universal coverage di indonesia

UNIVERSAL COVERAGE DI

INDONESIAMata kuliah peminatan administrasi dan kebijakan kesehatan Asuransi

kesehatan Semester VI Fakultas kesehatan masyarakat universitas jember

KELOMPOK 1

• Dita Mayantesa 091010101036

• Siska Jufia Puspita 102110101013

• Nuzilah Fawqo Nur Rahmah 102110101022

• Friskanti Putri Dwi Meikowati 102110101026

• Widya Noormalasari 102110101028

• Luqman Suyanto P 102110101038

PEMBAHASAN

• Konsep UC• Dasar hukum (SJSN, BPJS)• Tantangan & hambatan dlm implementasi• deskripsi pelaksanaan UC di Thailand

KONSEP UC

• merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga di dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau.

• Cakupan universal mengandung dua elemen inti:• Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga;

• Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO, 2005).

AKSES PELAYANAN KESEHATAN YANG ADIL DAN BERMUTU BAGI SETIAP WARGA

• Prinsip keadilan vertikal• Kontribusi warga didasarkan pada kemampuan membayar (ability

to pay)• Pendapatan rendah, biaya rendah ; dan sebaliknya• needed care, necessary care (biaya tidak jadi hambatan dptkn

yankes)

PERLINDUNGAN RISIKO FINANSIAL KETIKA WARGA MENGGUNAKAN PELAYANAN KESEHATAN

• sistem pembiayaan kesehatan pra-upaya (prepaid system) bukan langsung (direct payment, out-of-pocket payment, dan fee-for-service)

NEGARA UNIVERSAL COVERAGE

• Amerika serikat (negara maju)• Mexico, Afrika Selatan, Thailand, dan Indonesia,

merupakan beberapa di antara negara yang sedang mencoba mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal (Sreshthaputra dan Indaratna, 2001; Prakongsai et al., 2009).

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN UNTUK UNIVERSAL COVERAGE

• pembayar tunggal (single payer)• pembayar ganda (two-tier)• sistem mandat asuransi

PEMBAYAR TUNGGAL (SINGLE PAYER)

• Pemerintah memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan, meskipun mungkin terdapat copayment dan coinsurance (Tabel 1). Sistem pembayar tunggal merupakan suatu bentuk ‘monopsoni’, karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan. Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak, umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya, payroll tax).

NEGARA SINGLE PAYER

Tabel 1 Daftar negara dengan sistem pembayar tunggal untuk cakupan universal pelayanan kesehatan

Negara Tahun SistemNorwegia 1912 Pembayar Tunggal

Jepang 1938 Pembayar TunggalInggris 1948 Pembayar TunggalKuwait 1950 Pembayar TunggalSwedia 1955 Pembayar TunggalBahrain 1957 Pembayar TunggalBrunei 1958 Pembayar TunggalKanada 1966 Pembayar Tunggal

Italia 1978 Pembayar TunggalPortugal 1979 Pembayar Tunggal

Siprus 1980 Pembayar TunggalSpanyol 1986 Pembayar TunggalEslandia 1990 Pembayar TunggalTaiwan 1995 Pembayar Tunggal

Sumber: Truecostblog, 2009

PEMBAYAR GANDA (TWO-TIER)

• Dalam sistem ganda (dual health care system), pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta, baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung (direct payment)

NEGARA TWO-TIER

Tabel 2 Daftar negara dengan sistem pembayar ganda (two-

tier) untuk cakupan universal pelayanan kesehatan

Negara Tahun Sistem

New Zealand 1938 Sistem ganda

Belanda 1966 Sistem ganda

Denmark 1973 Sistem ganda

Perancis 1974 Sistem ganda

Australia 1975 Sistem ganda

Irlandia 1977 Sistem ganda

Hong Kong 1993 Sistem ganda

Singapore 1993 Sistem ganda

Israel 1995 Sistem ganda

Sumber: Truecostblog, 2009

SISTEM MANDAT ASURANSI

• Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta, pemerintah, atau nirlaba

• Dalam pelaksanaan mandat asuransi, pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. Di beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan berlangsung dalam mekanisme pasar. Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi, misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami penyakit (pre-existing condition)

DASAR HUKUM (SJSN, BPJS)

• Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Berdasarkan UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN

• Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosil yang bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

BPJS

• Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK);

• Perusahaan Perseroan (Persero) Dana tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN);

• Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); dan

• Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES);

TRANSFORMASI BPJS

• PT ASKES (Persero)

Berubah menjadi BPJS Kesehatan dan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (Pasal 60 ayat (1) UU BPJS)

• PT (Persero) JAMSOSTEK

Berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan pada tanggal 1 Januari 2014 (Pasal 62 ayat (1) UU BPJS Ketenagakerjaan paling lambat mulai beroperasi pada tanggal 1 Juli 2015, termasuk menerima peserta baru (Pasal 62 ayat (2) huruf d UU BPJS)

