tiga regimen antiretroviral postpartum untuk mencegah infeksi hiv intrapartum fix

Tiga Regimen Antiretroviral Postpartum Untuk mencegah infeksi HIV Intrapartum.

Karin Nielsen-Saines, M.D., D. Heather Watts, M.D., Valdilea G. Veloso, M.D., Yvonne J. Bryson, M.D., Esau C. Joao, M.D.,

Jose Henrique Pilotto, M.D., Glenda Gray, M.D., Gerhard Theron, M.D., Breno Santos, M.D., Rosana Fonseca, M.D., Regis

Kreitchmann, M.D., Jorge Pinto, M.D., Marisa M. Mussi-Pinhata, M.D., Mariana Ceriotto, M.D., Daisy Machado, M.D., James

Bethel, Ph.D., Marisa G. Morgado, Ph.D., Ruth Dickover, Ph.D., Margaret Camarca, M.P.H., Mark Mirochnick, M.D., George

Siberry, M.D., Beatriz Grinsztejn, M.D., Ronaldo I. Moreira, M.Sc., Francisco I. Bastos, Ph.D., Jiahong Xu, M.P.H., Jack Moye,

M.D., and Lynne M. Mofenson, M.D. for the NICHD HPTN 040/PACTG 1043 Protocol Team

N Engl J Med 2012; 366:2368-2379June 21, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1108275

ABSTRAK

Latar Belakang

Keamanan dan Efikasi/kemanjuran dalam penambahan obat antiretroviral kedalam profilaksis

Zidovudine pada bayi dengan ibu yang menderita Infeksi Human Immunodeficiency Virus(HIV)

yang tidak mendapat terapi Antiretroviral antenatal karena adanya identifikasi yang terlambat

adalah tidak jelas. Kami mengevaluasi tiga regimen ART pada bayi-bayi dengan kasus tersebut.

Metode

Dalam waktu 48 jam setelah kelahiran, kami secara random memilih dan mengikutsertakan bayi-

bayi yang lahir dari wanita dengan diagnosis peripartum yaitu terinfeksi HIV tipe 1 (HIV-1)

kedalam satu dari 3 regimen: Zidovudine selama 6 minggu (Zidovudine-tunggal), Zidovudine

selama 6 minggu ditambah dengan 3 dosis nevirapine selama periode 8 hari pertama kehidupan

(Dwi-medikasi), dan juga zidovudine selama 6 minggu ditambah Nelfinavir dan Lamivudine

selma 2 minggu (grup Tri-medikasi). Hasil/outcome yang paling utama adalah bagaimana Infeksi

HIV-1 dalam tiga bulan pada bayi yang tidak terinfeksi saat lahir.

The New England Journal Of Medicine, June 21, 2012 1

http://www.nejm.org/toc/nejm/366/25/

Luaran

Total dari 1864 bayi telah didata pada Amerika dan Afrika Selatan (566 bayi pada pengobatan

Zidovudine Tunggal, 562 bayi pada pengobatan Dwimedikasi, dan 556 pada pengobatan

Trimedikasi). Rata-rata keseluruhan pada utero-transmisi dari HIV-1 berdasarkan perkiraan

Kaplan-Meier adalah 5,7%(93 bayi), dengan perbedaan yang tidak terlalu signifikan diantara

ketiga grup tersebut. Transmisi Intrapartum terjadi pada 24 bayi pada grup pengobatan

Zidovudine tunggal (4,8%; dengan 95% interval confidence (IC), 3.2 sampai 7.1), sebagaimana

dibandingkan dengan 11 bayi dalam pengobatan dwimedikasi (2,2%; 95% IC,1.2 sampai 3.9),

dan 12 pada grup pengobatan Trimedikasi (2,4%; 95% IC,1.4 sampai 4.3; P= 0.046). secara

keseluruhan, rerata transmisi adalah 8.5 % (140 bayi), dengan kenaikan rerata pada grup

pengobatan zidovudine-tunggal (P=0.03 untuk perbandingan dengan grup pengobatan dwi dan tri

medikasi). Pada analisis multivariat, monoterapi menggunakan Ziovudine, tinginya kadar virus

maternal, dan penggunaan substansi ilegal oleh ibu sangatlah mempengaruhi dan berhubungan

dengan transmisi virus HIV-1. Jumlah Neutropenia secara signifikan meningkat pada grup

dengan pengobatan trimedikasi (P<0.001 dengan perbandingn kepada dua grup lainnya)

