tiga regimen antiretroviral postpartum untuk mencegah infeksi hiv intrapartum fix
Post on 19-Jan-2016
36 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Tiga Regimen Antiretroviral Postpartum Untuk mencegah infeksi HIV Intrapartum.
Karin Nielsen-Saines, M.D., D. Heather Watts, M.D., Valdilea G. Veloso, M.D., Yvonne J. Bryson, M.D., Esau C. Joao, M.D.,
Jose Henrique Pilotto, M.D., Glenda Gray, M.D., Gerhard Theron, M.D., Breno Santos, M.D., Rosana Fonseca, M.D., Regis
Kreitchmann, M.D., Jorge Pinto, M.D., Marisa M. Mussi-Pinhata, M.D., Mariana Ceriotto, M.D., Daisy Machado, M.D., James
Bethel, Ph.D., Marisa G. Morgado, Ph.D., Ruth Dickover, Ph.D., Margaret Camarca, M.P.H., Mark Mirochnick, M.D., George
Siberry, M.D., Beatriz Grinsztejn, M.D., Ronaldo I. Moreira, M.Sc., Francisco I. Bastos, Ph.D., Jiahong Xu, M.P.H., Jack Moye,
M.D., and Lynne M. Mofenson, M.D. for the NICHD HPTN 040/PACTG 1043 Protocol Team
N Engl J Med 2012; 366:2368-2379June 21, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1108275
ABSTRAK
Latar Belakang
Keamanan dan Efikasi/kemanjuran dalam penambahan obat antiretroviral kedalam profilaksis
Zidovudine pada bayi dengan ibu yang menderita Infeksi Human Immunodeficiency Virus(HIV)
yang tidak mendapat terapi Antiretroviral antenatal karena adanya identifikasi yang terlambat
adalah tidak jelas. Kami mengevaluasi tiga regimen ART pada bayi-bayi dengan kasus tersebut.
Metode
Dalam waktu 48 jam setelah kelahiran, kami secara random memilih dan mengikutsertakan bayi-
bayi yang lahir dari wanita dengan diagnosis peripartum yaitu terinfeksi HIV tipe 1 (HIV-1)
kedalam satu dari 3 regimen: Zidovudine selama 6 minggu (Zidovudine-tunggal), Zidovudine
selama 6 minggu ditambah dengan 3 dosis nevirapine selama periode 8 hari pertama kehidupan
(Dwi-medikasi), dan juga zidovudine selama 6 minggu ditambah Nelfinavir dan Lamivudine
selma 2 minggu (grup Tri-medikasi). Hasil/outcome yang paling utama adalah bagaimana Infeksi
HIV-1 dalam tiga bulan pada bayi yang tidak terinfeksi saat lahir.
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 1
Luaran
Total dari 1864 bayi telah didata pada Amerika dan Afrika Selatan (566 bayi pada pengobatan
Zidovudine Tunggal, 562 bayi pada pengobatan Dwimedikasi, dan 556 pada pengobatan
Trimedikasi). Rata-rata keseluruhan pada utero-transmisi dari HIV-1 berdasarkan perkiraan
Kaplan-Meier adalah 5,7%(93 bayi), dengan perbedaan yang tidak terlalu signifikan diantara
ketiga grup tersebut. Transmisi Intrapartum terjadi pada 24 bayi pada grup pengobatan
Zidovudine tunggal (4,8%; dengan 95% interval confidence (IC), 3.2 sampai 7.1), sebagaimana
dibandingkan dengan 11 bayi dalam pengobatan dwimedikasi (2,2%; 95% IC,1.2 sampai 3.9),
dan 12 pada grup pengobatan Trimedikasi (2,4%; 95% IC,1.4 sampai 4.3; P= 0.046). secara
keseluruhan, rerata transmisi adalah 8.5 % (140 bayi), dengan kenaikan rerata pada grup
pengobatan zidovudine-tunggal (P=0.03 untuk perbandingan dengan grup pengobatan dwi dan tri
medikasi). Pada analisis multivariat, monoterapi menggunakan Ziovudine, tinginya kadar virus
maternal, dan penggunaan substansi ilegal oleh ibu sangatlah mempengaruhi dan berhubungan
dengan transmisi virus HIV-1. Jumlah Neutropenia secara signifikan meningkat pada grup
dengan pengobatan trimedikasi (P<0.001 dengan perbandingn kepada dua grup lainnya)
Kesimpulan
Pada neonatus dimana sang ibu tidak menerima pengobatan ART selama kehamilan, profilaksis
yang diberikan dengan pengobatan dwi dan tri medikasi yang menggunakan 2 atau 3 regimen
dari ART, sangatlah superior bila dibandingkan dengan pengobatan Zidovudine tunggal dalam
tujuan pencegahan dari transmisi HIV intrapartum; pengobatan dwi medikasi memiliki toksisitas
yanglebih rendah dari pengobatan tri medikasi. (Didanai oleh Eunice Kennedy Shriver National
Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dan lain-lain; ClinicalTrials.gov
number, NCT00099359.)
