analisa data

ANALISA DATA

Nama : Ny. S No. Reg : 391014Dx. Medis : Wound Dehiscence Ruang : Brawijaya

NO

TGL / JAM

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. 15 januari 2016

DS: Pasien mengatakan setelah operasi lukanya

terbuka Pasien mengatakan tidak nafsu makan, porsi

makan yang diberikan dirumah sakit hanya habis setengah porsi

Pasien mengatakan sulit bergerak karena luka yang ada pada perutnya

Pasien mengatakan mengalami ketidaknyamanan (nyeri) pada luka operasinya

Pasien mengatakan jika lukanya akan sembuh pada waktu yang sangat lama

DO: Luka pasien terlihat kemerahan Terlihat keluar cairan dari luka pasien Jahitan pada luka pasien terlihat membuka Pasien mengalami ketergantungan parsial dalam

perawatan diri Lokasi jahitan (abdomen)

x x x x x x x

luka jahitan kurang lebih 20 cm

Kondisi ketidak seimbangan Nutrisi

Perlambatan pemulihan pasca bedah

NO

TGL / JAM


2. 15 Januari 2016

DS: Pasien mengatakan mersakan nyeri pada daerah

luka post operasinya P:

o pasien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak

o pasien mengatakan nyeri hilang jika digunakan untuk beristirahat

Q: o pasien mengatakan nyeri bersifat tumpulo pasien mengatakan nyeri hilang hilang

timbul. Nyeri timbul ketika digunakan untuk bergerak

R: o pasien mengatakan nyeri pada daerah lukao pasien mengatakan nyeri tidak menjalar

S: o pasien mengatakan nyeri skala 5

T: o pasien mengatakan nyeri pada malam hario pasien mengatakan nyeri tidak terus-

menerusDO: Grimace (+) Pasien terlihat berhati-hati saat bergerak TTV pasien

Agens Cedera Fisik (luka post operasi)

Nyeri Akut

Face scale : moderate pain Lokasi nyeri (abdomen)

x x x x x x x

NO

TGL / JAM


3. 18 Januari 2016

DS: Pasien mengatakan merasa mual Pasien mengatakan ada sensasiingin muntah

ketika makan Pasienmengatakan enggan makan

DO: Pasien terlihat beberapa kali ingin muntah Meniu RS hanya habis ½ porsi

Makanan tdak disukai

Mual

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S , Dengan Diagnosa Medis Wound Dehiscence di Ruang Brawijaya

No Tgl / Jam

Diagnosa NOC NIC

1. 15 Januari 2016


Wound healingSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, luka pada pasien dapat mambaik dengan kriteria hasil:

o Intergritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) (5)

o Menunjukkan proses penyembuhan luka (5)

Perfusi jaringan baik (5)

o Wound care1. Inspeksi area insisi untuk

kemerahan , pembengkakan, dantanda-tanda infeksi

2. Monitor proses penyembuhan di area insisi

3. Ganti balutan setiap hati4. Monitor krakteristik luka

(drainase, warna, ukuran, bau)5. Lakukan perawatan luka dengan

normal saline\pertahankan teknik mengganti balutan yang steril

6. Observasi tanda-tanda infeksi lokal

7. Dokumentasi lokasi, ukuran, dantampilan luka

No Tgl / Diagnosa NOC NIC

Jam2. 15

januari 2016

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka post operasi)

Pain Control Pain Level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil:

o Penggunaan analgetik sesuai kebutuhan (5)

o Frekuensi nyeri (5)

o Skala nyeri (5)

o Tanda-tanda vital dalam batas normal (5)

o Penggunaan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri (5)

o Melaporkan nyeri terkontrol (5)

o Ekspresi nyeri wajah (5)

o Pain Manajement1. lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi

5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri7. Observasi TTV pasien8. Kolaborasi pemberian analgetik

jika diperlukan

3. 18 Januari 2016

Nausea & Vomiting severity Nausea & Vomiting

Disruptive effectsSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mual pada pasien berkurang dengan kriteria hasil:

Melaporkan pengurangan mual (5)

Tidak ada perubahan selera makan (5)

Tidak ada perubahan sensasi rasa (5)

Nausea Management1. Lakukan pengkajian mual Secara

koprehensif2. Observasi reaksi non-verbal pasien

dari ketidaknyamanan3. Kaji makanan yang disukai dan tidak

disukai pasien4. Evaluasi dampak mual terhadap

kualitas hidup5. Ajarkan pasien napas dalam untuk

menekan rasa mual6. Anjurkan pasien makan pelan-pelan

tapi sering7. Minta klien menghindari bau

makanan yang tidak disukai8. Kolaborasi pemberian anti emetic

sesuai kebutuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pada Ny. S , Dengan Diagnosa Medis Wound Dehiscence di Ruang Brawijaya

No Diagnosa Keperawa

tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ

1. Perlambatan pemulihan pasca bedah

15 januari 2016

1) Mengispeksi area insisi untuk kemerahan , pembengkakan, dantanda-tanda infeksiHasil :

Luka pasien terlihat kemerahan Keluar cairan dari luka pasien

2) Memonitor proses penyembuhan di area insisihasil:

Jahitan luka pasien terlihat terbuka semua3) Memonitor krakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)4) Memersihkan luka dengan normal saline ditambah clorampenicol 1

kapsul5) mempertahankan teknik mengganti balutan yang steril6) dokumentasi lokasi, ukuran, dantampilan luka

hasil: lokasi luka pada area tengah abdomen bawah ukuran luka yang terbuka 20 cm tampilan luka basah


tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ

Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka post op)

15 januari 2016

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiHasil:

o pasien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerako pasien mengatakan nyeri hilang jika digunakan untuk

beristirahato pasien mengatakan nyeri bersifat tumpulo pasien mengatakan nyeri hilang hilang timbul. Nyeri timbul

ketika digunakan untuk bergerako pasien mengatakan nyeri pada daerah lukao pasien mengatakan nyeri tidak menjalaro pasien mengatakan nyeri skala 5

o pasien mengatakan nyeri pada malam hario pasien mengatakan nyeri tidak terus-menerus

2. Menobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananHasil: pasen terlihat menyeringai Menahan nyeri, pasien terlihat sangat berhati-saat bergerak

3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampauHasil: pasien mengatakan pernah mengalam nyeri dengan skala yang sama

4. Mengajarkan pasien teknik manajemen nyeri non-farmakologi dengan napas dalam, dan menganurkan pasien melakukan napasdalam jikanyeri berulang.

5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeriHasil: pasien mengatakan setelah melakukan nafas dalam selama 3 menit nyeri pasien sedikit berkurang

6. Observasi TTV pasienHasil:

o TD : 120/80 mmHg

o Nadi : 82 x/menit

o Suhu : 36,6 C

o RR : 20 x/ menit

EVALUASI KEPERAWATANPada Ny. S , Dengan Diagnosa Medis Wound Dehiscence di Ruang Brawijaya

Diagnosa Keperawatan Tgl / Jam

EVALUASI PJ


15 januari 2016

S: pasien mengeluh lukanya tidak sembuh-sembuhO:

Intergritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi +, elastisitas +, temperatur - , hidrasi -, pigmentasi +) (2)

Menunjukkan proses penyembuhan luka (2) Perfusi jaringan baik (5)

A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1-7 Rencana pasien Re Heckting besok

EVALUASI KEPERAWATANPada Ny. S Dengan Diagnosa Medis wound Dehiscence di Ruang Brawijaya


EVALUASI PJ


15 januari

S: o Pasien mengatakan tidak meminta analgetik pada petugas kesehatan

2016 (5)o Pasien mengatakan nyeri berlangsung tidak lama (4)o Pasien mengatakan Skala nyeri (2)

o Pasien mengatakan selalu menggunakan nafas dalam saat nyeri (5)

O:o Tanda-tanda vital dalam batas normal (5)

TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,6 C

o Grimace +

o Ekspresi nyeri wajah face scale (2)