Kesimpulan

Pada neonatus dimana sang ibu tidak menerima pengobatan ART selama kehamilan, profilaksis

yang diberikan dengan pengobatan dwi dan tri medikasi yang menggunakan 2 atau 3 regimen

dari ART, sangatlah superior bila dibandingkan dengan pengobatan Zidovudine tunggal dalam

tujuan pencegahan dari transmisi HIV intrapartum; pengobatan dwi medikasi memiliki toksisitas

yanglebih rendah dari pengobatan tri medikasi. (Didanai oleh Eunice Kennedy Shriver National

Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dan lain-lain; ClinicalTrials.gov

number, NCT00099359.)

● ● ●


ecara random, Penelitian terkontrol pada Profilaksis setelah terpajan yang dilakukan

pada bayi yang lahir dari Ibu yang terkena Infeksi HIV tanpa sempat mendapatkan

diagnosis pasti dan pengobatan awal ART pada kehamilan pernah dilakukan pada

populasi Ibu yang menyusui dan memberi ASI, namun tidak pada kelompok yang menyusui

tanpa memberikan ASI yang berasal dari negara berpenghasilan tinggi. Penelitian Observasional

menunjukkan Transmisi yang menurun ketika terapi Zidovudine diberikan setelah 48 jam pasca

melahirkan, dan berlnjut hingga 6 minggu pada neonatus yang lahir pada ibu yang menderita

infeksi HIV-1 tanpa pengobatan, walaupun rata-rata transmisi pada kasus ini masih tinggi 12

sampai 26%. Pada trial secara random di Afika Selatan yang dilakukan pada bayi yang lahir dari

ibu yang menderita infeksi HIV-1 tanpa pengobatan, jumlah dari transmisi intrapartum hampir

sama diantara bayi-bayi yang mengkonsumsi Susu formula yang menerima Zidovudine dan yang

menerima Nevirapine dosis tunggal (11,1% dan 7,3% yang diakui; P=0.30). Walaupun

penggunaan dari profilaksis bayi dengan kombinasi ART meningkat ketika risiko tinggi

transmisi HIV-1 juga meningkat, bukti dari kejadian ini sangatlah kurang. Kami membandingkan

keamanan dan kemanjuran dari 3 regimen ART bagi neonatal dengan tujuan pencegahan dari

infeksi HIV-1 intrapartum pada bayi yang ibunya tidak menerima pengobatan ART selama

kehamilan.

S

METODE

Populasi

Para Ibu yang menderita infeksi HIV-1 yang tidak menerima ART sebelum melahirkan karena

terlambatnya penanganan medis telah didekati dan bayi mereka didaftarkan untuk penelitian ini.

Hasil rapid test untuk HIV-1 dan tes konfirmasi yang masih tertunda, memenuhi kriteria untuk

pendaftaran. Wanita yang menerima pengobatan ART selain Zidovudine selama masa persalinan

dikeluarkan dari sampel. Seluruh ibu diberikan Inform Consent yang tertulis. Bayi dapat

memenuhi kriteria dari pendaftaran jika umur mereka tidak lebih dari 48 jam, memiliki umur

gestasional sedikitnya 32 minggu, berat paling kecil 1,5 kg, tidak memiliki kondisi yang


mengancam jiwa, dan dapat menerima pengobatan oral. Penerimaan zidovudine oral sebelum

dimulainya penelitian diperbolehkan; bayi yang menerima obat ART lain dikeluarkan dari

sampel.

Pendaftaran dilakukan pada 17 tempat di Brazil, afrika selatan, Argentina, dan Amerika Serikat.

Penelitian ini diterima dan disetujui oleh intstitusi lokal dan Dewan pengawas institusional yang

tergabung dan dipantau serta direvies secara teratur oleh dewan pengawas data dan keamanan.

Alat Diagnostik disediakan untuk penelitian ini, dan 3 dari 4 obat yang akan digunakan untuk

penelitian ini didonasikan oleh perusahaan obat yang berpengaruh.Donor obat-obatan yang akan

dipakai tidak berpartisipasi dalam Penelitian Design, Accrual data, analisis data, ataupun tata

cara persiapan. Seluruh Penulis dan peneliti bersumpah untuk keakuratan dan kesempurnaan dari

data yang dipresentasikan dan ke-absahan laporan ini kepada protokol, tersedia dalam teks penuh

yang tersedia NEJM.org .

Desain Penelitian dan Regimen Pengobatan

Bayi yang terpajan dengan HIV-1 secara acak diberikan 1 dari 3 regimen ART selama 48 jam

setelah kelahiran. Dosis telah ditentukan berdasarkan kategori berat badan dan digunakan dalam

pencatatan pengobatan. Semua bayi menerima Zidovudine selama 6 minggu, pada dosis 12 mg

(bagi bayi yang BBLR >2.0 kg) atau 8 mg (bagi bayi yang BBLR nya <2.0 kg), sebanyak 2 kali

sehari. Grup pertama hanya menerima pengobatan dengan Zidovudine. Grup kedua menerima

pengobatan dengan Zidovudine ditambah 3 dosis dari Nevirapine; 48 jam pertama setelah

kelahiran, 48 jam kedua setelah pemberian dosis pertama, dan yang ketiga 96 jam setelah dosis

kedua. Dosis nevirapine adalah 12mg dan 8 mg dengan criteria berat badan yang sama denan

pemberian Zidovudine, diberkan sehari sekali. Grup yang ketiga diberikan regimen Zidovudine

ditambah nefinavir dan lamivudine selama 2 minggu. Dosis Nelfinavir adalah 200 mg (BBLR

>3.0 kg), 150 mg (BBLR >2.0 kg), atau 100 mg (BBLR <2.0 kg), diberikan dua kali sehari.

Dosis Lamivudine adalah 6 mg (BBLR>2.0 kg) atau 4 mg (BBLR < 2.0 kg), diberikan dua kali

sehari.

Bayi-bayi yang dipilih dan didaftarkan secara acak dibagi dalam 12 kelompok dari grup

pengobatan. Kepatuhan pengobatan dievaluasi dengan menggunakan buku harian perawatan

yang diberikan kepada ibu atau wali dari bayi. Dengan tidak adanya hasil pengujian HIV-1


sebelumnya ibu, infeksi HIV-1 didiagnosa pada ibu dengan cara pengujian cepat / rapid test

(ditentukan oleh Abbott Laboratories di Brazil, Johannesburg, dan Argentina; OraQuick

[OraSure Teknologi] di Cape Town, South Afrika, dan tes-cepat apapun yang telah disetujui

oleh Food and Drug Administration [FDA]- untuk HIV-1 dan HIV tipe 2 [HIV-2] antibodi pada

AS) selama persalinan atau dalam waktu 48 jam setelah lahir. Bayi yang terdaftar menunggu

hasil tes konfirmasi pada ibu. Jika konfirmasi hasil pengujian ternyata negatif, bayi yang tidak

menerima obat penelitian ditarik dari penelitian ini, bayi yang telah menerima obat penelitian

diikutkan.

Evaluasi Maternal

Pada awal penelitian, Riawayat medis dan obstetrik umum Dikumpulkan, jumlah darah lengkap

diperoleh, dan kadar plasma dari RNA HIV-1, subset sel T, dan Veneral Disease Research

Laboratory (VDRL) titer diukur. Para ibu dinasihati untuk tidak menyusui, dan susu formula

diberikan secara gratis. Informasi tentang menyusui didokumentasikan.