● ● ●
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 2
ecara random, Penelitian terkontrol pada Profilaksis setelah terpajan yang dilakukan
pada bayi yang lahir dari Ibu yang terkena Infeksi HIV tanpa sempat mendapatkan
diagnosis pasti dan pengobatan awal ART pada kehamilan pernah dilakukan pada
populasi Ibu yang menyusui dan memberi ASI, namun tidak pada kelompok yang menyusui
tanpa memberikan ASI yang berasal dari negara berpenghasilan tinggi. Penelitian Observasional
menunjukkan Transmisi yang menurun ketika terapi Zidovudine diberikan setelah 48 jam pasca
melahirkan, dan berlnjut hingga 6 minggu pada neonatus yang lahir pada ibu yang menderita
infeksi HIV-1 tanpa pengobatan, walaupun rata-rata transmisi pada kasus ini masih tinggi 12
sampai 26%. Pada trial secara random di Afika Selatan yang dilakukan pada bayi yang lahir dari
ibu yang menderita infeksi HIV-1 tanpa pengobatan, jumlah dari transmisi intrapartum hampir
sama diantara bayi-bayi yang mengkonsumsi Susu formula yang menerima Zidovudine dan yang
menerima Nevirapine dosis tunggal (11,1% dan 7,3% yang diakui; P=0.30). Walaupun
penggunaan dari profilaksis bayi dengan kombinasi ART meningkat ketika risiko tinggi
transmisi HIV-1 juga meningkat, bukti dari kejadian ini sangatlah kurang. Kami membandingkan
keamanan dan kemanjuran dari 3 regimen ART bagi neonatal dengan tujuan pencegahan dari
infeksi HIV-1 intrapartum pada bayi yang ibunya tidak menerima pengobatan ART selama
kehamilan.
S
METODE
Populasi
Para Ibu yang menderita infeksi HIV-1 yang tidak menerima ART sebelum melahirkan karena
terlambatnya penanganan medis telah didekati dan bayi mereka didaftarkan untuk penelitian ini.
Hasil rapid test untuk HIV-1 dan tes konfirmasi yang masih tertunda, memenuhi kriteria untuk
pendaftaran. Wanita yang menerima pengobatan ART selain Zidovudine selama masa persalinan
dikeluarkan dari sampel. Seluruh ibu diberikan Inform Consent yang tertulis. Bayi dapat
memenuhi kriteria dari pendaftaran jika umur mereka tidak lebih dari 48 jam, memiliki umur
gestasional sedikitnya 32 minggu, berat paling kecil 1,5 kg, tidak memiliki kondisi yang
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 3
mengancam jiwa, dan dapat menerima pengobatan oral. Penerimaan zidovudine oral sebelum
dimulainya penelitian diperbolehkan; bayi yang menerima obat ART lain dikeluarkan dari
sampel.
Pendaftaran dilakukan pada 17 tempat di Brazil, afrika selatan, Argentina, dan Amerika Serikat.
Penelitian ini diterima dan disetujui oleh intstitusi lokal dan Dewan pengawas institusional yang
tergabung dan dipantau serta direvies secara teratur oleh dewan pengawas data dan keamanan.
Alat Diagnostik disediakan untuk penelitian ini, dan 3 dari 4 obat yang akan digunakan untuk
penelitian ini didonasikan oleh perusahaan obat yang berpengaruh.Donor obat-obatan yang akan
dipakai tidak berpartisipasi dalam Penelitian Design, Accrual data, analisis data, ataupun tata
cara persiapan. Seluruh Penulis dan peneliti bersumpah untuk keakuratan dan kesempurnaan dari
data yang dipresentasikan dan ke-absahan laporan ini kepada protokol, tersedia dalam teks penuh
yang tersedia NEJM.org .
Desain Penelitian dan Regimen Pengobatan
Bayi yang terpajan dengan HIV-1 secara acak diberikan 1 dari 3 regimen ART selama 48 jam
setelah kelahiran. Dosis telah ditentukan berdasarkan kategori berat badan dan digunakan dalam
pencatatan pengobatan. Semua bayi menerima Zidovudine selama 6 minggu, pada dosis 12 mg
(bagi bayi yang BBLR >2.0 kg) atau 8 mg (bagi bayi yang BBLR nya <2.0 kg), sebanyak 2 kali
sehari. Grup pertama hanya menerima pengobatan dengan Zidovudine. Grup kedua menerima
pengobatan dengan Zidovudine ditambah 3 dosis dari Nevirapine; 48 jam pertama setelah
kelahiran, 48 jam kedua setelah pemberian dosis pertama, dan yang ketiga 96 jam setelah dosis
kedua. Dosis nevirapine adalah 12mg dan 8 mg dengan criteria berat badan yang sama denan
pemberian Zidovudine, diberkan sehari sekali. Grup yang ketiga diberikan regimen Zidovudine
ditambah nefinavir dan lamivudine selama 2 minggu. Dosis Nelfinavir adalah 200 mg (BBLR
>3.0 kg), 150 mg (BBLR >2.0 kg), atau 100 mg (BBLR <2.0 kg), diberikan dua kali sehari.
Dosis Lamivudine adalah 6 mg (BBLR>2.0 kg) atau 4 mg (BBLR < 2.0 kg), diberikan dua kali
sehari.
Bayi-bayi yang dipilih dan didaftarkan secara acak dibagi dalam 12 kelompok dari grup
pengobatan. Kepatuhan pengobatan dievaluasi dengan menggunakan buku harian perawatan
yang diberikan kepada ibu atau wali dari bayi. Dengan tidak adanya hasil pengujian HIV-1
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 4
sebelumnya ibu, infeksi HIV-1 didiagnosa pada ibu dengan cara pengujian cepat / rapid test
(ditentukan oleh Abbott Laboratories di Brazil, Johannesburg, dan Argentina; OraQuick
[OraSure Teknologi] di Cape Town, South Afrika, dan tes-cepat apapun yang telah disetujui
oleh Food and Drug Administration [FDA]- untuk HIV-1 dan HIV tipe 2 [HIV-2] antibodi pada
AS) selama persalinan atau dalam waktu 48 jam setelah lahir. Bayi yang terdaftar menunggu
hasil tes konfirmasi pada ibu. Jika konfirmasi hasil pengujian ternyata negatif, bayi yang tidak
menerima obat penelitian ditarik dari penelitian ini, bayi yang telah menerima obat penelitian
diikutkan.
Evaluasi Maternal
Pada awal penelitian, Riawayat medis dan obstetrik umum Dikumpulkan, jumlah darah lengkap
diperoleh, dan kadar plasma dari RNA HIV-1, subset sel T, dan Veneral Disease Research
Laboratory (VDRL) titer diukur. Para ibu dinasihati untuk tidak menyusui, dan susu formula
diberikan secara gratis. Informasi tentang menyusui didokumentasikan.
Evaluasi Bayi
Kunjungan penelitian dilakukan saat lahir dan pada usia 4 sampai 7 hari , 10 sampai 14 hari , 4
sampai 6 minggu , dan 3 dan 6 bulan. Riwayat medis dikumpulkan dan pemeriksaan fisik
dilakukan pada setiap kunjungan . Jumlah darah lengkap dan tingkat aminotransferase hati
diukur pada semua kunjungan kecuali pada 6 bulan . Tingkat HIV - 1 DNA diukur dengan
menggunakan Amplicor 1,5 DNA polymerase - chain - reaction (PCR ) assay ( Roche Molekuler
Sistem ) pada semua kunjungan kecuali pada 4 sampai 7 hari .Kelainan Laboratorium diukur
dengan menggunakan Division of AIDS Toxicity Tables for Grading Severity of Pediatric
Adverse Experiences tahun 1993. Nilai 3 atau lebih pada jumlah hitung darah lengkap , nilai 2
atau lebih yang ditemukan dalam tingkat aminotransferase hati , dan nilai 2B atau ruam yang
lebih tinggi dianggap sebagai efek samping yang serius . Bayi dengan positif HIV-1 DNA PCR
menjalani tes ulang sesegera mungkin . Infeksi HIV – 1 dapat dikonfirmasikan dengan
didefinisikan sebagai dua hasil positif pada hari yang berbeda . Bayi dengan hasil PCR DNA
positif saat lahir dan hasil positif pada tes konfirmasi ulang diklasifikasikan sebagai telah terkena
infeksi didalam rahim/kandungan , bayi tersebut dikeluarkan dari analisis efikasi primer . Infeksi
intrapartum didefinisikan sebagai hasil tes negatif saat lahir dengan hasil positif pada tes
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 5
berikutnya . Setelah infeksi HIV - 1 dikonfirmasi , profilaksis ART yang digunakan dalam
penelitian dihentikan sehingga bayi bisa memulai pengobatan ART . Semua tes laboratorium
dilakukan oleh laboratorium yang berkualitas yang terjamin setelah kemahiran pengujian oleh
International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials ( IMPAACT ) Group.
Evaluasi resistensi ARV genotipe dalam spesimen yang terkumpul dari bayi yang terinfeksi
dilakukan dengan penggunaan Sistem genotipe ViroSeq HIV-1. Spesimen ditentukan sejak
sebelum memulai pengobatan ART (dengan 82% dari spesimen dari kunjungan 3 bulan).
Analisa Statistik
Ukuran target sampel adalah 1.731 bayi ( 577 per kelompok penelitian ) , dengan asumsi tingkat
6% mengalami transmisi dalam kandungan dan kehilangan 5 % dalam proses pengawasan .
jumlah sampel didasarkan pada tingkat transmisi intrapartum 9,5 % pada kelompok Zidovudine
Tunggal , 6 6 % pada kelompok dwi-medikasi , dan 2 % pada kelompok Tri-medikasi , dengan
kekuatan 80 % pada tingkat signifikansi 5 % untuk perbandingan berpasangan simultan antar
kelompok perlakuan/kelompok pengobatan . Kematian dianggap sebagai proses penyaringan.
Titik akhir penelitian adalah Transmisi Intrapartum HIV-1 pada usia 3 bulan . Analisis efikasi
menggunakan metode Kaplan - Meier untuk penentuan tingkat penularan di setiap kelompok
perlakuan ;semua bayi dengan hasil tes HIV – 1 dimasukkan. Pendekatan dua tahap dengan
perpanjangan uji Mantel - Haenszel digunakan untuk perbandingan dari tiga kurva Kaplan -
Meier , diikuti dengan analisis tahap kedua membandingkan jumlah tiap pasangan transmisi
dengan menggunakan dua sampel tes Mantel - Haenszel . Metode Hochberg yang dimodifikasi
Bonferroni dilakukan untuk menyesuaikan tingkat signifikansi untuk perbandingan antar
kelompok pengobatan. Karena tingkat yang lebih rendah dari perkiraan dari penularan HIV-1 ,
perbandingan semua pasangan yang mungkin telah dilengkapi dengan perbandingan monoterapi
dengan Terapi multi-medikasi .
Titik akhir sekunder termasuk poin transmisi pada tambahan waktu , kematian bayi , dan faktor
risiko penularan HIV-1 , termasuk tingkat RNA HIV Ibu dan jumlah CD4 + T-sel pada saat
persalinan , status yang berhubungan dengan sifilis Maternal , karakteristik demografi , faktor
obstetrik , dan status yang berhubungan dengan penerimaan Zidovudine selama persalinan .
Evaluasi resistansi genotipe antiretroviral pada bayi yang terinfeksi adalah deskriptif .
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 6
Uji chi-square dan regresi logistik digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang
terkait dengan penularan HIV-1 . Hanya bayi dengan status HIV – 1 yang telah terbukti positif
dimasukkan dalam analisis ini . Selain itu, semua faktor risiko potensial diuji untuk interaksi
dengan pengobatan penelitian . Kovariat dengan nilai P kurang dari 0,20 dimasukkan ke dalam
model logistik multivariabel . Eliminasi mundur kemudian digunakan untuk menghapus variabel
yang tidak signifikan , sehingga menghasilkan model akhir.
LUARAN
Karakteristik dasar dari Bayi dan Ibu
Dari April 2004 sampai Juli 2010, total 1.745 bayi mengalami pengujian secara acak: 1224 ( 70,1
% ) dari Brasil , 479 ( 27,4 % ) dari Afrika Selatan , 28 ( 1,6 % ) dari Argentina , dan 14 ( 0,8 % )
dari Amerika Serikat . Sepuluh bayi ( 0,6 % ) tidak menerima obat penelitian . Dari sisa 1.735
bayi , 51 ( 2,9% ) memiliki ibu yang HIV - 1 - negatif pada tes konfirmasi , bayi tersebut , yang
distribusinya tidak berbeda secara signifikan antara kelompok-kelompok penelitian, Dikeluarkan
dari analisa efikasi tapi termasuk dalam analisa keselamatan. Analisa efikasi primer meliputi
1.684 bayi.
Pada awal, usia rata-rata para ibu adalah 26 tahun , 76,3 % berkulit hitam atau ras campuran ,
8,8% telah menggunakan zat-zat ilegal selama kehamilan , dan 9,3 % memiliki koinfeksi sifilis
(Tabel 1). Tingkat rata-rata log10 viral load HIV adalah 4,2 eksemplar per mililiter , dan
penghitungan sel-T CD4 + adalah 459 per milimeter kubik pada saat persalinan . Meskipun tidak
memiliki/menerima diagnosis infeksi HIV - 1 , 62,6 % dari ibu-ibu telah menerima perawatan
sebelum melahirkan , dengan 47,5 % telah memiliki setidaknya tiga kunjungan prenatal . Infeksi
HIV - 1 didiagnosis melalui Rapid test di 73,2 % perempuan . Sebanyak 41,0 % ibu menerima
Zidovudine selama persalinan , 99,6 % melalui intravena , penggunaan Zidovudine selama
kehamilan tidak dikaitkan dengan penularan HIV-1 ( P = 0,73 ) . Bedah caesar sebelum
persalinan atau pecah ketuban dilakukan pada 23,5 % bayi , dengan 535 ( 89,3 % ) dari 599
kelahiran sesar yang dilakukan di Brasil . Tidak ada perbedaan yang signifikan ( P> 0,05 ) dalam
karakteristik ibu atau bayi antara kelompok-kelompok penelitian. Berat lahir rata-rata adalah 3,0
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 7
kg . Tingkat menyusui, yang mencerminkan waktu diagnosis infeksi HIV - 1 peripartum pada ibu
, adalah 9,4 % saat lahir , 1,5 % pada 4 sampai 7 hari , dan kurang dari 1,0 % usia 2 minggu atau
lebih , dengan penilaian yang serupa pada tiga kelompok penelitian.
Infeksi HIV-1 pada bayi
Secara keseluruhan, 140 (8.3%) dari 1864 bayi memiliki infeksi HIV-1. Status HIV tidak
diketahui dari 97 bayi (5.8%); 31 bayi pada pengobatan Zidovudine Tunggal, 33 bayi pada
pengobatan dwimedikasi, dan 33 pada pengobatan trimedikasi. Keseluruhan 97 bayi memiliki
sampel darah yang dikumpulkan pada saat kelahiran dan di tes dengan PCR assay untuk
mengetahui adanya DNA HIV-1: 95 telah dites dan hasilnya negative; 2(1 pada pengobatan
Zidovudine tunggal dan 1 pada pengobatan dwimedikasi) memiliki hasil tes DNA yang positif,
tapi tanpa sampel yang subsekuen yang tersedia untuk pengetesan;56 diantaranya tidak
menjalani pengumpulan specimen ulang; 14 diantaranya telah dilakukan pengambilan samapel
kembali selama 10 hari dan 2 minggu (semua negative), dengan tidak ada lagi pengambilan
specimen kembali; dan 27 sampel antara 4 dan 6 minggu (semua negative), dengn tidak ada lagi
pengambilan sampel berikutnya.
Tingkat Infeksi HIV-1 berdasarkan kelompok penelitian , berdasarkan kurva Kaplan - Meier ,
ditunjukkan pada Gambar 1 dan Tabel 2. Kurva Kaplan - Meier untuk transmisi intrapartum
berbeda secara signifikan antara tiap kelompok penelitian ( P = 0,03 untuk perbandingan secara
keseluruhan) . Tingkat keseluruhan penularan HIV melalui rahim - 1 adalah 5,7 % , mulai dari
5,1 % menjadi 6,8 % di antara kelompok penelitian , tingkat pada kelompok Pengobatan
Zidovudine tunggal tidak berbeda secara signifikan dari tingkat pada kelompok dwimedikasi
atau dalam kelompok Trimedikasi ( P = 0,24 untuk kedua perbandingan ) . Tingkat keseluruhan
transmisi intrapartum pada 3 bulan adalah 3,2 % , laju transmisi pada kelompok Zidovudine
tunggal ( 24 bayi [ 4,8 % ] ) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan tingkat dalam kelompok
dwimedikasi ( 11 bayi [ 2,2 % ] ) dan kelompok trimedikasi ( 12 bayi [ 2,4 % ] ) (P = 0,046
untuk kedua perbandingan ) . Tingkat keseluruhan penularan HIV-1 lebih tinggi pada kelompok
Zidovudine tunggal ( 61 bayi [ 11,0 % ] ) dibandingkan pada kelompok dwimedikasi ( 39 bayi
[ 7,1% ] ) atau kelompok trimedikasi ( 40 bayi [ 7.4 % ] ) ( P = 0,03 untuk kedua
perbandingan ) . Nilai-nilai P ini disesuaikan untuk perbandingan dari kelompok zidovudine
tunggal dengan 2 kelompok multi-medikasi. Nilai p yang telah disesuakan untuk seluruh
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 8
perbandingan yang memungkinkan adalah 0.07 untuk kelompok Zidovudine Tunggal
dibandingkan dengan kelompok dwimedikasi, 0.09 untuk kelompok Zidovudine tunggal
dibandingkan dengan kelompok trimedikasi, dan 0.80 untuk grup dwimedikasi dibandingkan
dengan kelompok trimedikasi.
Faktor Risiko Transmisi Perinatal
Secara independen, factor risiko terkait dengan peningkatan risiko penularan HIV-1 termasuk
pada Terapi zidovudine tunggal, tingkat RNA HIV ibu lebih tinggi saat melahirkan, dan
penggunaan substansi ilegal selama kehamilan. (Tabel 3)
Efek Samping
Neutropenia adalah satu-satunya kelainan laboratorium tingkat 2 atau lebih tinggi yang berbeda
secara signifikan antar kelompok penelitian , terjadi pada 27,5 % bayi pada kelompok Tri-
medikasi dibandingkan 14,9 % pada kelompok Dwimedikasi dan 16,4 % pada kelompok
pengobatan Zidovudine tunggal ( P < 0,001 untuk kedua perbandingan dengan uji chi-square )
( Lampiran 3 dalam Lampiran Tambahan ) . Peningkatan kadar aminotransferase jarang
didapatkan (terjadi pada 2,5% dari semua bayi ) dan tidak berbeda secara signifikan antar
kelompok penelitian . Efek samping yang serius diamati pada 40,1 % bayi : 38,7 % bayi pada
pengobatan Zidovudine Tunggal , 37,0 % dari mereka yang berada pada kelompok dwi
medikasi , dan 44,6 % dari mereka yang berada pada kelompok Trimedikasi ( Lampiran 4 di
Lampiran tambahan) . Efek samping yang serius mungkin atau mungkin terkait atau
berhubungandengan obat-obatan yang digunakan untuk penelitian, sebagaimana ditentukan oleh
petugas medis dari sponsor penelitian ( Eunice Kennedy Shriver Institut Nasional Kesehatan
Anak dan Pengembangan Manusia [ NICHD ] ) , diamati pada 8,4% dan 3,4 % dari bayi ,
masing-masing, dengan tingkat yang lebih tinggi pada kelompok trimedikasi ( 12,2% dan 4,9 % )
dibandingkan pada kelompok Zidovudine tunggal ( 6,9% dan 3,7 % ) dan kelompok
dwimedikasi ( 6,2% dan 1,8 % ) . Neutropenia dan anemia menyumbang mayoritas efek samping
yang serius . Hanya dua efek samping serius pada kulit yang terjadi , dan keduanya tidak dicatat
dan dipertimbangkan oleh para peneliti yang ada ditempat dan petugas medis NICHD berkaitan
dengan obat penelitian , dan tidak dilaporkan ( masing-masing pada kelompok Dwimedikasi dan
Trimedikasi ).
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 9
Resistensi Obat Antiretroviral
Hasil tes resistansi genotipe ARV telah tersedia untuk 120 (85,7%) dari 140 bayi yang terinfeksi
HIV (Tabel 4). Mutasi yang memberikan perlawanan terhadap nukleosida inhibitor reverse
transcriptase analog (NRTI) dapat diamati pada 3 bayi (2 dalam kelompok Trimedikasi dan 1
pada kelompok Dwimedikasi), dan mutasi yang menunjukkan resistansi terhadap Protease
Inhibitordapat diamati pada 2 bayi (keduanya dalam kelompok trimedikasi). Mutasi yang
menunjukkan resistensi terhadap NNRTI inhibitor reverse transcriptase (NNRTI) terjadi pada 12
bayi: 3 (5,7%) pada kelompok Zidovudine tunggal, 6 (18,2%) pada kelompok Dwimedikasi, dan
3 (8,8%) di kelompok Trimedikasi (P = 0,15 untuk beberapa perbandingan). Kebanyakan mutasi
NNRTI terdeteksi pada bayi yang terinfeksi dalam kandungan, hanya 3 bayi dengan infeksi
intrapartum memiliki mutasi NNRTI, 1 dalam setiap kelompok. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam distribusi mutasi yang resistan di antara kelompok
.
DISKUSI
Penelitian ini membandingkan rejimen profilaksis ART dalam populasi bayi yang hanya
diberikan Susu Formula yang ibunya tidak menerima ART antenatal . Berdasarkan hasil
Penelitian Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 15, standar rejimen profilaksis ART
untuk bayi yang lahir dari ibu HIV - 1 - terinfeksi di negara-negara berpenghasilan tinggi dan
menengah adalah pemberian zidovudine selama 6 minggu.16 , 17 Dalam penelitian kami , tingkat
transmisi keseluruhan pada kelompok Zidovudine tunggal ( 11 % ) adalah serupa dengan tingkat
transmisi dalam penelitian observasional di mana Zidovudine dimulai dalam waktu 48 jam
setelah lahir pada bayi yang terpajan infeksi HIV-1 postpartum.6,7,18 Transmisi intrapartum
berkurang setengahnya dalam pengobatan Dwimedikasi dan Trimedikasi pada penelitian kami ,
dibandingkan dengan kelompok Zidovudine Tunggal . Ketika kami merancang penelitian ini ,
kami memiliki hipotesis bahwa rejimen ART Trimedikasi berbasis protease inhibitor mungkin
akan memberikan tingkat perlindungan yang lebih tinggi terhadap penularan HIV intrapartum
daripada akan rejimen Dwimedikasi , mengingat kemanjuran virology yang tinggi pada
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 10
pengobatan berbasis protease inhibitor.19 , 20 Bagaimanapun , tingkat infeksi intrapartum memiliki
tingkat yang serupa pada kelompok multidrug,dalam penelitian kami .
Meskipun tingkat infeksi intrapartum dapat diantisipasi sekitar setengahnya , dengan adanya
konsekuensi kehilangan kontrol, kami mengamati adanya perbedaan yang signifikan dalam
tingkat infeksi . Meskipun tingkat penularan didapatkan serupa pada kelompok pengobatan
multimedikasi , kemudahan mendapatkan rejimen Zidovudine- Nevirapine mempermudah
penggunaan ( formulasi cair nevirapine tersedia secara komersial , sedangkan nelfinavir bubuk
membutuhkan peracikan sebelum diberikan setiap dosisnya ) . Selain itu, tidak seperti nevirapine
, 11 penyerapan nelfinavir pada neonatus cukup bervariasi.12 Saat ini , protease inhibitor lain tidak
dianjurkan dalam periode neonatal , mengingat efek samping lopinavir - ritonavir21 dan FDA
membatasi penggunaannya pada bayi yang lebih muda dari usia 14 hari. Neutropenia secara
signifikan didapatkan lebih umum dengan rejimen Trimedikasi dibandingkan dengan dua
rejimen lainnya , perbedaan yang mungkin terkait dengan gabungan efek supresi Zidovudine dan
lamivudine pada produksi sel darah pada sumsum tulang.22 - 24
Meskipun resistensi NNRTI diamati lebih sering terjadi pada kelompok dwimedikasi , mutasi
resistansi NNRTI hadir di ketiga kelompok penelitian , paling sering didapatkan pada bayi yang
terinfeksi dalam kandungan . baseline rate dari resistensi primer NNRTI 4 sampai 11 % telah
dilaporkan terjadi antara pasien yang berasal dari Brasil , dan penularan virus resisten dari ibu ke
anak dapat menjelaskan adanya resistensi NNRTI dalam semua kelompok stud1.25 - 27 Tes
resistansi Ibu untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai asal-usul resistensi
ARV bayi sedang berlangsung dan dipantau . Pemberian Zidovudine mengurangi resistensi
NNRTI setelah terpapar dengan dosis tunggal nevirapine.28 Signifikansi klinis dari resistensi
NNRTI pada bayi mungkin terbatas , karena terapi berbasis Protease Inhibitor sangat efektif pada
bayi dan dianjurkan oleh WHO dan pedoman AS untuk pengobatan infeksi HIV pediatrik pada
bayi yang terpapar oleh rejimen berbasis NNRTI untuk pencegahan transmisi HIV dari ibu -ke-
anak HIV.29 , 30
Faktor resiko terkait secara independen dengan peningkatan laju penularan HIV-1 termasuk
terapi zidovudine tunggal , tingkat RNA HIV yang lebih tinggi pada saat persalinan, dan
penggunaan zat illegal oleh sang ibu. Dua terakhir telah dikaitkan dengan tingginya angka
penularan HIV dalam beberapa penelitian.31 - 35 Walaupun penelitian kami mengidentifikasi
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 11
adanya peningkatan profilaksis alternatif untuk bayi yang lahir dari ibu yang terlambat
didiagnosis terinfeksi HIV - 1 , pendekatan ini tidak menggantikan pencegahan dan identifikasi
awal infeksi HIV - 1 pada wanita, dengan inisiasi cepat ART selama kehamilan . Perawatan
prenatal diterima oleh 63 % dari ibu-ibu dalam penelitian kami , dengan 48 % telah memiliki
setidaknya 3 kali kunjungan , temuan ini menunjukkan bahwa ada banyak kesempatan yang
hilang untuk mendiagnosis ibu terinfeksi HIV - 1 dan memberikan profilaksis transmisi dari ibu-
ke - anak. Pemberian profilaksis ART pada bayi tidak akan mencegah infeksi HIV dalam
kandungan , yang menyumbang 70 % atau lebih dari infeksi yang tersisa dalam kelompok dwi
dan trimedikasi.
Seperti temuan dalam penelitian dengan penyelidikan cepat untuk pengujian adanya HIV-1
intrapartum dan postpartum, 36,37 temuan kami menunjukkan bahwa skala besar tes cepat HIV-1
selama persalinan atau periode pasca-melahirkan , diikuti oleh inisiasi ART pada bayi , telah
layak , dapat diterima , dan efektif . Tingginya tingkat penerimaan profilaksis ART pasca
pajanan pada bayi tercermin dalam 96 % kepatuhan . Dalam pengaturan di mana profilaksis
Zidovudine adalah standar perawatan untuk bayi yang terpajan HIV yang ibunya belum
menerima ART selama kehamilan , penelitian kami menunjukkan bahwa pemberian obat
antiretroviral tambahan secara signifikan mengurangi risiko penularan HIV intrapartum,
dibandingkan dengan pengobatan menggunakan Zidovudine saja . Temuan kami berhubungan
dengan negara-negara di mana kombinasi ART menjadi standar pada ibu selama kehamilan
standar dan transmisi/paparan lanjutan untuk HIV - 1 melalui menyusui tidak terjadi . Hasil kami
mendukung rejimen kombinasi ART tidak hanya Zidovudine saja untuk profilaksis pada bayi
dari ibu yang belum menerima ART antenatal . Kemudahan penggunaan , berkurangnya
toksisitas , ketersediaan , dan biaya rendah menunjukkan bahwa Zidovudine plus nevirapine
adalah pilihan yang menarik untuk profilaksis pada bayi yang berisiko tinggi untuk mengalami
infeksi perinatal HIV - 1 .
The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 12
top related