ANALISA DATADATAETIOLOGIPROBLEMDIIAGNOSA KEPERAWATAN

DS : Istri Tn. B mengatakan bahwa suaminya mempunyai riwayat hipertensi sudah lama dan sampai sekarang

DO : Pasien tidak sadar saat dibawa ke RS dan mengalami penurunan kesadaran saat dikaji, GCS 2-2-4, stupor Pasien terlihat gelisah Adanya nyeri tekan di kepala saat di palpasi Terdapat pembesaran pada daerah frontal sinistra Tanda tanda vital :TD : 160/120 mmHgNadi : 88x/ menitRR : 28x/menitSuhu : 37,6C Pada saat pemeriksaan ekstremitas terdapat luka pada jari kaki karena terjatuh sebelum MRS Pada pemeriksaan fungsi neurologis terdapat nyeri kepala, kaku kuduk, mual, muntah Pemeriksaan darah lengkap :LED : 12 (N : L= 0-10 mm/jam, P=0-2 mm/jam)

HipertensiResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensi

DS : -

DO : Pasien terlihat gelisah Pasien terlihat lemah TTV :TD : 160/120 mmHgNadi : 88x/menitRR : 28x/manitSuhu : 37,6C Terdapat sekret pada mulut, hipersalivasi Suara paru terdengar ngorok/ronchi Terdapat ascites saat palpasi abdomenDisfungsi neurologisKetidakefektifan pola nafasKetidakefektifan pola nafas dengan faktor resiko Disfungsi neurologis

DS : -

DO : Aktivitas pasien dibantu total Pasien bedrest Pasien terlihat lemah TTV :TD : 160/120 mmHgNadi : 88x/manitRR : 28x/manitSuhu : 37,6C Kekuatan otot

2 2

2 2

Gangguan neuromuskularHambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskular

DS : -

DO : Pasien terlihat gelisah Terdapat secret pada mulut, hipersalivasi Suara paru terdengar ngorok/ronchi

Disfungsi neurologis,Sekresi dalam bronkhiKetidakefektifan bersihan jalan nafasKetidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Disfungsi neurologis,Sekresi dalam bronkhi

DS : Ny. S mengatakan masuk ke rumah dan mendapati Tn. B sudah terjatuh di lantai dapur Istri Tn. B mengatakan bahwa suaminya mempunyai riwayat hipertensi sudah lama dan sampai sekarang Istri Tn. B juga mengatakan kalau suaminya sering mengeluh sakit kepala jika tensinya meningkat

DO : Pasien terlihat gelisah Adanya nyeri tekan di kepala saat di palpasi Terdapat pembesaran pada daerah frontal sinistra Tanda-tanda vital :TD : 160/120 mmHgNadi : 88x/menitRR : 28x /menitSuhu : 37,6C

Agens cedera fisikNyeri akutNyeri akut

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANNOPRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensi

2Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Disfungsi neurologis,Sekresi dalam bronkhi

3Ketidakefektifan pola nafas dengan faktor resiko Disfungsi neurologis

4Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskular

5Nyeri akut b/d agens cedera fisik

noDiagnosa keperawatanNOCNIC

1Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensiNeurological status Definisi :Kemampuan perifer dan sistem saraf pusat untuk menerima, memproses, dan merespon stimulus eksternal dan internal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat di diatasi dengan indicator :1. Penurunan tingkat Kesadaran (5)2. Tekanan intracranial (5)3. Tekanan darah sistolik (5)4. Tekanan darah diastolic (5)5. Gelisah (5)6. Perubahan nadi (5)7. Perubahan pada frekuensi pernafasan (5)8. Kaku kuduk (5)9. Mual (5)10. Muntah (5)

Monitoring neurologis :1. kaji tingkat kesadaran pasien2. kaji GCS pasien (PCO2, PO2, PH< SaO2, dan kadar Hb untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan3. Monitor tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu)4. Pantau TIK dan respon neurologis pasien Vomiting management :1. Kaji muntah (warna, konsistensi, darah, waktu muntah)2. Ukur volume muntah

