evaluasi regimen pengobatan pada discharge …eprints.ums.ac.id/65812/1/naskah publikasi mira...
TRANSCRIPT
i
EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE PLANNING
PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER
PADA BULAN JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017
DI RSUD DR. MOEWARDI
Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I pada
Jurusan Farmasi Fakultas Farmasi
Oleh:
MIRA RAMADHANI
K 100 140 040
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
i
HALAMAN PERSETUJUAN
EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE PLANNING
PASIEN STROKE UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER
PADA BULAN JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017
DI RSUD DR. MEWARDI
PUBLIKASI ILMIAH
oleh:
MIRA RAMADHANI
K 100 140 040
Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji oleh:
Dosen
Pembimbing
Zakky Cholisoh, M.Clin.Pharm., Ph.D., Apt.
NIK.917
ii
HALAMAN PENGESAHAN
EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE PLANNING
PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN
STROKE SEKUNDER PADA BULAN
JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017
DI RSUD DR. MOEWARDI
OLEH
MIRA RAMADHANI
K 100 140 040
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji
Fakultas Farmasi
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari Rabu, 25 Juli 2018
Dan dinyatakan telah memenuhi syarat
Dewan Penguji
1. Hidayah Karuniawati, M.Sc., Apt. (.....................)
(Ketua Dewan Penguji)
2. Ambar Yunita Nugraheni, M.Sc., Apt. (.....................)
(Anggota I Dewan Penguji)
3. Zakky Cholisoh, Ph.D., Apt. (.....................)
(Anggota II Dewan Penguji)
Dekan,
Azis Saifudin, Ph.D., Apt.
NIK. 956
iii
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam publikasi ilmiah ini tidak terdapat karya
yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang
pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan
orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Apabila kelak terbukti ada ketidakbenaran dalam pernyataan saya di atas, maka akan
saya pertanggungjawabkan sepenuhnya.
Surakarta, 6 Juni 2018
Penulis
MIRA RAMADHANI
K 100 140 040
1
EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE PLANNING
PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER
PADA BULAN JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017
DI RSUD DR. MOEWARDI
Abstrak
Stroke berulang merupakan salah satu masalah yang paling dikhawatirkan pasien stroke
dikarenakan mampu memperburuk keadaan dan meningkatkan biaya perawatan.
Seseorang yang pernah mengalami stroke, memiliki kecenderungan lebih besar untuk
terkena stroke apabila faktor risiko tidak ditangani dengan baik. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui gambaran penggunaan obat untuk mencegah keberulangan stroke dan
untuk mengetahui kerasionalan terapi pencegahan keberulangan stroke di RSUD Dr.
Moewardi. Penelitian ini adalah penelitian non eksperimental bersifat deskriptif dan
dianalisis menggunakan Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th,
Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook
(DIH). Hasil evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke untuk
pencegahan stroke sekunder bulan Januari-Desember periode 2017 dari 64 kasus yang
memenuhi kriteria inklusi memiliki gambaran penggunaan antiplatelet/antikoagulan
sebanyak 55 kasus dengan rasionalitas terapi 98,18%, penggunaan antihipertensi
sebanyak 36 kasus dengan rasionalitas terapi 86,11%, penggunaan antihiperlipidemia
sebanyak 28 kasus dengan rasionalitas terapi 92,86%.
Kata kunci: discharge planning, evaluasi regimen pengobatan, stroke berulang, stroke
iskemik
Abstrak
Recurrent stroke is one of the most feared problems of stroke patients because it can
exacerbate problems and increase maintenance costs. A person who has had a stroke, has
a greater tendency to get a stroke if the risk factor is not handled properly. This study
aims to describe the use of drugs to prevent stroke recurrence and to determine the
rationality of stroke prevention therapy in RSUD Dr. Moewardi. This research is non
experimental research has descriptive character and analyzed using Guidance of Stroke
2011 from Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th, PERDOSSI,
JNC VIII and Drug Information Handbook (DIH). The results of evaluation of treatment
regimens on discharge planning for stroke patients for secondary stroke prevention in
January-December 2017 period of 64 cases that met the inclusion criteria had an
overview of antiplatelet / anticoagulant use as many as 55 cases with therapeutic
rationality of 98.18%, antihypertensive use of 36 cases with rationality 86,11% therapy,
28 cases of antihyperlipidemia with 92,86% therapeutic rationality.
Keywords: discharge planning, evaluation of treatment regimens, reccurent stroke,
stroke ischemic
1. PENDAHULUAN
Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. Stroke merupakan penyakit
yang timbul secara mendadak, memiliki progresi sangat cepat, dapat berupa defisit neurologis fokal
2
atau global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan secara langsung dapat menyebabkan
kematian (Markus, 2012). Stroke dapat disebabkan oleh adanya sumbatan atau pendarahan yang
terjadi di otak. American Heart Association (AHA) menunjukkan angka kejadian stroke yang
disebabkan oleh adanya sumbatan pada pembuluh darah di otak jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan stroke yang disebabkan oleh adanya pendarahan. Stroke iskemik (sumbatan) merupakan
stroke yang terjadi karena adanya sumbatan (trombotik atau emboli) pada pembuluh darah di otak
(Fagan and Hess, 2014).
Stroke sekunder adalah salah satu hal yang paling dikhawatirkan pasien stroke dikarenakan
mampu memperburuk keadaan dan meningkatkan biaya perawatan. Seseorang yang pernah
mengalami stroke, memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengalami stroke berulang apabila
faktor risiko tidak ditangani dengan baik (Makmur et al, 2002). Oleh sebab itu, perlu diupayakan
adanya prevensi sekunder meliputi perubahan gaya hidup, pengendalian faktor risiko serta
rekomendasi terapi untuk pencegahan stroke berulang (PERDOSSI, 2011). Tujuan terapi stroke
adalah untuk mengurangi kerusakan yang terjadi pada sistem saraf, mengurangi angka kematian
(mortalitas), mengurangi angka kecacatan (morbiditas), mencegah terjadinya komplikasi sekunder
dan keberulangan stroke (Gofir, 2011).
Terkait pengobatan yang digunakan untuk pencegahan stroke sekunder, American Heart
Association (AHA) merekomendasikan penggunaan terapi antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi
dan antihiperlipidemia (Dipiro, 2011). Penggunaan terapi pencegahan keberulangan stroke secara
optimal mampu mencegah keberulangan stroke sebesar 80%. Penggunaan obat dengan target
menurunkan tekanan darah dan lipid sangat berpengaruh dalam menurunkan angka kejadian stroke
sekunder (Prabhakaran & Chong, 2014).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Karuniawati et al. (2015) di RSUD Dr.
Moewardi. Penggunaan terapi antiplatelet dapat menurunkan angka keberulangan stroke dari 68%
menjadi 24%. Terapi antihipertensi dan antihiperlipidemia dapat mengurangi angka keberulangan
stroke dari 69% menjadi 23% dan 54% menjadi 29%. Terapi lain yang digunakan untuk mencegah
keberulangan stroke adalah dengan antihiperglikemia pada pasien diabetes mellitus (DM),
penggunaan antihiperglikemia dapat menurunkan angka kejadian stroke sekunder sebesar 52%
menjadi 23%.
Penelitian mengenai evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke
dalam rangka mencegah keberulangan stroke perlu dilakukan. Berdasarkan penelitian Wulandari
(2012) data penderita stroke di RSUD Dr. Moewardi setiap tahun mengalami peningkatan. Pada
tahun 2010 angka kejadian stroke di RSUD Dr. Moewardi mencapai 503 pasien dimana mengalami
peningkatan di banding tahun 2008 yaitu sebanyak 419 pasien. Apoteker berperan dalam
memonitoring keberhasilan terapi pasien stroke dengan memperhatikan apakah pemilihan obat
3
sudah sesuai dengan indikasi, tidak dikontraindikasikan terhadap pasien, merupakan drug of choice
dan dosis yang digunakan sesuai.
2. METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional (non eksperimental) bersifat retrospektif dan
dianalisis menggunakan metode analisis deskriptif. Definisi Operasional dalam penelitian ini adalah
stroke iskemik, discharge planning, pasien stroke yang pulang dari RSUD Dr. Moewardi yang
mendapatkan secondary prevention berupa antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan
antihiperlipidemia, dan rasionalitas terapi yang meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan
tepat dosis. Subyek penelitian adalah pasien yang didiagnosa stroke iskemik pada bulan Januari-
Desember periode 2017 di RSUD Dr. Moewardi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang
ditetapkan.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang didiagnosa stroke iskemik, pasien
yang pulang dari RSUD Dr. Moewardi setelah mendapatkan perawatan stroke, pasien yang
mendapatkan discharge medication untuk pencegahan keberulang stroke dan pasien dengan data
rekam medik yang lengkap meliputi nomer rekam medis, identitas pasien (usia, nama, jenis
kelamin), diagnosa, keluhan (gejala), pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, HR, suhu, RR), data
laboratorium (kadar glukosa, kadar kolesterol total, HDL, LDL, pemeriksaan serum kreatinin,
SGPT, SGOT), terapi yang diberikan (nama obat, dosis obat, frekuensi pemberian, cara
penggunaan), dan penyakit penyerta. Sedangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien
stroke iskemik yang meninggal dunia dan pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap.
Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Alat yang
digunakan pada penelitian ini adalah Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th,
Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook (DIH). Bahan
yang digunakan pada penelitian ini adalah data rekam medik pasien stroke iskemik di RSUD Dr.
Moewardi pada bulan Januari-Desember periode 2017.
Data yang terkumpul dianalisis dengan menggunakan Guidelines Stroke 2011 dari
PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook (DIH). Hasil analisis data berupa jumlah
persentase pemilihan terapi antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan antihiperlipidemia untuk
mencegah stroke sekunder berdasarkan ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan obat dan
ketepatan dosis.
3. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi tahun 2017 dari 100 kasus stroke
iskemik hanya 64 kasus yang memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan sedangkan 36 kasus
yang lain masuk dalam kriteria eksklusi dikarenakan data rekam medik yang tidak lengkap atau
pasien telah meninggal dunia.
4
3.1 Karakteristik Pasien
Data penelitian evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning untuk pencegahan stroke
sekunder periode 2017 adalah sejumlah 64 pasien dan dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin,
usia serta penyakit penyerta. Tabel 1 menunjukkan data demografi pasien berdasarkan jenis kelamin,
usia serta penyakit penyerta.
Tabel 1 Karakteristik Pasien Stroke Iskemik Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017 berdasarkan
jenis kelamin, usia dan penyakit penyerta
Kriteria Jumlah Kasus Presentase (%)
(N=64)
Usia (Tahun)
≤ 65 tahun 46 71,88%
> 65 tahun 18 28,12%
Jenis Kelamin
Laki-laki 37 57,81%
Perempuan 27 42,19%
Penyakit Penyerta
1 Penyakit Penyerta
Hipertensi 30 46,87%
Epilepsi 3 4,69%
Jantung 3 4,69%
DM tipe II 2 3,12%
Anemia 1 1,56%
Asam Urat 1 1,56%
Infeksi Paru-Paru
2 Penyakit Penyerta
1 1,56%
HT+DM tipe II 7 10,94%
HT+Kolestrol 3 4,69%
HT+Jantung 2 3,12%
HT+Asam Urat 2 3,21%
HT+CKD 1 1,56%
HT+Vertigo 1 1,56%
HT+Gastritis 1 1,56%
ISK+Edema Paru
3 Penyakit Penyerta
1 1,56%
HT+DM tipe II+CKD 3 4,69%
HT+Kolestrol+Asam Urat 1 1,56%
HT+HAP+Hipokalemi 1 1,56%
5
Berdasarkan tabel 1, usia pasien yang paling banyak terdiagnosa stroke iskemik di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2017 adalah ≤ 65 tahun dengan presentase sebesar 71,88%. Penyakit stroke
sekarang tidak hanya terjadi pada usia di atas 65 tahun namun dapat terjadi mulai usia 40 tahun.
Seseorang terkena stroke karena memiliki perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya
stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti konsumsi makanan tinggi lemak dan gula, merokok, dan
kurang berolahraga menjadi penyebab penyakit stroke menyerang pada usia produktif. Generasi
muda menerapkan pola hidup yang tidak sehat dengan sering mengkonsumsi kolestrol dan gula yang
berlebihan dan tidak diimbangi melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sehingga menimbulkan
kegemukan yang mengakibatkan terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013).
Penyakit stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi paling banyak diderita oleh pasien laki-laki
dengan presentase sebesar 57,81% sedangkan pada pasien wanita adalah sebesar 42,19%. Jenis
kelamin merupakan salah satu faktor risiko penyebab terjadinya stroke, laki-laki memiliki
kecenderungan 3 kali lebih tinggi terkena stroke dibandingkan dengan perempuan dikarenakan
perempuan dilindungi oleh hormon estrogen. Hormon estrogen memiliki efek menurunkan kolestrol
plasma secara bermakna. Hormon estrogen menghambat terjadinya hiperlipidemia dengan cara
menghambat oksidasi kolestrol (Bushnell et al, 2009).
Penyakit yang menyertai stroke iskemik yang paling banyak diderita pasien di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2017 adalah hipertensi dengan presentase sebesar 46,87%. Hipertensi merupakan
gangguan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang persisten.
Hipertensi merupakan faktor risiko terpenting dalam kejadian stroke, baik stroke yang disebabkan
oleh sumbatan atau pendarahan (PERDOSSI, 2011). Seseorang yang terkena hipertensi memiliki
risiko 3-4 kali lebih tinggi terkena stroke dibandingkan seseorang yang tidak memiliki riwayat
hipertensi. Hal ini disebabkan karena hipertensi mampu mengubah struktur pembuluh darah arteri
sehingga mengalami kerusakan atau luka dan mendorong terjadinya pembentukan plak. Plak yang
berada dipembuluh darah akan menyebabkan trombus sehingga menyebabkan berkurangnya pasokan
oksigen di otak. Trombus yang tidak stabil akan terlepas dan menyumbat pembuluh darah yang kecil
sehingga pasokan oksigen berkurang dan terjadi kematian jaringan (Kirshner, 2009).
3.2 Karakteristik Obat Pencegahan Sekunder
Pengobatan yang disarankan untuk mencegah stroke berulang adalah terapi
antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan antihiperlipidemia. Terapi antiplatelet diberikkan pada
pasien stroke noncardioemboli dengan pilihan terapi menggunakan aspirin, clopidogrel dan
kombinasi aspirin-dipiridamol. Terapi stroke cardioemboli yang direkomendasikan adalah
penggunaan antikoagulan warfarin (INR=2,5), heparin atau golongan low molecular weight heparin
(LMWH) (PERDOSSI, 2011). Pengobatan dengan target penurunan tekanan darah diberikkan
kepada semua pasien yang terdiagnosa stroke iskemik (Dipiro, 2007). Pengobatan menggunakan
6
statin efektif direkomendasikan untuk mengurangi risiko stroke dan penyakit kardiovaskuler untuk
pasien yang menderita stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA) (PERDOSSI, 2011).
Tabel 2 menunjukkan tata laksana terapi untuk pencegahan stroke sekunder pasien stroke iskemik di
RSUD Dr. Moewardi tahun 2017.
Tabel 2 Tata Laksana Terapi Pencegahan Stroke Sekunder Pasien Stroke Iskemik
Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
No. Terapi Nama Obat Jumlah Presentase
(N=64)
1. Antiplatelet/Antikoagulan Aspilet,Clopidogrel,Warfarin 55 85,94%
2. Antihipertensi Amlodipin,Candesartan,Bisoprolol,Ramipril,
Captopril
36 56,25%
3. Antihiperlipidemia Simvastatin,Atorvastatin,Gemfibrozil 28 43,75%
Penggunaan obat pencegahan stroke sekunder yang paling banyak digunakan adalah
antiplatelet/antikoagulan dengan presentase sebesar 85,94%. Pasien stroke iskemik perlu
mendapatkan antiplatelet dalam jangka waktu yang panjang untuk terapi pencegahan stroke
sekunder. Pada pasien tanpa cardioemboli, pemberian antiplatelet yaitu aspirin merupakan salah satu
terapi stroke yang memiliki banyak manfaat (Dipiro, 2007). Aspirin mampu mencegah terjadinya
recurrent stroke secara dini. Aspirin juga digunakan untuk pengobatan trombolisis pada pasien
stroke akut. Penggunaan obat antiplatelet pada pasien stroke iskemik mempertimbangkan manfaat,
risiko dan biaya (Hankey, 2016).
Rekomendasi terapi pasien stroke dengan cardioemboli dan noncardioemboli memiliki
perbedaan yaitu dalam hal pemberian antikoagulan. Penggunaan antikoagulan dipertimbangkan jika
terjadi hiperkoagulasi. Terapi dengan antikoagulan warfarin dapat diberikan kepada pasien stroke
iskemik dengan cardioemboli dengan maksud untuk mencegah pembentukan infark yang baru
(Roveny, 2015).
Penggunaan antihipertensi dan antihiperlipidemia juga merupakan salah satu cara untuk
mencegah keberulangan stroke. Tabel 2 menunjukkan distribusi penggunaan antihipertensi dan
antihiperlipidemia adalah sebesar 56,25% dan 43,75%. Penurunan tekanan darah merupakan salah
satu cara yang dapat digunakan untuk mencegah keberulangan stroke. Pilihan obat antihipertensi
yang digunakan pasien dipilih berdasarkan mekanisme efek dan karakteristik pasien. Pada pasien
dengan gangguan metabolik terapi antihipertensi dan antihiperlipidemia merupakan terapi preventive
yang banyak digunakan pada pasien yang memiliki gangguan metabolik (PERDOSSI, 2011).
7
3.3 Antiplatelet / Antikoagulan
Penggunaan antiplatelet/antikoagulan merupakan pengobatan yang direkomendasikan untuk
diberikkan kepada semua pasien stroke sebagai terapi pencegah keberulangan stroke (PERDOSSI,
2011). Tabel 3 menunjukkan profil penggunaan antiplatelet/antikoagulan di RSUD Dr. Moewardi
tahun 2017.
Tabel 3 Tata Laksana Terapi Antiplatelet/Antikoagulan Pada Pasien Stroke Iskemik
Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Presentase
(N=64)
Antiplatelet Clopidogrel 6 9,38%
Aspilet 45 70,31%
Antikoagulan Warfarin 4 6,25%
Total pasien yang mendapatkan
terapi
55 85,94%
Pasien yang tidak mendapatkan
terapi
9 14,06%
Berdasarkan tabel 3, penggunaan obat yang paling banyak adalah aspilet yaitu sebesar 70,31%
sedangkan untuk penggunaan clopidogrel dan warfarin sebesar 9,38% dan 6,25%. Penggunaan
aspirin sebagai agen antiplatelet merupakan rekomendasi yang paling banyak digunakan karena
mampu mengurangi risiko keberulangan stroke sebesar 15% (Gouya et al., 2014).
3.3.1 Evaluasi Rasionalitas Antiplatelet/Antikoagulan
Evaluasi rasionalitas pengobatan pasien stroke untuk pencegahan stroke sekunder didasarkan
oleh ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan obat dan ketepatan regimen dosis. Tabel 4
menunjukkan jumlah kasus tepat indikasi, tepat indikasi didasarkan oleh ketepatan penggunaan obat
berdasarkan tanda dan gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
Tabel 4 Profil Penggunaan Antihiplatelet/Antikoagulan Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Indikasi Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Indikasi Jumlah Presentase
(N=55)
Antiplatelet/Antikoagulan Tepat Indikasi 55 100%
Tidak Tepat Indikasi - -
Tabel 4 menunjukkan bahwa jumlah kasus tepat indikasi penggunaan antiplatelet/antikoagulan
adalah 55 kasus dengan presentase 100%. Penggunaan antiplatelet/antikoagulan merupakan salah
satu rekomendasi pencegahan stroke sekunder yang direkomendasikan American Heart Association
8
(AHA) yang diberikan kepada semua pasien stroke (Dipiro, 2007). Antikoagulan merupakan pilihan
terapi pasien stroke dengan cardioemboli. Pemberian antikoagulan bermaksud untuk mencegah
pembentukan infark yang baru pada pasien stroke iskemik dengan cardioemboli. Penggunaan
antikoagulan tidak direkomendasikan kepada pasien stroke iskemik noncardioemboli karena dapat
menyebabkan pendarahan (Roveny, 2015). Tabel 5 menunjukkan jumlah kasus tepat pasien stroke
iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Tepat pasien didasarkan ketepatan pemilihan obat yang
disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tidak dikontraindikasikan terhadap pasien.
Tabel 5 Profil Penggunaan Antihiplatelet/Antikoagulan Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Pasien Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Pasien Jumlah Presentase
(N=55)
Antiplatelet/antikoagulan Tepat pasien 55 100%
Tidak tepat
pasien
- -
Berdasarkan Drug Information Handbook (DIH), penggunaan aspirin dikontraindikasikan
terhadap pasien yang memiliki riwayat alergi salisilat, pasien asma, rhinitis, polip hidung, pasien
dengan gangguan pendarahan, anak-anak dengan umur ≤ 16 tahun dengan infeksi virus, kehamilan
trimester ketiga dan pasien dengan gangguan sindrom Reye’s. Clopidogrel penggunaanya
dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki riwayat penyakit peptic ulcer disease (PUD),
pendarahan dibagian intracranial, dan pasien dengan gangguan koagulasi. Warfarin
dikontraindikasikan kepada pasien dengan gangguan pendarahan dan wanita hamil. Tabel 5
menunjukkan bahwa pemilihan obat sudah sesuai dengan karakteristik pasien stroke iskemik di
RSUD Dr. Moewardi karena pemilihan obat tidak dikontraindikasikan terhadap pasien (Aberg et al,
2009).
Tabel 6 menunjukkan ketepatan pemilihan obat yang merupakan drug of choice dari standar
terapi yang digunakan. Pada penelitian ini, standar terapi yang digunakan adalah Guidelines Stroke
2011 dari PERDOSSI.
Tabel 6 Profil Penggunaan Antihiplatelet/Antikoagulan Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Obat Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Obat Jumlah Presentase
(N=55)
Antiplatelet/Antikoagulan Tepat Obat 55 100%
Tidak Tepat Obat - -
9
Drug of choice pencegahan stroke sekunder adalah penggunaan agen trombotik seperti aspirin
dan clopidogrel dalam jangka waktu yang panjang. Penggunaan agen trombotik hanya dipergunakan
pada pasien stroke noncardioemboli sedangkan untuk pasien dengan cardioemboli digunakan
antikoagulan seperti warfarin, heparin atau golongan low molecular weight heparin (LMWH)
(PERDOSSI, 2011).
Tabel 7 menunjukkan data ketepatan dosis, ketepatan dosis didasarkan dosis obat yang
digunakan, rute pemberian, jumlah serta frekuensi obat. Dosis penggunaan aspirin yang
direkomendasikan untuk mencegah keberulangan stroke adalah 75-325 mg/hari dan untuk
rekomendasi dosis clopidogrel adalah 75 mg/hari (PERDOSSI, 2011). Dosis warfarin yang
disarankan bagi pasien dengan cardioemboli adalah 2-5 mg/hari sebagai dosis pemakaian awal.
Penyesuaian dosis warfarin setelah pemakaian awal berdasarkan nilai INR. Warfarin sebagai terapi
pemeliharaan memiliki dosis berkisar antara 2-10 mg/hari (Aberg et al, 2009).
Tabel 7 Profil Penggunaan Antihiplatelet/Antikoagulan Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Dosis Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas
Terapi
Tepat
Dosis
Dosis Yang
Digunakan
Dosis Standar Jumlah Presentase
(N=55)
Antiplatelet/
Antikoagulan
Tepat Dosis Aspirin 80
mg/hari
Clopidogrel 75
mg/hari
Warfarin 2
mg/hari
Aspirin 75-325 mg/hari atau
Clopidogrel 75 mg/hari
(PERDOSSI, 2011)
Warfarin 2-5 mg/hari (DIH,
2009)
54 98,18%
Tidak Tepat
Dosis
Warfarin 1
mg/hari
1 1,82%
Berdasarkan tabel 7, ketepatan dosis antipletelet/antikoagulan adalah 54 kasus dengan
persentase 98,18% dan ketidaktepatannya adalah 1 kasus dengan persentase 1,82%. Ketidaktepatan
ini dikarenakan jumlah pemberian dosis antikoagulan warfarin tidak sesuai dengan standar yang ada
pada Drug Information Handbook (DIH) yaitu 2 mg. Dosis warfarin yang diberikan pada pasien
adalah 1 mg/hari. Analisis ketepatan dosis antikoagulan warfarin memiliki kelemahan yaitu
ketepatan dosis tidak berdasarkan nilai INR, peneliti hanya menganalisis berdasarkan dosis yang
tercantum pada literature tanpa memperhatikan nilai INR dari pasien.
3.4 Antihipertensi
Penurunan tekanan darah merupakan salah satu rekomendasi untuk mencegah keberulangan
stroke. Penggunaan obat yang sesuai dan dosis optimal mampu mengurangi angka keberulangan
stroke. Pilihan obat disesuaikan dengan karakteristik pasien dengan mempertimbangkan efek yang
10
diinginkan (PERDOSSI, 2011). Penggunaan antihipertensi pada pasien stroke merupakan
rekomendasi terapi pencegahan stroke berulang yang diberikan kepada semua pasien stroke iskemik
(Dipiro, 2007).
Tabel 8 Tata Laksana Penggunaan Terapi Antihipertensi Pada Pasien Stroke Iskemik
Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Penggunaan Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Presentase
(N=64)
Tunggal CCB Amlodipin 12 18,75%
ARB Candesartan 7 10,94%
Kombinasi 2 obat CCB+ARB Candesartan + Amlodipin 11 17,19%
ACEI+CCB Ramipril + Amlodipin 1 1,56%
Beta Bloker + ACEI Bisoprolol + Ramipril 2 3,12%
Captopril + Bisoprolol 1 1,56%
Kombinasi 3 obat ACEI+ARB+Beta Bloker Ramipril+Candesartan+Bisoprolol 1 1,56%
ACEI+CCB+Beta Bloker Captopril+Amlodipin+Bisoprolol 1 1,56
Total pasien yang
mendapatkan terapi
36 56,25%
Pasien yang tidak
mendapatkan terapi
28 43,75%
Tabel 8 menunjukkan profil penggunaan antihipertensi di RSUD Dr Moewardi Surakarta. JNC
VIII (2014) merekomendasikan pengobatan khusus untuk pasien stroke. Pilihan yang
direkomendasikan adalah obat golongan angiotensin receptor blockers (ARB) atau angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACEI) dan obat golongan calcium channel blockers (CCB) atau
diuretik. Target tekanan darah yang harus dicapai adalah <140/90 mmHg (James et al, 2014).
3.4.1 Evaluasi Rasionalitas Antihipertensi
Tekanan darah pada pasien stroke akan mengalami ketidaknormalan ketika terjadi serangan
stroke, ketidaknormalan ini dapat terjadi dalam waktu beberapa hari. Pada pasien stroke iskemik,
tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan terjadinya pendarahan (Lionel, 2008). Tabel 9
menunjukkan profil ketepatan indikasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien stroke iskemik di
RSUD Dr. Moewardi.
Tabel 9 Profil Penggunaan Antihipertensi Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Indikasi Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Indikasi Jumlah Presentase
(N=36)
Antihipertensi Tepat Indikasi 36 100%
Tidak Tepat
Indikasi
- -
11
Berdasarkan tabel 9, profil ketepatan indikasi adalah 36 kasus dengan presentase sebesar
100%. Terapi antihipertensi merupakan terapi yang direkomendasikan diberikan kepada semua
pasien stroke iskemik. Manfaat antihipertensi sebagai terapi pencegahan stroke sekunder adalah
menurunkan risiko terjadinya edema otak, risiko terjadinya pendarahan dan mencegah terjadinya
kerusakan pada pembuluh darah (Gofir, 2011). Ketidaktepatan indikasi pada penggunaan
antihipertensi disebabkan karena pasien tidak diberikan antihipertensi sebagai pengobatan
pencegahan stroke berulang.
Tabel 10 Profil Penggunaan Antihipertensi Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Pasien Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Pasien Jumlah Presentase
(N=36)
Antihipertensi Tepat Pasien 36 100%
Tidak Tepat
Pasien
- -
Berdasarkan tabel 10, profil ketepatan pasien adalah 36 kasus dengan persentase 100%.
Antihipertensi yang digunakan oleh RSUD Dr. Moewardi adalah amlodipin, candesartan, ramipril,
bisoprolol dan captopril. Berdasarkan Drug Information Handbook (DIH), Amlodipin hanya
dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki alergi terhadap obat amlodipin sedangkan
candesartan dikontraindikasikan kepada wanita hamil, menyusui dan pasien yang memiliki gangguan
pada hati. Golongan ACEI yang digunakan di RSUD Dr Moewardi ada 2 rekomendasi obat yaitu
ramipril dan captopril. Captopril dikontraindikasikan pada pasien yang alergi terhadap captopril dan
pasien dengan riwayat penyakit angioderma. Ramipril dikontraindikasikan kepada pasien yang
memiliki riwayat alergi terhadap golongan ACEI. Bisoprolol merupakan salah satu pilihan obat
golongan beta bloker, penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien serangan jantung dan pasien
dengan kegagalan jantung yang ditandai dengan bradikardi (Aberg et al, 2009). Tabel 11 merupakan
profil tepat obat penggunaan antihipertensi pada pasien stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.
Tabel 11 Profil Penggunaan Antihipertensi Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Obat Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Obat Jumlah Presentase
(N=36)
Antihipertensi Tepat Obat 31 86,11%
Tidak Tepat Obat 5 13,89%
Berdasarkan tabel 11, ketidaktepatan obat dikarenakan penggunaan obat golongan beta blocker
bukan merupakan rekomendasi terapi antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC VIII. Pasien stroke
iskemik di RSUD Dr. Moewardi mendapatkan rekomendasi antihipertensi baik tunggal maupun
12
kombinasi. Antihipertensi tunggal sebanyak 19 pasien dan kombinasi 2 atau 3 obat sebanyak 17
pasien. Amlodipin merupakan antihipertensi tunggal yang paling banyak digunakan. Amlodipin
merupakan obat golongan calcium channel blocker (CCB). Golongan CCB mempunyai banyak
manfaat apabila digunakan pada pasien stroke iskemik terutama CCB kelas dihidropiridin. CCB
kelas dihidropidin pada pasien stroke iskemik akut mampu menurunkan tekanan darah dalam waktu
singkat (Kalra et al., 2011). Kelebihan lain antihipertensi golongan CCB adalah tidak terjadi rebound
yang bermakna apabila pemggunaannya dihentikan, eliminasi tidak dipengaruhi disfungsi hati atau
ginjal dan potensi interaksi obat rendah (PERDOSSI, 2011). Selain golongan CCB, golongan ARB
dan ACEI juga merupakan rekomendasi antihipertensi yang sering diberikan. Akan tetapi, pada
penelitian ini golongan ARB lebih banyak direkomendasikan karena efektivitas yang sama dengan
ACEI dan efek samping yang rendah dibanding ACEI. Kombinasi ARB/ACEI dan CCB memiliki
banyak manfaat bagi pasien stroke iskemik karena mencegah pasien dari kondisi yang lebih buruk
(Aronow et al., 2011). Tabel 12 menunjukkan profil ketepatan dosis dalam penggunaan
antihipertensi pada pasien stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.
Tabel 12 Profil Penggunaan Antihipertensi Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Dosis Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Dosis Dosis Yang
Digunakan
Dosis Standar Jumlah Presentase
(N=36)
Antihipertensi Tepat Dosis Amlodipin 5-10
mg/hari,
Candesartan 8-16
mg/hari,
Ramipril 5 mg/hari
Amlodipin 5-10
mg/hari
Candesartan 4-32
mg/hari
Ramipril 2,5-5
mg/hari
(DIH,2009)
31 86,11%
Tidak Tepat
Dosis
- -
Dosis yang direkomendasikan oleh Drug Information Handbook (DIH) untuk amlodipin
adalah 5-10 mg/hari, candesartan 4-32 mg/hari, ramipril 2,5-5 mg/hari. Berdasarkan tabel 12,
presentase ketepatan dosis pada penggunaan antihipertensi adalah sebesar 86,11%. Pemilihan
antihipertensi yang spesifik sangat berguna dalam mengurangi risiko keberulangan stroke. Selain
penurunan tekanan darah, modifikasi gaya hidup seperti pembatasan penggunaan garam, penurunan
berat badan, diet dan berolahraga merupaka salah satu pengendalian faktor risiko stroke
(PERDOSSI, 2011).
13
3.5 Antihiperlipidemia
Penggunaan antihiperlipidemia dan antihipertensi merupakan terapi preventif yang
direkomendasikan pada pasien stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA). Selain
penggunaan obat-obatan antihipertensi dan antihiperlipidemia, modifikasi gaya hidup seperti
pembatasan asupan garam, pembatasan konsumsi alkohol, diet sayur dan buah-buahan serta
penurunan berat badan merupakan tindakan yang perlu dilakukan oleh pasien stroke dan transient
ischemic attack (TIA) (PERDOSSI, 2011). Berdasarkan Dipiro (2007), Antihiperlipidemia
diberikkan pada pasien stroke baik yang mengalami displidemia maupun pasien stroke dengan data
kolestrol yang normal.
Tabel 13 menunjukkan profil penggunaan antihiperlipidemia sebagai rekomendasi terapi
pencegah keberulangan stroke di RSUD Dr. Moewardi.
Tabel 13 Tata Laksan Terapi Antihiperlipidemia Pada Pasien Stroke Iskemik
di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Presentase
(N=64)
Antihiperlipidemia Simvastatin 12 18,75%
Atorvastatin 12 18,75%
Gemfibrozil 4 6,25%
Total pasien yang mendapatkan
terapi
28 43,75%
Pasien yang tidak mendapatkan
terapi
36 56,25%
Berdasarkan tabel 13, pasien stroke iskemik yang menggunanakan antihiperlipidemia adalah
sebanyak 28 pasien dan yang tidak menggunakan antihiperlipidemia adalah sebanyak 36 pasien.
Golongan Statin merupakan golongan obat antihiperlipidemia yang paling banyak digunakan, Statin
memiliki manfaat untuk menurunkan kadar LDL dan menstabilkan lapisan plak, sehingga plak tidak
mudah terlepas dan menyumbat pada pembuluh darah (Soeharto, 2004).
3.5.1 Rasionalitas Antihiperlipidemia
Tabel 14 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Indikasi Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Indikasi Jumlah Presentase
(N=28)
Antihiperlipidemia Tepat Indikasi 28% 100%
Tidak Tepat Indikasi - -
14
Tabel 14 menunjukkan jumlah kasus ketepatan penggunaan obat yang sesuai dengan indikasi
adalah 28 kasus dengan presentase 100%. Ketidaktepatan disebabkan pasien stroke iskemik di
RSUD Dr. Moewardi tidak diberikan pengobatan antihiperlipidemia. Penggunaan antihiperlipidemia
merupakan pengobatan untuk mencegah stroke sekunder yang direkomendasikan oleh American
Heart Association (AHA). Penggunaan antihiperlipidemia sangat membantu dalam mengurangi
angka keberulangan stroke terutama pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Pada pasien
dengan gangguan metabolik, penggunaan antihiperlipidemian dan antihipertensi serta modifikasi
gaya hidup dan penurunan berat badan merupakan terapi pencegahan yang memiliki banyak manfaat
(PERDOSSI, 2011).
Tabel 15 menunjukkan profil penggunaan obat antihiperlipidemia berdasarkan ketepatan
pasien, dimana penggunaan obat disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tidak
dikontraindikasikan oleh pasien.
Tabel 15 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Pasien Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat pasien Jumlah Presentase
(N=28)
Antihiperlipidemia Tepat Pasien 28 100%
Tidak Tepat Pasien - -
Berdasarkan tabel 15 jumlah kasus tepat pasien penggunaan antihiperlipidemia adalah 28
kasus dengan presentase 100%. Berdasarkan Drug Information Handbook (2009), Simvastatin
dikontraindikasi kepada pasien dengan gangguan hati, kenaikan serum transaminase, wanita hamil
dan menyusui. Selain simvastatin, obat golongan statin yang digunakan di RSUD Dr Moewardi
adalah atorvastatin. Atorvastatin dikontraindikasikan kepada pasien dengan gangguan hati, pasien
dengan peningkatanserum transaminase dan wanita hamil. Golongan fibrat juga merupakan pilihan
obat yang direkomendasikan oleh RSUD Dr Moewardi, obat golongan fibrat yang digunakan adalah
Gemfibrozil. Gemfibrozil dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki riwayat disfungi ginjal
dan hati yang signifikan, sirosis hati dan pasien dengan kerusakan pada empedu. SGOT dan SGPT
merupakan parameter kerusakan hati. Pemeriksaan SGOT di anggap lebih sensitif untuk menilai
kerusakan hati dibandingkan dengan pemeriksaan SGPT. SGOT dan SGPT dianggap bermakna
apabila nilainya 2 kali lebih tinggi dibandingkan nilai normal (Cahyono, 2009).
Tabel 16 menunjukkan profil ketepatan obat dalam penggunaan antihiperlipidemia di RSUD
Dr Moewardi.
15
Tabel 16 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Obat Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat Obat Jumlah Presentase
(N=28)
Antihiperlipidemia Tepat Obat 28 100%
Tidak Tepat Obat - -
Berdasarkan AHA/ASA (2004), penggunaan statin pada pasien stroke memiliki manfaat dalam
mengurangi risiko terjadinya penyakit stroke sebesar 25%. Penggunaan statin direkomendasikan
pada pasien stroke non kardioemboli. Selain statin, golongan lain yang dapat digunakan adalah
golongan fibrat. Golongan fibrat memiliki manfaat dalam menurunkan kadar trigliserida
dibandingkan dengan golongan statin.
Tabel 17 menunjukkan profil ketepatan dosis penggunaan obat antihiperlipidemia di RSUD
Dr. Moewardi. Berdasarkan DIH (2009), dosis gemfibrozil yang direkomendasikan adalah 300-1200
mg/hari. Sedangkan dosis obat simvastatin dan atorvastatin yang direkomendasikan adalah 10-40
mg/hari dan 40 mg/hari.
Tabel 17 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pada Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan
Ketepatan Dosis Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017
Kelas Terapi Tepat
Dosis
Dosis Yang
Digunakan
Dosis Standar Jumlah Presentase
(N=28)
Antihiperlipidemia Tepat
Dosis
Simvastatin
10-40
mg/hari
Atorvastatin
40 mg/hari
Gemfibrozil
300-1200
mg/hari
Simvastatin
10-40 mg/hari
Atorvastatin
40 mg/hari
Gemfibrozil
30-1200
mg/hari (DIH,
2009)
26 92,86%
Tidak
Tepat
Dosis
Atorvastatin
20 mg/hari
Atorvastatin
10 mg/hari
2 7,14%
Berdasarkan Tabel 17 didapatkan profil ketepatan dosis obat antihiperlipidemia di RSUD Dr.
Moewardi yaitu sebesar 92,86% dan profil ketidaktepatan sebesar 7,14%. Ketidaktepatan dosis
disebabkan penggunaan atorvastatin pada kedua kasus yang dosisnya tidak sesuai dengan
rekomendasi dari Drug Information Handbook (DIH) yaitu 40 mg/hari. Dosis atorvastatin yang
diberikan pada kasus tidak tepat adalah 20 mg/hari dan 10 mg/hari. Atorvastatin merupakan obat
16
golongan statin yang penggunaannya pada pasien ginjal tidak perlu penyesuaian dosis sedangkan
pada pasien dengan kerusakan hati dosisnya diturunkan (Aberg et al., 2009). Pada kedua kasus tidak
tepat dosis parameter kerusakan hati yaitu SGOT/SGPT pasien berada pada nilai normal sehingga
tidak diperlukan penyesuaian dosis pada pasien. Nilai SGOT/SGPT kedua pasien adalah 18/19 UI
dan 14/10 UI dengan nilai normal SGOT/SGPT adalah kurang dari 31/34 U/I. SGOT/SGPT
dianggap bermakna apabila nilainya 2 kali lebih tinggi dibandingkan nilai normal.
4. PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Hasil evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke untuk pencegahan
stroke sekunder bulan Januari-Desember periode 2017 memiliki gambaran penggunaan
antiplatelet/antikoagulan sebanyak 55 kasus dengan rasionalitas sebesar 98,18%, penggunaan
antihipertensi sebanyak 36 kasus dengan rasionalitas sebesar 86,11%, penggunaan antihiperlipidemia
sebanyak 28 kasus dengan ketepatan rasionalitas 92,86%.
4.2 SARAN
Mengingat pada penelitian ini masih memiliki kekurangan yang perlu di perbaiki maka perlu
penelitian evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke dengan menggunakan
metode prospektif. Bagian rekam medik juga perlu memperhatikan pencatatan data rekam medik
agar lebih lengkap. Kelemahan penelitian ini adalah jumlah besaran sampel minimum kurang serta
peneliti hanya terpaku pada guidlines tertentu (Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach
Edition 7th, Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook
(DIH)) tanpa mempertimbangkan guidlines lain yang ada sehingga perlu dilakukan studi lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
Aberg J.A., Lacy C., Amstrong L., Goldman M., Lanche L.L., 2009, Drug Information Handbook 17
th edition, American Pharmacists Association
American Heart Association, 2004, Statin After Ischemic Stroke And Transient Ischemic Attack,
Journal AHA/ASA 2004, 35:1023
Aronow, W.S., Fleg, J.L., Pepine, C.J., Artinian, N.T., Bakris, G., Brown, A.S., Ferdinand, C.,
Forciea, M.A., Frishman, WH, Jaigobin, C., Kostis, JB., Mancia, G., Oparil, S., Ortiz, E.,
Weber, M.A., 2011, Journal of American Society of Hypertension, AHA, 5(4), 259-352
Bushnell, C.D., Johnston, D.C., Goldstein, L.B., 2009, Retrospective Assesment of Initial Stroke
Severity: Comparison of the NIH Stroke Scale and The CNS, Stroke, Vol.32:656
Cahyono, JBBS., 2009, Hepatitis A, Kanisius Yogyakarta: Yogyakarta
Dipiro, J.T., 2007, Pharmacoterapy Handbook 7th Edition, Mc Graw- Hill Companies: New York
Dipiro, J.T., 2011, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 8th Eighth Edition: Chapter 27.
Stroke, Mc Graw Hill Companies: New York
Dourman, 2013, Waspadai Stroke Usia Muda, Cerdas Sehat: Jakarta
17
Fagan, S., C., dan Hess, D., C., 2014, Pharmacotherapy A Pthophysiologic Approach, 9th ed.,
Dipiro, Mc Graw-Hill Companies: New York
Gouya, G., Arrich, J., Wolzt, M., Huber, K., Verheugt, F. W. A., Gurbel, P. A., Siller-Matula, J. M.,
2014, Antiplatelet treatment for prevention of cerebrovascular events in patients with vascular
diseases: A systematic review and meta-analysis, Stroke Journal, 45(2), 492–503,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560
Gofir A., 2011, Manajemen Stroke Edisi 2, Pustaka Cendekia Press: Yogyakarta
Hankey, G.J., 2016, The benefits of apirin in early secondary stroke prevention, Journal The Lancet,
Vol 388: 312-314
Imam S., 2004, Serangan Jantung dan Stroke: Hubungannya dengan Lemak dan Kolestrol Ed.2, PT
Gramedia Pustaka Utama: Jakarta
James, P. A., Oparil, S., Carter, B. L., Cushman, W. C., Dennison-Himmelfarb, C., Handler, J.,
Ortiz, E. 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in
Adults. Journal Jama, 311(5), 507, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
Karuniawati H., Ikawati Z., and Gofir A., 2015, Pencegahan Sekunder Untuk Menurunkan Kejadian
Stroke Berulang Pada Stroke Iskemik, Journal of management and pharmacy practice, Vol.5
No.1, ISSN: 2088-8139
Kalra, Sanjay., Kalra, Bharti., Agrawal, Navneet., 2010, Combination therapy in hypertension,
Diabetology and Metabolic Syndrome Journal, Vol.2: 44, Terdapat di
https://dmsjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1758-5996-2-44
Kirshner, H.S., 2009, Differentiating Ischemic Stroke Subtypes: Risk Factors and Secondary
Prevention, Journal The Neurological Sciences, 279(2009), 1-8
Lionel, G., 2008, Lecture Notes Neurologi 8th, Erlangga: Jakarta
Makmur, T., Anwar, Y., Nasution, D., 2002, Gambaran Stroke Berulang di RS H. Adam Malik
Medan, Dimuat dalam Majalah Kedokteran Nusantara 35 (1): 1-5
Markus, H., 2012, Stroke: cause and clinical features, Medicine Journal, Vol.40 No.9, 484-486
PERDOSSI, 2011, Guideline Stroke Tahun 2011. Etiology; Pathophysiology and Imaging
Neuropathology and Pa, 2(stroke), 1–10.
Prabhakaran, S. dan Chong, J.Y., 2014, Risk factor management for stroke prevention, Journal
Cerebrovascular Disease, Vol 20, pp.296– 308
Roveny, 2015, Antikoagulan untuk Stroke Iskemik Kardioemboli, Journal Stroke, 42(5), 345–349
Wulandari, J., 2012, Hubungan Antara Stroke Iskemik Dengan Penurunan Fungsi Kognitif Di RSUD
Dr. Moewardi Surakarta, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta: Surakarta