Evaluasi Bayi

Kunjungan penelitian dilakukan saat lahir dan pada usia 4 sampai 7 hari , 10 sampai 14 hari , 4

sampai 6 minggu , dan 3 dan 6 bulan. Riwayat medis dikumpulkan dan pemeriksaan fisik

dilakukan pada setiap kunjungan . Jumlah darah lengkap dan tingkat aminotransferase hati

diukur pada semua kunjungan kecuali pada 6 bulan . Tingkat HIV - 1 DNA diukur dengan

menggunakan Amplicor 1,5 DNA polymerase - chain - reaction (PCR ) assay ( Roche Molekuler

Sistem ) pada semua kunjungan kecuali pada 4 sampai 7 hari .Kelainan Laboratorium diukur

dengan menggunakan Division of AIDS Toxicity Tables for Grading Severity of Pediatric

Adverse Experiences tahun 1993. Nilai 3 atau lebih pada jumlah hitung darah lengkap , nilai 2

atau lebih yang ditemukan dalam tingkat aminotransferase hati , dan nilai 2B atau ruam yang

lebih tinggi dianggap sebagai efek samping yang serius . Bayi dengan positif HIV-1 DNA PCR

menjalani tes ulang sesegera mungkin . Infeksi HIV – 1 dapat dikonfirmasikan dengan

didefinisikan sebagai dua hasil positif pada hari yang berbeda . Bayi dengan hasil PCR DNA

positif saat lahir dan hasil positif pada tes konfirmasi ulang diklasifikasikan sebagai telah terkena

infeksi didalam rahim/kandungan , bayi tersebut dikeluarkan dari analisis efikasi primer . Infeksi

intrapartum didefinisikan sebagai hasil tes negatif saat lahir dengan hasil positif pada tes


berikutnya . Setelah infeksi HIV - 1 dikonfirmasi , profilaksis ART yang digunakan dalam

penelitian dihentikan sehingga bayi bisa memulai pengobatan ART . Semua tes laboratorium

dilakukan oleh laboratorium yang berkualitas yang terjamin setelah kemahiran pengujian oleh

International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials ( IMPAACT ) Group.

Evaluasi resistensi ARV genotipe dalam spesimen yang terkumpul dari bayi yang terinfeksi

dilakukan dengan penggunaan Sistem genotipe ViroSeq HIV-1. Spesimen ditentukan sejak

sebelum memulai pengobatan ART (dengan 82% dari spesimen dari kunjungan 3 bulan).

Analisa Statistik

Ukuran target sampel adalah 1.731 bayi ( 577 per kelompok penelitian ) , dengan asumsi tingkat

6% mengalami transmisi dalam kandungan dan kehilangan 5 % dalam proses pengawasan .

jumlah sampel didasarkan pada tingkat transmisi intrapartum 9,5 % pada kelompok Zidovudine

Tunggal , 6 6 % pada kelompok dwi-medikasi , dan 2 % pada kelompok Tri-medikasi , dengan

kekuatan 80 % pada tingkat signifikansi 5 % untuk perbandingan berpasangan simultan antar

kelompok perlakuan/kelompok pengobatan . Kematian dianggap sebagai proses penyaringan.

Titik akhir penelitian adalah Transmisi Intrapartum HIV-1 pada usia 3 bulan . Analisis efikasi

menggunakan metode Kaplan - Meier untuk penentuan tingkat penularan di setiap kelompok

perlakuan ;semua bayi dengan hasil tes HIV – 1 dimasukkan. Pendekatan dua tahap dengan

perpanjangan uji Mantel - Haenszel digunakan untuk perbandingan dari tiga kurva Kaplan -

Meier , diikuti dengan analisis tahap kedua membandingkan jumlah tiap pasangan transmisi

dengan menggunakan dua sampel tes Mantel - Haenszel . Metode Hochberg yang dimodifikasi

Bonferroni dilakukan untuk menyesuaikan tingkat signifikansi untuk perbandingan antar

kelompok pengobatan. Karena tingkat yang lebih rendah dari perkiraan dari penularan HIV-1 ,

perbandingan semua pasangan yang mungkin telah dilengkapi dengan perbandingan monoterapi

dengan Terapi multi-medikasi .