TRANSFORMASI BPJS

• PT (Persero) ASABRI

Menyelesaikan pengalihan program ASABRI dan program pembayaran pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029 (Pasal 65 ayat (1) UU BPJS)

• PT TASPEN (Persero)

Menyelesaikan pengalihan program THT dan program pembayaran pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029 (Pasal 65 ayat (1) UU BPJS) Proses selanjutnya adalah pembubaran PT ASKES (Persero) dan PT (Persero) JAMSOSTEK tanpa likuidasi. Sedangkan PT (Persero) ASABRI dan PT TASPEN (Persero) tidak secara tegas ditentukan dalam UU BPJS.

PEMBENTUKAN BPJS

• BPJS dibentuk dengan Undang-Undang; dilaksanakan berdasarkan persetujuan bersama Presiden dan DPR

• dasar hukum pembentukannya adalah Undang-Undang yang menempati urutan ketiga dalam hierarki Peraturan Perundang-undangan berdasarkan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan Perundang-Undangan

PEMBUBARAN BPJS

• Hanya dapat dibubarkan dengan Undang-Undang• Persetujuan Presiden dan DPR• Bede dengan BUMN-> diputuskan dengan permen

• Tidak Dapat Dipailitkan• dirancang untuk menyelenggarakan SJSN secara

berkelanjutan

RAMBU-RAMBU BPJS

• BPJS wajib mengelola dan mengembangkan Dana Jaminan sosial secara optimal dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;

• BPJS mengelola pembukuan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku;

• Subsidi silang antar program tidak diperkenankan;

• BPJS menerapkan keterbukaan informasi tentang akumulasi iuran dan hasil pengembangannya; dan

• BPJS wajib membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktek aktuaria yang lazim dan berlaku umum.

TANTANGAN & HAMBATAN DLM IMPLEMENTASI

• peran daerah dalam upaya pencapaian Universal Coverage di Indonesia tidak dimunculkan dengan baik

• keterbatasan dana Pemerintah Daerah (Pemda) untuk menyediakan premi asuransi kesehatan bagi seluruh masyarakatnya

• lebih dari setengah jumlah penduduk masih belum memiliki jaminan asuransi kesehatan, dan dampak fiskal dari program pemerintah untuk kaum miskin ini belum sepenuhnya ditelaah atau dirasakan.

• kelemahan-kelemahan yang signifikan dari efisiensi dan kepemerataan sistem kesehatan

TANTANGAN & HAMBATAN DLM IMPLEMENTASI

• Ketersediaan sarana prasarana layanan kesehatan belum tersebar secara merata. • Ketersediaan dan standardisasi mutu tenaga medis juga

masih sangat terbatas. • Mutu layanan kesehatan yang kurang baik

TANTANGAN & HAMBATAN DLM IMPLEMENTASI

• Pihak Pengambil Kebijakan belum merasa perlu untuk menggunakan penelitian. Keputusan yang diambil lebih banyak berdasarkan pertimbangan pragmatis sesaat.

• Prinsip Evidence Based Policy belum dipergunakan. Demikian pula pihak perusahaan asuransi kesehatan.

• Para akademisi dan peneliti masih belum mempunyai strategi sebagai lembaga pemikir untuk sistem yang sangat kompleks.

• Belum ada pemikiran untuk mengembangkan sebuah think-tank ataupun sebuah konsorsium yang lengkap antar perguruan tinggi.

TANTANGAN & HAMBATAN DLM IMPLEMENTASI

• sistem pajak yang diproyeksikan dapat lebih feasible• tantangan dari sisi pasokan sumber daya (jumlah dokter

spesialis, RSU dan layanan kesehatan lain) berat karena masih belum meratanya tenaga dan fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia

TANTANGAN & HAMBATAN DLM IMPLEMENTASI

• evolusi dari sistem pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system).

SEJUMLAH FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TRANSISI MENUJU UNIVERSAL COVERAGE (WHO, 2005) :

• Tingkat pertumbuhan ekonomi yang tinggi meningkatkan kemampuan warga dalam memberikan kontribusi kepada skema pembiayaan kesehatan

• Pertumbuhan sektor formal memudahkan penilaian pendapatan dan pengumpulan kontribusi (revenue collection)

• Ketersediaan tenaga terampil mempengaruhi kemampuan pengelolaan sistem asuransi kesehatan berskala nasional

SEJUMLAH FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TRANSISI MENUJU UNIVERSAL COVERAGE (WHO, 2005) : • Penerimaan konsep solidaritas oleh masyarakat mempengaruhi

kemampuan penghimpunan (pooling) dana/ kontribusi asuransi dan integrasi berbagai skema asuransi kesehatan

• Efektivitas regulasi pemerintah pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi/ pra-upaya

• Tingkat kepercayaan warga masyarakat terhadap pemerintah mempengaruhi partisipasi.

DESKRIPSI PELAKSANAAN UC DI THAILAND

• Thailand memiliki 77 Provinsi, 876 kabupaten, 7255 kecamatan dam 68.839 desa dengan total populasi berdasarkan data tahun 2007 sebesar 65 juta jiwa

• Punya masalah distribusi dokter ke desa

• pemerintah mengembangkan sistem berdasarkan prinsip “person follows money” dengan cara meningkatkan alokasi anggaran ke daerah terpencil dan menguranginya di pusat atau kota-kota besar

• Penerapan sistem rujukan

LANJUTAN

• RS-RS kemudian hanya menangani kasus berat karena yang sederhana telah diatasi di level puskesmas. Quality of life dokter meningkat, perpasien dokter bias menghabiskan waktu sampai dengan 20 menit. Selain itu ada additional allowance yang diberikan oleh pemerintah sebesar 10.000 Baht (sekitar USD 300) per bulan kepada dokter yang mau untuk tidak praktek di swasta

STRATEGI PENINGKATAN KINERJA SISTEM RUJUKAN

• Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS) yang di tahun2008 bernilai 5 juta Baht atau sekitar 8%dari total asuransi kesehatan

• Social Security Service (SSS) yang bernilai 9.84 juta Baht di tahun yg sama atau sekitar 15,8% dari total anggaran untuk asuransi kesehatan, dan

• Universal Health Coverage (UHC) yang bernilai 47 juta Baht atau sekitar 7% dari total asuransi kesehatan.

LANJUTAN

• CSMBS adalah asuransi kesehatan bagi PNS beserta istri dan dua orang anak, yang dananya berasal dari pemotongan gaji PNS. Sedangkan SSS adalah asuransi untuk karyawan swasta yang dibayarkan oleh perusahaan tempat karyawan bersangkutan bekerja. UHC yang telah diterapkan sejak tahun 2011 meliputi semua warga negara Thailand yang tidak tercover oleh dua skema lainnya.

MANFAAT SISTEM

• layanan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, misalnya layanan keluarga berencana, layanan antenatal hingga post natal termasuk mengikuti perkembangan bayi, vaksinasi, screening untuk risiko tertentu melalui pemeriksaan gula darah serta check up untuk kanker serviks dan payudara, peresepan obat anti viral

• melahirkan sampai dengan dua orang anak, dengan catatan bayi tidak meninggal

• layanan kesehatan gigi antara lain ekstraksi, filling, scaling, acrylic dentures

MANFAAT SISTEM

• diagnosis dan terapi untuk symptom umum seperti demam sampai dengan penyakit kronis yang mahal seperti stroke, kanker, gagal ginjal kronik, operasi katarak, operasi jantung dan lainnya termasuk fisioterapi dan progbosa medis

• pengobatan yang diatur dengan daftar obat nasional

• makanan dan fasilitas standar untuk ruang rawat inap

• layanan rujukan untuk pengobatan lebih lanjut

• layanan pengobatan tradisional thai

• rehabilitasi untuk disabilitas sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

LANJUTAN

• Inti dari penerapan UHC ini adalah adanya dukungan IT dan infrastrukturnya yang baik untuk memungkinkan terkumpulnya data secara akurat dan tepat waktu serta me-link-kannya dengan asuransi, bank dan pihak terkait lainnya. Masyarakat dapat mendaftar melalui kiosk secara online maupun melalui call center. Dukungan IT ini juga memungkinkan diterapkannya e-claim, sehingga saat ini tidak ada lagi paper-based claim.

• Cakupan UHC mencapai 99,8%.

BEBERAPA HAL YANG DAPAT DIAMBIL SEBAGAI PEMBELAJARAN GLOBAL

• UHC menjadi agenda nasional untuk menurunkan angka kemiskinan• Komitmen semua komponen

• Tidak harus menjadi negara kaya

• Investasi kota pindah ke desa

• Resep keberhasilan penerapan UHC• Yankes primer cukup

• Pengl. Orgnssi dalam pengelolaan pembiayaan kesehatan

BEBERAPA HAL YANG DAPAT DIAMBIL SEBAGAI PEMBELAJARAN GLOBAL• Pentingnya sistem yang baik

• Pajak si kaya dan si miskin

• pendekatan fixed budget pada pembayaran provider layanan kesehatan

• dipisahkan antara peran pembayar (asuransi kesehatan) dengan penyedia layanan kesehatan

• Paket komprehensif

• Desain system yang baik menghasilkan pencapaian yang baik

• meningkatkan keadilan dalam berbagai dimensi

• Meningkatkan akses pada pelayanan kesehatan dan menurunkan angka kebutuhan layanan kesehatan yang tidak terpenuhi.

• Meningkatkan efisiensi

THANKS