A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 4, 8



No Diagnosa Tgl / Implementasi PJ

Keperawatan

Jam


16 Jjanuari 2016

1. Mengispeksi area insisi untuk kemerahan , pembengkakan, dantanda-tanda infeksiHasil :

Luka pasien terlihat kemerahan Keluar cairan dari luka pasien

2. Memonitor proses penyembuhan di area insisihasil:

Jahitan luka pasien terlihat terbuka semua3. Memonitor krakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)4. Memersihkan luka dengan normal saline ditambah clorampenicol 1

kapsul5. mempertahankan teknik mengganti balutan yang steril6. dokumentasi lokasi, ukuran, dantampilan luka

hasil: lokasi luka pada area tengah abdomen bawah ukuran luka yang terbuka 20 cm tampilan luka basah

No Diagnosa Tgl / Implementasi PJ

Keperawatan

Jam


16 januari 2016



beristirahato pasien mengatakan nyeri bersifat tumpulo pasien mengatakan nyeri hilang hilang timbul. Nyeri timbul

ketika digunakan untuk bergerako pasien mengatakan nyeri pada daerah lukao pasien mengatakan nyeri tidak menjalaro pasien mengatakan nyeri skala 3o pasien mengatakan nyeri pada malam hario pasien mengatakan nyeri tidak terus-menerus

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananHasil: pasen terlihat menyeringai Menahan nyeri, pasien terlihat sangat berhati-saat bergerak

3. Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Hasil: pasien diajarkan penanganan non farmakologis nafas dalam dan menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri berlangsung

4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeriHasil: pasien mengatakan setelah melakukan nafas dalam selama 3

menit nyeri pasien sedikit berkurang5. Observasi TTV pasien

Hasil:o TD : 120/80 mmHg

o Nadi : 82 x/menit

o Suhu : 36,6 C

o RR : 20 x/ menit



EVALUASI PJ


16 januari 2016

S: pasien mengeluh lukanya tidak sembuh-sembuhO:

Intergritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi +, elastisitas +, temperatur - , hidrasi -, pigmentasi +) (2)


A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1-7 Hari ini Re Heckting

EVALUASI KEPERAWATANPada Ny. S Dengan Diagnosa Medis wound Dehiscence di Ruang Brawijaya


EVALUASI PJ


16 januari 2016

S: o Pasien mengatakan tidak meminta analgetik pada petugas kesehatan

(5)o Pasien mengatakan nyeri berlangsung tidak lama (4)o Pasien mengatakan Skala nyeri (2)




o Grimace +


A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 4, 8




tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ


18 Jjanuari 2016


Tidak ada kemerahan, pembengkakan, maupun peningkatan suhu.


Luka pasien terlihat bersih dan jahitan terlihat rapat3. Memonitor krakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau).

Luka pasien terlihat kering dan tidak ada drainase, ukuran sekitar 20 cm dan tidak berbau

4. Memersihkan luka dengan normal saline ditambah clorampenicol 1 kapsulmempertahankan teknik mengganti balutan yang steril.

5. Dokumentasi lokasi, ukuran, dantampilan lukahasil:

lokasi luka pada area tengah abdomen bawah ukuran luka yang terbuka 20 cm tampilan luka bersih, kering, tidak berbau, jahitan rapt


tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ

2 Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka post op)

18 januari 2016



beristirahato pasien mengatakan nyeri bersifat tajamo pasien mengatakan nyeri hilang hilang timbul. Nyeri timbul



3. Mengajarkan pasien penanganan non farmakologis masase dan menganjurkan keluarga pasien untuk melakukan pijatan pada punggung pasien saat nyeri berlangsung

4. Memberikan Asmef 500mg (po)5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 26. Observasi TTV pasien


o Nadi : 80 x/menit

o Suhu : 36,4 C

o RR : 22 x/ menit

3 Mual b/d makanan tidak disukai

18 Januari 2016

1. Melakukan pengkajian mualHasil: pasien mengatakan perutnya mual jika makan daging dan minu susu, pasien mengatakan baru satu suapan sudah mau muntah.

2. Mengkaji makanan yangdisukai dan tidak disukai pasienHasil: pasien mengatakan tidak suka makan daging, ikan, dan minum susu

3. Mengkaji dampak mualHasil: pasien merasa kurang nyaman saat beraktivitas akibat mual

4. Menganjurkan pasien menutup hidung saat memakan makanan yang tidak disukai

5. Meminta pasien melakukan napas dalam untuk menekan reflek muntah setelah makan

6. Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi sering



EVALUASI PJ


18 januari 2016

S: pasien mengatakan lukanya sudah menutup rapatO:

Intergritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi +, elastisitas +, temperatur tinggi (-) (4)


A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1-7


18 januari 2016

S: o Pasien mengatakan diberi anti nyeri (5)o Pasien mengatakan nyeri berlangsung tidak lama (4)o Pasien mengatakan Skala nyeri (2)




RR : 22 x/menito Grimace +



Mual b/d makanan yang tidak disukai

18 januari 2016

S : Pasien mengatakan tetap merasa mual saat makanPasien mengatakan nafsu makannya baikPasien mengatakan rasa tidak enak dimulut saat makan daging atau minum susuO :

Melaporkan pengurangan mual (3) Tidak ada perubahan selera makan (5) Tidak ada perubahan sensasi rasa (3)

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi




tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ


19 Jjanuari 2016


Tidak ada kemerahan, pembengkakan, maupun peningkatan suhu.


Luka pasien terlihat bersih dan jahitan terlihat rapat3. Memonitor krakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau).

Luka pasien terlihat kering dan tidak ada drainase, ukuran sekitar 20 cm dan tidak berbau

4. Memersihkan luka dengan normal saline ditambah clorampenicol 1 kapsulmempertahankan teknik mengganti balutan yang steril.

6. Dokumentasi lokasi, ukuran, dantampilan lukahasil:

lokasi luka pada area tengah abdomen bawah ukuran luka yang terbuka 20 cm tampilan luka bersih, kering, tidak berbau, jahitan rapt


tan

Tgl / Jam

Implementasi PJ

2 Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka post op)

19 januari 2016



beristirahato pasien mengatakan nyeri bersifat tajamo pasien mengatakan nyeri hilang hilang timbul. Nyeri timbul



8. Menganjurkan pasien untuk melakukan napas dalam saat nyeri berlangsung

9. Memberikan Asmef 500mg (po)10. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

Hasil: pasien mengatakan nyeri tetap skala 211. Observasi TTV pasien


o Nadi : 80 x/menit

o Suhu : 36,5 C

o RR : 20 x/ menit

3 Mual b/d makanan tidak disukai

19 Januari 2016

1. Melakukan pengkajian mualHasil: pasien mengatakan perutnya mual setelah makan daging dan minu susu, pasien mengatakan baru satu suapan sudah mau muntah.

2. Mengkaji dampak mualHasil: pasien merasa kurang nyaman saat beraktivitas akibat mual

3. Menganjurkan pasien menutup hidung saat memakan makanan yang tidak disukai

4. Meminta pasien melakukan napas dalam untuk menekan reflek muntah setelah makan

5. Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi sering



EVALUASI PJ


19 Januari 2016

S: pasien mengatakan lukanya sudah menutup rapatO:

Intergritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi +, elastisitas +, temperatur tinggi (-) (4)


A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1-7


18 januari 2016

S: o Pasien mengatakan diberi anti nyeri (5)o Pasien mengatakan nyeri berlangsung tidak lama (4)o Pasien mengatakan Skala nyeri (2)




RR : 20 x/menito Grimace -


Mual b/d makanan yang tidak disukai

19 januari 2016

S : Pasien mengatakan tetap merasa mual saat makanPasien mengatakan nafsu makannya baikPasien mengatakan rasa tidak enak dimulut saat makan daging atau minum susuO :

Melaporkan pengurangan mual (3) Tidak ada perubahan selera makan (5) Tidak ada perubahan sensasi rasa (3)

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

analisa data

Documents