anamnesi pf sesak nafas-interna kkd

8/9/2019 Anamnesi pf Sesak Nafas-Interna Kkd

1/7

ANAMNESIS

Selamat pagi bu , silahkan masuk. Perkenalkan saya dokter muda RatuSuci yang bertugas pada hari ini, mohon maaf saya bicara dengan ibusiapa? Ibu Tina ,ya silahkan duduk bu Tina. Ibu saya akan melakukansedikit Tanya a!ab untuk membantu menangani masalah ibu, tetapisebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu.

IDENTITAS PASIEN

"okter # Ibu Tina umur berapa bu ?Pasien # $% tahun dok"okter # Ibu sudah menikah ?Pasien # Sudah dok"okter # Tempat tinggal ibu dimana ?Pasien # Saya tinggal di cempakaputih no & dok"okter # Ibu sudah beker a?Peker aannya apa bu?Pasien # Sudah dok ,saya beker a di pabrik boneka"okter # 'aaf,kalo boleh tau agama ibu apa ?Pasien # Islam dok

KELUHAN UTAMA

"okter # baiklah bu Tina, ibu datang kesini apakah ada yang bisa sayabantu ?Pasien # saya sesak nafas dok

"okter # se ak kapan ibu merasa sesak ?Pasien # sudah ( hari yang lalu dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

"okter # bagaimana keadaan ibu sebelum sesak atau saat s?Pasien # sebelumnya saya baik)baik sa a dok, hanya ( hari yang lalusetelah pulang dari puncak saya sering merasa sesak."okter # *pakah sesaknya muncul secara tiba)tiba atau perlahan ?Pasien # tiba)tiba dok"okter # Sesak yang ibu alami menetap atau hilang timbul ?Pasien # +ilang timbul dok"okter # *pakah sesak semakin lama makin bertambah berat ?Pasien # iya bertambah berat dok"okter # *pakah sesak timbul akibat faktor pencetus? 'isalnya saatkontak dengan udara kotor berdebu?malam atau pagi hari? "ekat denganbulu binatang? Stress sik atau mental ?Pasien # Pada saat pagi hari dok saat olahraga pagi dipuncak dan suhuyang dingin bisa adi pencetus"okter # Sesak disertai ngikk? sering disertai bersin bersin saat pagihari ?

Pasien # Iya dok ada bunyi ngikk


2/7

"okter # rasa sesak yang ibu rasakan lebih berat saat menarik ataumembuang nafas ?Pasien # saat membuang nafas lebih susah dok"okter # apakah ada posisi yang memperberat sesak ?misal saat tiduran?Pasien # iya dok saat berbaring"okter # apakah sesak bisa hilang sendiri dengan istirahat ataudenganobat ?Pasien # bisa dengan istirahat hilang dok terkadang saya minum obat!arung bila sesak bertambah berat"okter # *pakah sesak disertai batuk?Pasien # Iya, biasanya batuk muncul bersamaan dengan sesak"okter # apakah batuk disertai dahak?bagaimana !arnanya ?adadarahnya?bertambah sering?Pasien # ya dok dahaknya !arna putih tidak disertai darah"okter # apa sesak disertai nyeri dada? -ika ada deskripsikan lokasinyadimana?men alar atau tidak ?sifatnya seperti ditusuk atau ditindih?Pasien # tidak ada dok"okter # *pakah ibu merasa dada berdebar)debar ?Pasien # tidak dok"okter # *dakah bengkak dikaki bu ?Pasien # tidak ada dok"okter # *pakah sesak disertai demam?kalo iya apakah demam naikturun,hilang timbul dan lebih meningkat pada sore hari ?Pasien # tidak dok

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

"okter # apakah ibu memiliki alergi terhadap makanan atau obat)obattertentu ?Pasien # iya dok saya alergi seafood"okter # apakah ibu pernah mengalami sesak sebelumnya ? ika pernahkapan ke adiannnya ?Pasien # pernah dok, kira)kira saat umur & tahun"okter # apakah rasa sesaknya saar itu dan sekarang sama ?Pasien # tidak ingat dok"okter # apa ibu memiliki ri!ayat penyakit asthma ?Pasien # ya dok !aktu kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh lagi"okter # *pakah ibu memiliki ri!ayat dermatitis atopi/eksim ?Pasien # ya dok pernag !aktu kecil"okter # apakah ibu punya ri!ayat rhinitis alergika?Pasien # 0a dok"okter # *pakah ibu punya ri!ayat maag?Pasien # tidak dok"okter # *pakah ibu memiliki ri!ayat penyakit antung?Pasien # tidak dok

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI DAN KEBIASAAN

"okter # "irumah tinggal sama siapa bu ?


