Analgesia pada pasien Kolik GinjalAllan B. Wolfson and David H. Newman

LINGKUP PERMASALAHANBatu ginjal terjadi pada sekitar 5% dari total populasi. Resiko mengalami gangguan pasase

akibat batu ginjal mencapai 10 %. Setelah mengalami satu episode kolik ginjal, diperkirakan 50% dari individu tersebut akan terjadi kekambuhan. Oleh karena itu, didapatkan ada lebih dari 1 juta kunjungan ke unit gawat darurat US setiap tahunnya karena kolik ginjal.

PENDEKATAN KLINISBeberapa studi telah menilai akurasi diagnosis dari kolik ginjal berdasarkan gambaran klinis.

Meskipun kumpulan gejala nyeri pinggang, mual dan muntah, dan hematuria dianggap telah cukup spesifik dalam pendekatan klasik untuk pasien ini, namun penyelidikan terbaru menunjukkan bahwa computed tomography (CT) scanning pada perut dan panggul yang dilakukan pada keadaan akut adalah diagnosa alternatif penting yang relatif sering diidentifikasi.

Secara klasik dengan adanya nyeri pinggang, mual, muntah dan hematuria mengarah ke arah kolik ginjal, namun pada pasien akut pendekatan terbaru yang dilakukan adalah dengan pemeriksaan CT-Scan perut dan panggul. Modalitas tersebut merupakan pedoman diagnosis alternatif yang penting dalam mengidentifikasi kolik ginjal.

Dalam sebuah penelitian, diperkirakan dari 90-100% kasus yang mengalami nyeri kolik ginjal untuk pertama kalinya, 17% diantaranya ditemukan kelainan patologi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pendekatan pencitraan dalam mengidentifikasi suatu kasus yang diduga sebagai kolik ginjal.

Dalam salah satu penelitian terhadap subyek yang dianggap oleh Dokter memiliki kemungkinan 90-100% menderita episode pertama dari kolik ginjal, 17% ditemukan memiliki keadaan patologi yang signifikan. Oleh karena itu, tampaknya perlu untuk mempertimbangkan pencitraan di sebagian besar pasien dengan episode awal yang diduga kolik ginjal (Gambar 19-1).

Pada pasien yang dicurigai kolik jangan menunda

pemberian analseia selama pemeriksaan

Suspek Kolik GinjalNyeri panggulMual/Muntah

Hematuria

Kolik ginjal bukan diagnosis primer atau

diagnosis tidak meyakinkan

Pencitraan Kolik Ginjal: CT-Scan tanpa kontras

Pengobatan keluhan dan analgesia:

1. Pemasangan IV line2. Bolus cairan IV

3. Ketorolac 30mg/IV4. Morfin sulfat

0,1mg/KgBB atau Hydromorphone 0,5-

0,1mg IV5. Antiemetik IV jika

diperlukan

Ulangi: Morfin sulfat IV 0,05-0,1 mg/Kg atau Hydromorphone 0,5-

0,1mg untuk analgesia

Pemantauan: 1. Oxydone atau hydrocodone tunggal atau

terapi kombinasi dengan OAINS atau acetaminofen

2. Tamsulosin 0,4 mg q / hari selama 10 hari atau sampai batu keluar

3. Kembali pada pengobatan nyeri atau keluhan

Ya

Gambar 19-1. Algoritma penanganan untuk pasien suspek kolik ginjal

TINJAUAN NYERIDiyakini bahwa nyeri pada kolik ginjal sebagian besar dimediasi oleh sintesis prostaglandin

E2 di medulla renal, yang menyebabkan peningkatan aliran arteriol aferen dan meningkatan tekanan pembuluh darah pada pelvis ginjal. Spasme otot polos ureter dapat juga bisa menjadi faktor penyebab.

Diyakini juga (meskipun bukti yang mendukung lemah) bahwa lokasi nyeri kolik ginjal mungkin dipengaruhi oleh lokasi obstruksi atau obstruksi parsial dari kalkulus. Batu ureter yang terletak di proximal diperkirakan menyebabkan nyeri panggul di daerah superior, dan pada batu yang letaknya di distal cenderung menyebabkan nyeri yang menjalar dari pangkal paha ke perut dan panggul.

MANAJEMEN NYERIKolik ginjal telah dibahas lebih dalam dibandingkan kolik empedu, khususnya yang berkaitan

dengan analgesia. Meskipun desmopressin, tindakan pemanasan topikal, akupunktur, dan agen antispasmodic semuanya telah dipelajari sebagai pengobatan untuk nyeri kolik ginjal akut, akan tetapi obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dan analgetik opioid tetap menjadi pilihan utama pengobatan.

Kolaborasi Cochrane telah membahas nyeri kolik ginjal pada dua penelitian yang terpisah, pertama tentang penanganan OAINS vs opioid dan yang kedua kegunaan cairan intravena atau diuretik selama nyeri kolik ginjal. Penelitian lain juga telah membahas masalah ini dan menyimpulkan dengan literatur yang ada tentang penggunaan obat untuk pasase batu, merupakan terapi tambahan yang bermanfaat untuk mengurangi durasi nyeri.

Pada penelitian randomised controlled trial oleh Safdar dkk. membandingkan pengobatan kombinasi OAINS dan opioid dengan penggunaan salah satu saja. Meskipun percobaan ini dibatasi oleh ukuran sampel yang agak kecil (n = 130), metode yang ketat dan kesimpulan merupakan implikasi penting dalam menentukan keputusan di unit gawat darurat.