Aktivitas kolaborasi :1. Tinggikan kepala tempat tidur 0-45 derajat lebih tinggi dari jantung

2Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Disfungsi neurologis,Sekresi dalam bronkhiStatus pernafasan : kepatenan jalan nafasDefinisi : membuka membersihkan jalan trakeobronkhial untuk pertukaran gas.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat di diatasi dengan indicator :

1. Frekuensi nafas (5)2. Irama nafas (5)3. Kemampuan untuk membersihkan secret (5)4. Kedalaman inspirasi (5)5. Gelisah (5)6. Akumulasi sputum (5)7. Suara tambahan Ronchi (5)8. Hipersalivasi (5)

Monitoring pernafasan :1. Kaji frekuensi, ritme, kedalaman dan usaha bernafas.2. Bersihkan jalan nafas dari secret dengan suction3. Kaji tanda tanda vital (tekanan darah, frekuensi pernafasa, nadi, dan suhu) pasien4.

3Ketidakefektifan pola nafas dengan faktor resiko Disfungsi neurologisStatus respirasi : tanda tanda vital, Definisi :Suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan individu.

Status respirasi : ventilasiDefinisi :Pergerakan udara ke dalam dank e luar dari paru-paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, ketidakefektifan pola nafas dapat di diatasi dengan indicator :

1. Frekuensi nadi (5)2. Frekuensi pernafasan (5)3. Tekanan darah sistolik (5)4. Tekanan darah diastolic (5)5. Ritme pernafasan (5)6. Suara tambahan ronchi (5)7. Penggunaan otot bantu (5)8. Akumulasi sputum (5)9. Retraksi dada (5)

4Nyeri akut b/d agens cedera fisikkontrol nyeri Definisi :tindakan individu untuk mengontrol nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, nyeri akut dapat di atasi dengan indicator :

1. Gelisah (5)2. Nyeri tekan (5)3. Mengeluh sakit kepala (5)4. Peningkatan tekanan intracranial (5)5. Pembesaran frontal sinistra (5)6. Mengenali faktor penyebab(5)7. Mengenali onset (lamanya sakit) (5)8. Menggunakan metode pencegahan (5)9. Menggunakan metode nonanalgesik untuk mengurangi nyeri (5)10. Menggunakan anlgesik sesuai dengan kebutuhan (5)11. Menggunakan sumber-sumber yang tersedia (5)12. Mengenali gejala-gejala nyeri (5)13. Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya (5) 14. Melaporkan nyeri sudah terkontrol (5)

Management nyeri 1. Beri Therapy relaksasi untuk meredakan nyeri 2. Kaji penyebab sakit kepalaManagement nyeri Definisi :Mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien

Intervensi :1. Lakukanpengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan5. Konrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.6. Kurangi faktor presipitasi7. 8. Pilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)9. Berikan anlgesik untuk mengurangi nyeri10. Evaluasi keefektifan control nyeri11. Tingkatkan istirahatAktivitas kolaborasi1. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.Analgesic administration1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi4. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari Saturday tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan bertanya nyeri5. Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal6. Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengoabtan nyeri secara teratur7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali8. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat9. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping)

5Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskularPergerakan sendi : aktifDefinisi :Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, immobilitas fisik dapat di diatasi dengan indicator :1. Kekuatan otot (5)2. aktivitas (5)3. Lemah (5)4. Tanda-tanda vital menyimpang dari kerentangan normal (5)5. Balance (5)6. gerakan otot (5)7. gerakan sendi (5)8. Kemampuan berpindah (5)9. Berjalan (5)Terapi Aktivitas: Ambulasi 1. monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. bantu klien untuk menggunakan kursi roda saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan 6. dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL7. ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Exercise Therapy: Joint Movement

1. tentukan batasan gerakan2. kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan3. tentukan level gerakan pasien 4. jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan 5. monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas 6. lindungi pasien dari trauma selama latihan 7. bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif 8. dorong ROM aktif9. instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif 10. bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif 11. dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan