tinjauan rekam medis rumah sakit untuk klaim jkn

Tinjauan Rekam Medis Rumah Sakit untuk Klaim JKN

Dr Herman Dinata Mihardja

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Pusat

Jakarta, 24 Juni 2021

Webinar Rekam Medis “ Benteng untuk

Perlindungan Tenaga Medis dan Instrument

penting kliam Biaya”

2

JAMINAN KESEHATANadalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN SECARA NASIONAL BERDASARKAN PRINSIP ASURANSI SOSIAL DAN EKUITAS

(PASAL 19, UU NO 40 TAHUN 2004)

Filosofi dasar JKN

3

Asuransi• Aspek gotong royong, yaitu sesuatu hal akan ringan jika

ditanggung bersama dalam bilangan besar secara sadar

dan mufakat, dalam konteks ini adalah Kepesertaan,

Iuran dan Pelayanan Kesehatan

• Aspek Manajemen Resiko, yaitu mengelola resiko yang

bersifat murni, yang jika resiko itu terjadi maka akan

menimbulkan kerugian terutama secara finasial

4

MANAGEMENT RESIKO

P

R

O

B

A

B

I

L

I

T

Y

D A M P A K

MANAJEMEN

KLAIM

Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan

dengan Mitra

6

▪ Ada kendali biaya untuk sustainabilitas

program JKN-KIS

▪ Kesesuaian iuran dan manfaat

▪ Optimalisasi pengelolaan program

▪ Kendali overutilisasi, kecurangan dan

potensi moral hazard

▪ Potensi sumber pembiayaan selain

iuran

▪ Penguatan promotive preventif

▪ Ada langkah efisiensi oleh Faskes baik untuk

wilayah medis (melalui implementasi panduan

klinis) maupun sumber daya non medis

▪ Optimalisasi fungsi Tim Pencegahan

Kecurangan JKN

▪ Ada evaluasi mutu dan performa rutin

▪ Peningkatan kualitas tarif dan pengembangan

system pembayaran yang lebih adil

▪ Ada proteksi finansial untuk peserta

yang membutuhkan layanan

▪ Tidak ada under the table payment

(urun biaya tidak resmi) yang

menghambat akses peserta

▪ Proteksi biaya pelkes tidak langsung

melalui peningkatan infrastruktur dan

koordinasi antar instansi

PESERTA

FASKESJKN-KIS

Proteksi Biaya

AKUNTABILITAS BIAYA LAYANAN YANG DIHARAPKAN DARI KONTRAK

PASIEN

Mendapatkan pelayanan medis

PELAYANAN MEDIS*

PELAYANAN

PENUNJANG

DOKTER✓ Melengkapi rekam

medis✓ Membuat resume

medis

KODE INA-CBG

INFORMASI KLINIS(diagnosis, prosedur, kode ICD-10 dan ICD-

9-CM)

DATA SOSIAL(ID, nama, jenis kelamin, tanggal

lahir, dll)

KODERMenerjemahkan deskripsi penyakit menjadi kode ICD

GROUPERMenerjemahkan kode ICD menjadi grup CBG

TARIF INA-CBG

TINDAKAN MEDIS

VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder

The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative descriptions

of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which the doctors have

completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)

(Health Information Management Association Australia)

INPUT di SOFTWAREPASCA PELAYANANSAAT PELAYANAN

*PMK 56/2014

MANAJEMEN RS MEMASTIKAN PEMAHAMAN TENTANG SISTEM PEMBAYARAN (SISI PEMBIAYAAN) vs SISI PELAYANAN KEPADA SELURUH LINI DI RS, antara lain :✓ Pelayanan medis antar-

spesialisasi merupakan satu kesatuan dalam episode perawatan peserta.

✓ Tarif INA-CBG dalam satu episode sudah mencakup semua biaya pada saat pelayanan.

✓ Cased-based, bukan Fee for Service

PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu

dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang tujuannya

adalah untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban

pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.

spesialis dasar

spesialis penunjang

spesialis lain

subspesialis

KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA KONTRAK KERJASAMA

Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan

Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 77

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM

Implementasi verifikasi digital klaim (VEDIKA) pada semua FKRTL kerja sama

Pengembangan E-Claim

Pengembangan aplikasi penagihan obat Online

Standardisasi kompetensi Verifikator melalui Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)

Penetapan waktu pernyataan klaim lengkap diterima

Standarisasi prosedur verifikasi dan waktu verifikasi

Standarisasi prosedur dan waktu penyelesaian Dispute Klaim

8

SIMPLIFIKASI DOKUMEN MELALUI

AKSES VIEW E-MR

17

Dokumen hardcopy

menyeluruh

Akses view data penunjang SIM

RS

Dokumen hardcopy

hanya SEP dan Resume Medis

Optimalisasi kertas dan

ruang

1. FKRTL telah memiliki system E-Medical Record

2. FKRTL menyiapkan login dan password kepada Verifikator BPJS Kesehatan

untuk akses terbatas hanya untuk melihat rekam medis elektronik

3. FKRTL memberikan akses resmi kepada Kantor Cabang melalui keputusan

direktur FKRTL

4. FKRTL membuat surat pernyataan kesediaan memberikan akses dan

pernyataan kebenaran/kesesuaian data E-Medical record

SYARAT

Konsep E-Claim

Elektronik Vedika1. Proses pengajuan dokumen klaim elektronik melalui dukungan sistem

informasi

2. Proses verifikasi dokumen elektronik

3. Proses persetujuan klaim secara elektronik

18

Proses Pengembangan Sistem dengan RSCM;

RS Margono; RS lain dalam proses.

BPJS

Medical Record Database

- Pairing data klaim

- Data penunjang

Digital Verification Process- Verification by digital detection

- Sampling Verification- Billing

Dukungan Fasilitas Kesehatan dan seluruh Stakeholder dalam rangka

memastikan Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan

Harapan

Dukungan Fasilitas Kesehatan dalam meningkatkan pemahaman peserta terhadap filosofi dasar program JKN,

mutu layanan kesehatan serta management Klaim yang elektronik terintegrasi .

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

Download Aplikasi Mobile JKN