Rekomendasi manajemen nyeri pada kolik ginjal akut, seperti yang diperoleh dari penelitian Safdar,dkk, dapat diringkas (Tabel.19-1). Pada pasien di unit gawat darurat pengobatan intravena adalah pilihan terbaik untuk OAINS dan sediaan opioid. Dosis intravena memungkinkan titrasi cepat untuk efek analgesik dan, dengan teknik pemantauan standar, juga menimbulkan risiko minimal kepada pasien.

Penggunaan OAINS efektif untuk mengurangi nyeri kolik ginjal dan sedikit lebih efektif bila dibandingan dengan narkotik. OAINS memiliki efek samping yang lebih sedikit, terutama muntah. Jika pemeriksaan telah dikonfirmasi atau diduga dengan kolik ginjal, OAINS merupakan agen analgetik lini pertama. OAINS harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada pasien yang lebih tua atau dengan gangguan fungsi ginjal.

Penggunaan opioid efektif dan aman bagi pasien kolik ginjal dan titrasi untuk efek analgesia memerlukan pemantauan yang lebih pada efek samping terapi opioid. Depresi pernafasan pada penggunaan opioid sangat jarang dan yang lebih sering terjadi bila diberikan dengan dosis yang besar. Walaupun muntah, rasa kantuk dan efek samping yang sedikit mengkhawatirkan dibanding OAINS, namun opioid dapat lebih cepat mengurangi nyeri dan aman. Kombinasi OAINS dan opioid lebih efektif dibanding dengan pemberian salah satu saja.

Pemberian cairan dengan saline isotonis atau cairan ringer laktat memberikan efek diuresis pada kolik ginjal akut masih merupakan hal yang kontroversial. Sepada sebuah studi perbandingan menunjukkan tidak ada akibat dari hasil demonstrasi antara pemberian cairan intravena atau menginduksi diuresis. Pemberian OAINS yang bertujuan untuk menurunkan tekanan pelvis renalis dan uretra yang di akibatkan prostaglandin E2, pemberian cairan intravena yang berlebihan diharapkan mampu mengatasi efek dari OAINS akan tetapi sebuah data menunjukkan adanya yang menunjang kedua gambaran tersebut.

Agen alfa bloker, seperti tamsulosin merupakan pengobatan tambahan yang terbaru untuk kolik ginjal. Walaupun agen ini bukan merupakan bagian dari penanganan awal pasien kolik ginjal akut, namun terdapat bukti yang mendukung bahwa agen ini dapat digunakan dalam pemantauan kondisi pasien. Penelitian terbaru menunjukkan agen ini dapat menurunkan waktu pasase batu, dengan presentase keberhasilan pengobatan mencapai sekitar 30%. Walaupun efek obat tersebut tidak berhubungan langsung terhadap proses analgesia, namun menurunkan nyeri pada pasien rawat jalan.

Tabel. 19-1. Rekomendasi penanganan untuk analgesia kolik ginjal akut1. Terapi melalui Intravena adalah pilihan untuk analgesia dan manajemen gejala.2. OAINS sebaiknya dipertimbangkan sebagai analgetik lini pertama, OAINS sebaiknya digunakan

dengan hati-hati pada pasien yang diketahui atau diduga fungsi ginjalnya terganggu.3. Terapi opioid (morfin sulfat, hydromorfin) sebaiknya dititrasi untuk mengefektifkan tingkat

analgesia dan memerlukan pengamatan efek samping dari opiod. 4. Terapi kombinasi analgetik OAINS dan opioid lebih efektif dibandingkan jika diberikan salah satu

saja.5. Terapi cairan intravena memberikan dampak pengurangan nyeri dan pasase batu masih belum

terbukti.6. Agen alfa bloker sebaiknya dipertimbangkan bagi pasien rawat jalan atau pasien yang dipantau

untuk meningkatkan pasase batu.

PEMANTAUAN/ KONSULTASIDiasumsikan bahwa tingkat kesembuhan baik, pasien dengan kolik uretral dapat dipantau

dengan rawat jalan dikontrol oleh dokter umum maupun dokter urologist. Batu ginjal dengan diameter <6mm dapat keluar secara spontan dalam 90% kasus yang terjadi, sedangkan jika diameter >6mm memerlukan intervensi oleh ahli urologi (hingga 50% dari kasus). Berdasarkan ukuran batu dapat ditentukan keputusan perawatan dan pemilihan pengobatan konservatif ataukah penanganan secara invasif.

Dan sebagai pilihan untuk strategi pengobatan konservatif awal atau invasif. Perlu dipertimbangkan pemberian obat yang mampu menurunkan waktu dari pasase batu, termasuk alfa bloker dan calsium channel blocker.

Konsultasi atau pemantauan dengan seorang urologist dilakukan oleh sejumlah pasien, meskipun tanpa riwayat batu ginjal. Seluruh pasien rawat jalan sebaiknya menggunakan terapi analgetik dengan pemberian pengobatan opioid yang sedang, seperti hydrocodone atau oxycodone, dan durasi terapi disesuaikan dengan waktu pasase batu atau kunjungan dokter yang memantau.

KESIMPULANNyeri akibat kolik ginjal adalah keluhan yang cukup sering ditemukan pada pasien gawat darurat. Sejumlah pengobatan dapat diberikan secara dini dan pemberian analgesia untuk menghilangkan nyeri pada pasien, dalam hal ini OAINS dan opioid. Pasien yang sedang menjalani evaluasi diagnostik untuk kolik ginjal sebaiknya tidak mengalami keterlambatan untuk mendapatkan analgesia selama pemeriksaan. Analgetik yang efektif dan terapi tambahan sebaiknya diberikan kepada seluruh pasien rawat jalan yang memiliki keluhan kolik ginjal.