nyeri Abdomen

Orientasi:

- Tipe nyeri

- Lokasi nyeri

- Faktor pemicu nyeri

a. Tipe nyeri kolik (mulas, seperti diremas-remas, biasanya episodik) Nyeri organ

berlumen

Lokasi dikuadran kanan:

o ? Kelainan usus sampai 1/3 proksimal duodenum

o Neonatus/bayi kecil, muntah proyektil : ? stenosis pilorus

o Dengan/tanpa ikterus:?kolik bilier (batu empedu, kolesisititis)

o Demamm nyeriwaktu bernafas: ? abses subdiafragma

Lokasi ditengah sekitar umbilikus (kelainan usus di 2/3 duodenum distal

sampai dengan 2/3 kolon transversum);? Cacing, infeksi H.pylori, rangsangan

asam, pedas

12

Lokasi dibawah umbilikus:? Kelainan usus di 1/3 distal kolon transversum

sampai rektum

Lokasi menyeluruh, muntah-muntah, kembung, obstipasi, tidak dapat flatus: ?

ileus obstruktif, antara lain disebabkan oleh striktura, strangulasi, volvulus

usus bawah, hernia inkarserata, tumor, invaginasi (bayi menangis keras,

diantara teriakan anak letargis, keluar sedikit tinja berlendir darah).

Lokasi diabdomen samping/pinggang menjalar ke inguinal/sisi dalam paha;?

Kolik ureter (batu)

b. Tipe nyeri seperi ditusuk-tusuk, terus menerus tanda inflamasi

Lokasi di kuadran atas

Kanan: mual/muntah, ikterus dan/atau urine kuning (+)/(-), dengan /tanpa

demam:? Hepatitis

Tengah / epigastrium, nyeri dapat hebat menjalar ke punggung: ? gastritis, Ca

lambung (biasanya episodik, timbul jika makan, terutama makan asam, pedas,

keras), ulkus peptikum (rasa nyeri dapat terasa seperti nyeri dada),

pankreatitis, infeksi H.pylori

Kiri atas, berat, muncul tiba-tiba, ada penemuan pemeriksaan fisik sepert

splenomegali masif: ? infark miokard, lesi diafragmatik.

Lokasi dikuadran bawah, nyeri ringan sampai berat, demam/tidak: ? appendisitis

(bawah kanan, tengah),adeneksitis, torsi ovarium, sistitis

Lokasi difus/tidak jelas, keadaan umum sakit berat, demam/tidak: ? akut abdomen,

peritonitis

Lokasi tidak dapat ditentukan pasti: perdarahan ulkus/aneurisma, perforasi

ulkus/divertikulum, trombosis mesenterika, infark usus.

Lokasi di pinggang: ? pielonefritis

c. Tipe nyeri terasa penuh, sebah penambahan massa di rongga perut

Mual/muntah, rasa sebah, ikterus , dengan atau tanpa demam:? Hepatitis.

Faktor resiko wabah kecil di lingkungan (hepatitis A: ikterus timbul setelah

sakit 1 sampai 3 hari ), riwayat terapi parenteral (hepatitis B)

Rasa kembung (tidak bisa flatus), tanpa/dengan diare meteorismus

Tidak dapat berkemih: ? retensio urine

Proses perlahan-lahan, perut makin besar, tidak menonjol:?cairan (ascites,

kista, hidronefrosis)

13

Rasa seperti ada yang mengganjal dalam perut (padat):? Pembesaran organ

(hepar, limpa, ginjal, uterus) , tumor (neuroblastoma, nefroblastoma, mioma

uteri, tumor ovarium non kista)

d. Nyeri di esofagus

Nyeri saat menelan, riwayat ingesti bahan korosif, terasa ada refluks

gastroesofagal;? Esofagitis, spasme esofagus, faringitis

Riwayat bermain dengan benda yang mudah tertelan, terdapat tulang/duri pada

makanan:? Benda asing di esofagus

e. Nyeri dinding perut

Herpes zooster, infeksi kulit lain, trauma ,olahraga yang berlebihan.

f. Lain-lain

Nyeri tenesmus pada diare, dengan lendir, darah:? Diare disentriform

Gejala kambuh-kambuhan disertai dengan muntah, nyeri kepala:? Migrain

abdominal

Dengan ruam makulopapular:?purpura anafilaktoid Henoch-Schonlein

CONTOH KASUS

Seorang laki-laki umur 42 tahun mengeluh nyeri hebat di ulu hati.

Anamnesis yang sistematis adalah :

Dengan menggunakan pertanyaan terbuka, galilah mengenai keluhan utama pasien,

yaitu pada kasus ini adalah : Nyeri ulu hati.

Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Lokasi : Ulu hati/epigastrium

2. Onset & kronologi : sejak 4 hari yang lalu, dirasakan setelah makan pedas dan asam

3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah berat

4. Kualitas nyeri : terasa seperti tertusuk-tusuk

5. Faktor pemberat : saat makan, makan makanan asam dan pedas

6. Faktor peringan : apabila muntah

7. Gejala yang menyertai : mual, muntah

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat maag (+)

14

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga terdekat memiliki keluhan serupa

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 2 anak, bekerja sebagai salesman, dalam

sepekan pada akhir minggu mengelola sebuah peternakan kecil., hobi bermain bowling.

Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.

LATIHAN (MODUL TUTOR)

Tata cara:

- Tutor membacakan soal

- Bermain peran, tutor sebagai pasien dan mahasiswa sebagai dokter

- Minta mahasiswa membuat pertanyaan anamnesis, dan tutor memberikan jawaban

keterangan yang ditanyakan mahasiswa

- Pada tiap poin pertanyaan anamnesis, jika perlu mintalah alasan mahasiwa mengapa

menanyakan hal tersebut. Misal kenapa dia menanyakan lokasi nyeri?(untuk

mempersempit perkiraan organ yang mengalami kelainan)

- Pada tiap poin pertanyaan anamnesis minta mahasiswa menginterpretasikan jawaban

yang diberikan pasien atas pertanyaan yang diajukan. Misal pasien menjawab nyeri

terasa seperti diremas-remasinterpretasi kemungkinan penyebab nyeri adalah organ

berlumen seperti usus

- Pada akhir anamnesis minta mahasiswa menyebutkan perkiraan diagnosis banding

berdasarkan anamnesis yang dilakukan

- Pandulah mahasiswa berpikir yang sistematis dan logis

1. Datang seorang pasien wanita 46 tahun dengan keluhan benjolan pada perut



1. Lokasi : Perut kanan atas

2. Onset & kronologi : Sejak 4 bulan yang

3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah besar

4. Kualitas : benjolan terasa keras

5. Faktor pemberat : -

6. Faktor peringan : -

15

7. Gejala yang menyertai : mual, muntah, nyeri perut kanan atas, perut terasa

penuh/sebah, kulit kuning, demam ringan naik turun, riwayat penurunan berat badan

drastis dalam 4 bulan terakhir > 10 kg.


- Riwayat sakit kuning (+)


- Paman pasien meninggal karena kanker hati

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 1 anak,dan orangtuanya pasien. Bekerja

sebagai sopir

Keuangan :Mempunyai asuransi kesehatan.

Differential Diagnosa: Hepatitis , Hepatoma.

2. Datang seorang laki-laki 52 tahun dengan keluhan perut penuh/sebah



1. Lokasi : Seluruh perut, tidak dapat ditunjuk

2. Onset & kronologi : sejak 2 bulan yang lalu


4. Kualitas: terasa penuh/sebah

5. Faktor pemberat : -


7. Gejala yang menyertai : mual, muntah, BAB dan BAK kuning, demam naik turun


- disangkal



16

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 2 anak, bekerja sebagai tukang becak.

Sering makan di warung-warung pinggir jalan


Differential Diagnosa: Ascites e/c hepatitis

3. Datang seorang wanita 40 tahun dengan nyeri perut



1. Lokasi : Perut kanan atas

2. Onset & kronologi : sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan setelah makan makanan

berlemak


4. Kualitas nyeri : terasa seperti tertusuk-tusuk

5. Faktor pemberat : saat makan makanan berlemak


7. Gejala yang menyertai : mual, muntah


- Riwayat maag (+)



Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan suami dan 2 anak, bekerja sebagai sekretaris.

Senang mengkonsumsi gorengan dan makanan berlemak.


Differential Diagnosa: Cholesistitis, Cholelitiasis

17

REFERENSI

1. Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr. Moewardi. 2009. Anamnesis Pasien Dewasa

Dalam Modul Skill Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Edisi Kedua: Bagian Skill Lab FK UNS.

2. Hermawan Guntur, Fathoni Muhamamad, Reviono, Redhono Dhani. 2009.

Anamnesis Pasien Dewasa Dalam Modul Skill Lab Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta Edisi Kedua: Bagian Skill Lab FK UNS.

3. PAPDI: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I&III, Jakarta, 2006, Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Sunarto.2008. Diagnosis Klinis Awal ”Dari Masalah Menuju Diagnosis”.Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

5. Tjokroprawiro, Askandar, Setiawan, Poernomo Budi. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya : Airlangga University

Press

18

CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN ANAMNESIS/ HISTORY TAKING

NO

.

ASPEK PENILAIAN SKOR

0 1 2

MEMBUKA WAWANCARA

1 Menyapa pasien

2 Memperkenalkan diri dan sambung rasa

3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien

ANAMNESIS

4 Menanyakan identitas penderita

5 Menanyakan keluhan utama

6 Menanyakan lokasi

7 Menanyakan onset dan kronologi

8 Menanyakan kualitas keluhan

9 Menanyakan kuantitas keluhan

10 Menanyakan faktor-faktor pemberat

11 Menanyakan faktor-faktor peringan

12 Menanyakan gejala penyerta

13 Menanyakan riwayat penyakit dahulu

14 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga

15 Menanyakan riwayat sosial ekonomi

16 Menanyakan kebiasaan pribadi

17 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien

18 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat

19 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat

MENUTUP WAWANCARA

19

20 Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat

21 Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan

22 Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien

Keterangan :

0 = Tidak dilakukan mahasiswa

1 = Dilakukan, tapi belum sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena

situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang

dilaksanakan).

20

anamnesis kelainan sistem digestive

Documents