Titik akhir sekunder termasuk poin transmisi pada tambahan waktu , kematian bayi , dan faktor

risiko penularan HIV-1 , termasuk tingkat RNA HIV Ibu dan jumlah CD4 + T-sel pada saat

persalinan , status yang berhubungan dengan sifilis Maternal , karakteristik demografi , faktor

obstetrik , dan status yang berhubungan dengan penerimaan Zidovudine selama persalinan .

Evaluasi resistansi genotipe antiretroviral pada bayi yang terinfeksi adalah deskriptif .


Uji chi-square dan regresi logistik digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang

terkait dengan penularan HIV-1 . Hanya bayi dengan status HIV – 1 yang telah terbukti positif

dimasukkan dalam analisis ini . Selain itu, semua faktor risiko potensial diuji untuk interaksi

dengan pengobatan penelitian . Kovariat dengan nilai P kurang dari 0,20 dimasukkan ke dalam

model logistik multivariabel . Eliminasi mundur kemudian digunakan untuk menghapus variabel

yang tidak signifikan , sehingga menghasilkan model akhir.

LUARAN

Karakteristik dasar dari Bayi dan Ibu

Dari April 2004 sampai Juli 2010, total 1.745 bayi mengalami pengujian secara acak: 1224 ( 70,1

% ) dari Brasil , 479 ( 27,4 % ) dari Afrika Selatan , 28 ( 1,6 % ) dari Argentina , dan 14 ( 0,8 % )

dari Amerika Serikat . Sepuluh bayi ( 0,6 % ) tidak menerima obat penelitian . Dari sisa 1.735

bayi , 51 ( 2,9% ) memiliki ibu yang HIV - 1 - negatif pada tes konfirmasi , bayi tersebut , yang

distribusinya tidak berbeda secara signifikan antara kelompok-kelompok penelitian, Dikeluarkan

dari analisa efikasi tapi termasuk dalam analisa keselamatan. Analisa efikasi primer meliputi

1.684 bayi.

Pada awal, usia rata-rata para ibu adalah 26 tahun , 76,3 % berkulit hitam atau ras campuran ,

8,8% telah menggunakan zat-zat ilegal selama kehamilan , dan 9,3 % memiliki koinfeksi sifilis

(Tabel 1). Tingkat rata-rata log10 viral load HIV adalah 4,2 eksemplar per mililiter , dan

penghitungan sel-T CD4 + adalah 459 per milimeter kubik pada saat persalinan . Meskipun tidak

memiliki/menerima diagnosis infeksi HIV - 1 , 62,6 % dari ibu-ibu telah menerima perawatan

sebelum melahirkan , dengan 47,5 % telah memiliki setidaknya tiga kunjungan prenatal . Infeksi

HIV - 1 didiagnosis melalui Rapid test di 73,2 % perempuan . Sebanyak 41,0 % ibu menerima

Zidovudine selama persalinan , 99,6 % melalui intravena , penggunaan Zidovudine selama

kehamilan tidak dikaitkan dengan penularan HIV-1 ( P = 0,73 ) . Bedah caesar sebelum

persalinan atau pecah ketuban dilakukan pada 23,5 % bayi , dengan 535 ( 89,3 % ) dari 599

kelahiran sesar yang dilakukan di Brasil . Tidak ada perbedaan yang signifikan ( P> 0,05 ) dalam

karakteristik ibu atau bayi antara kelompok-kelompok penelitian. Berat lahir rata-rata adalah 3,0


kg . Tingkat menyusui, yang mencerminkan waktu diagnosis infeksi HIV - 1 peripartum pada ibu

, adalah 9,4 % saat lahir , 1,5 % pada 4 sampai 7 hari , dan kurang dari 1,0 % usia 2 minggu atau

lebih , dengan penilaian yang serupa pada tiga kelompok penelitian.