3/7

Pasien # "engan suami dan anak saya dok"okter # *pakah ibu punya kebiasaan merokok ?kalo iya berapa batangperhari ?Pasien # saya tidak merokok dok"okter # *pakah ibu sering berolahraga ?Pasien # arang dok"okter # bagaimana pola makan ibu?Pasien # Teratur dok ( kali sehari"okter # apakah ibu sering tidur malam?atau sulit tidur?Pasien # tidak"okter # *pakah ibu melakukan imunisasi dasar lengkap ?Pasien # ya dok

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

"okter # apakah ada orangtua/saudara kandung ibu yang memiliki ri!ayatasma,eksim,rhinitis alergika atau antung?Pasien # ri!ayat kakek saya astma dok"okter # *pakah keluarga ada yang memiliki keluhan yang sama denganibu?Pasien # anak saya dok ada keluhan yang sama

Kesimpulan

"ari bincang)bincang saya menduga ibu menderita penyakit *sthma1ronkiale, untuk memastikan saya harus melakukan pemeriksaan

selan utnya berupa pemeriksaan sik dan pemeriksaan penun ang untukdiagnosis pasti dan pemberian terapi yang terbaik. *pakah ibu setu u?*dayang ingin ibu tanyakan ? ika masih ada yang belum dimengerti dapattanyakan kepada saya.

PEMERIKSAAN FISIK

Persiapan pemeriksaan

Silahkan ibu naik ke atas tempat tidur pemeriksaan, silahkan berbaringbu. Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan tanda 2ital,apabila adarasa sakit atau tidak nyaman mohon beritahu saya. 3alu saya akanmencuci tangan, dan berdiri disebelah kanan pasien

4eadaan umum

4esan sakit # Tampak sakit sedang Status gi5i # cukup 4esadaran # 6ompos mentis +abituasi/postur tubuh # atletikus Taksiran umur # sesuai usia $7)( tahun 6ara ber alan # normal


4/7


5/7

Sela iga melebar Pulsasi iktus kordis tidak tampak elas Pulsasi abnormal 8C: "ilatasi 2ena 8):

@erakan pernafasan simetris kiri dan kanan tidak ada bagiamhemithoraks tertinggal Tipe pernfasan thoraco abdominal Sepasang buah dada simetris. 'assa/ben olan )/) ,areola mammae

sepasang dan simetris ,papilla mammae sepasang dan simetris,retaksi )/) ,secret )/) , tidak tampak kelainan kulit payudara

b. Palpasi Gerak nafas kanan kiri : simetris ,hemithorax kanan dan kiri tidak ada bagian yang

tertinggal .

Vocal fremitus : simetris dan sama kuat di dada dan punggung Ictus cordis : pada palpasi didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 kurang lebih cm dimedial midcal!ikularis kiri.

"hrill : pada palpasi tidak teraba thrill di keempat katup #antung $esar sudut angulus subcostae : normal %& &

c. 'erkusi

Secara sistematis pada hemithoraks kanan dan kiri dengan cara (ig(ag ditemukansuara sonor

$atas paru dan hepar didapatkan ICS 5 garis midcla!icula kanan dengan suara redup )idapatkan peran#akan *+ #ari pemeriksa $atas paru dan #antung kanan : Setinggi ICS -5 garis sternalis kanan dengan suara

redup $atas paru kiri dan lambung : setinggi ICS % garis axilaris anterior kiri dengan suara

timpani $atas paru dan #antung kiri : terletak pada ICS 5 kurang lebih cm medial

midcla!icula kiri dengan suara redup $atas atas #antung : setinggi ICS garis parasternalis kiri dengan suara redup argin of isthmus kronig : sonor #ari pemeriksa dengan suara redup pada sisi kanan

dan kiri pasien.

d. /uskultasi Suara nafas tracheal pada leher inspirasi : ekspirasi adalah : tanpa suara nafas

tambahan Suara nafas bronchial pada dinding dada dan punggung yaitu inspirasi : ekspirasi

adala :+ tanpa suara nafas tambahan Suara nafas broncho!esikuler pada dada dan punggung perbandingan inspirasi dan

ekspirasi :

Suara nafas !esikuler pada samping dada dan punggung inspirasi dan ekpirasi : danterdapat 0hee(ing *1* ,ronkhi 2-3 ,stridor 2-3 ,amforik 2-3.


6/7

Irama #antung SI 4 S+ eguler, S lebih kuat di mitral dan tricuspid sedangkan S+lebih terdengar kuat di katub aorta dan pulmonal . 6rekuensi &&x1menit

bising 2-3, gallop 2-3, 7pening snap 2-3, split 2-3, e#ection sound 2-3 ,sistolik click 2-3

'emeriksaan /bdomena. Inspeksi

0arna kulit sa0o matang tidak ikterik dan tidak kemerahan tidak tampak eflourensensi bermakna .'erut rata, smilling umbilicus 2-3, gerakan peristaltic2-3

b. 'alpasi /sites 2-3, hepatomegali 2-3, splenomegali 2-3, ben#olan 2-3, masa 2-3, defens

muscular 2-3 )inding abdomen supel

c. 'erkusi 'ada ke empat kuadran didapatkan suara "impani Shifthing dullness 2-3

d. /uskultasi Suara peristaltic usus x1menit, atrial bruit 2-3 , !enous hum 2-3

'emeriksaan 8kstermitasa. Inspeksi

'ada lengan dan tungkai baik kanan dan kiri dalam batas normal tidak ditemukan deformitas,simetris dan tidak ditemukan clubbing finger, flapping

tremor , edema, atrofi,thopus . 9ekuatan otot dan koordinasi gerak baik

b. 'alpasi Pada lengan dan tungkai baik kiri dan kanan normal simetris

tidak ditemukan deformitas ,akral normal,nyeri 8): rigiditas 8): Re e= siologis 8): Re e= patologis 8):

PEMERIKSAAN PENUN ANG

a. Pemeriksaan laboratorium+b # &$.% gD3eukosit # > mm (

+ematocrit # (7D Trombosit # $7 . /ul+itung enis # /&$/;/; /$ /$ peningkatan umlah eosinophil3E" # &7 mm/ am

b. Pemeriksaan ImunoserologiIgE # &F mg/dl 8 terdapat peningkatan IgE:

c. Pemeriksaan spirometriAolume ekspirasi paksa & detik didapatkan ; D


7/7

d. Pemeriksaan sputum'akroskopis # konsistensi mukoid'ikroskopis # terdapat crushman spiral,sel eosinophil,4ristalcharoy leyden

e. Pemeriksaan rontgen thoraks Terdapat gambaran paru em sematous dengan kedua lapang paruhiperlucent, rongga thoraks membesar, sela iga melebar,diagfragma mendatar akibat air trapping dalam paru. -antungtampak normal, dengan 6TR G 7 D

"iagnosis ker a

As!"ma Br#nkiale$ didasarkan pada hasil anamnesa pemeriksaan sikdan penun ang seperti #

4eluhan sesak nafas hilang timbul disertai bunyi ngikk dan terdapatfaktor pencetus beruba udara dingin

*da ri!ayat alergi dalam keluarga 1entuk dada barrel chest dan ditemukan !hee5ing Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan

eosino l,kadar IgE serta pemeriksaan sputum ditemukan tanda khasseperti sel eosino l, 4ristal charcot leyden dan crushman spiral

AEP& G % D

"iagnosis banding

*sthma 4ardiale

anamnesi pf sesak nafas-interna kkd

Documents