Infeksi HIV-1 pada bayi

Secara keseluruhan, 140 (8.3%) dari 1864 bayi memiliki infeksi HIV-1. Status HIV tidak

diketahui dari 97 bayi (5.8%); 31 bayi pada pengobatan Zidovudine Tunggal, 33 bayi pada

pengobatan dwimedikasi, dan 33 pada pengobatan trimedikasi. Keseluruhan 97 bayi memiliki

sampel darah yang dikumpulkan pada saat kelahiran dan di tes dengan PCR assay untuk

mengetahui adanya DNA HIV-1: 95 telah dites dan hasilnya negative; 2(1 pada pengobatan

Zidovudine tunggal dan 1 pada pengobatan dwimedikasi) memiliki hasil tes DNA yang positif,

tapi tanpa sampel yang subsekuen yang tersedia untuk pengetesan;56 diantaranya tidak

menjalani pengumpulan specimen ulang; 14 diantaranya telah dilakukan pengambilan samapel

kembali selama 10 hari dan 2 minggu (semua negative), dengan tidak ada lagi pengambilan

specimen kembali; dan 27 sampel antara 4 dan 6 minggu (semua negative), dengn tidak ada lagi

pengambilan sampel berikutnya.

Tingkat Infeksi HIV-1 berdasarkan kelompok penelitian , berdasarkan kurva Kaplan - Meier ,

ditunjukkan pada Gambar 1 dan Tabel 2. Kurva Kaplan - Meier untuk transmisi intrapartum

berbeda secara signifikan antara tiap kelompok penelitian ( P = 0,03 untuk perbandingan secara

keseluruhan) . Tingkat keseluruhan penularan HIV melalui rahim - 1 adalah 5,7 % , mulai dari

5,1 % menjadi 6,8 % di antara kelompok penelitian , tingkat pada kelompok Pengobatan

Zidovudine tunggal tidak berbeda secara signifikan dari tingkat pada kelompok dwimedikasi

atau dalam kelompok Trimedikasi ( P = 0,24 untuk kedua perbandingan ) . Tingkat keseluruhan

transmisi intrapartum pada 3 bulan adalah 3,2 % , laju transmisi pada kelompok Zidovudine

tunggal ( 24 bayi [ 4,8 % ] ) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan tingkat dalam kelompok

dwimedikasi ( 11 bayi [ 2,2 % ] ) dan kelompok trimedikasi ( 12 bayi [ 2,4 % ] ) (P = 0,046

untuk kedua perbandingan ) . Tingkat keseluruhan penularan HIV-1 lebih tinggi pada kelompok

Zidovudine tunggal ( 61 bayi [ 11,0 % ] ) dibandingkan pada kelompok dwimedikasi ( 39 bayi

[ 7,1% ] ) atau kelompok trimedikasi ( 40 bayi [ 7.4 % ] ) ( P = 0,03 untuk kedua

perbandingan ) . Nilai-nilai P ini disesuaikan untuk perbandingan dari kelompok zidovudine

tunggal dengan 2 kelompok multi-medikasi. Nilai p yang telah disesuakan untuk seluruh


perbandingan yang memungkinkan adalah 0.07 untuk kelompok Zidovudine Tunggal

dibandingkan dengan kelompok dwimedikasi, 0.09 untuk kelompok Zidovudine tunggal

dibandingkan dengan kelompok trimedikasi, dan 0.80 untuk grup dwimedikasi dibandingkan

dengan kelompok trimedikasi.

Faktor Risiko Transmisi Perinatal

Secara independen, factor risiko terkait dengan peningkatan risiko penularan HIV-1 termasuk

pada Terapi zidovudine tunggal, tingkat RNA HIV ibu lebih tinggi saat melahirkan, dan

penggunaan substansi ilegal selama kehamilan. (Tabel 3)

Efek Samping

Neutropenia adalah satu-satunya kelainan laboratorium tingkat 2 atau lebih tinggi yang berbeda

secara signifikan antar kelompok penelitian , terjadi pada 27,5 % bayi pada kelompok Tri-

medikasi dibandingkan 14,9 % pada kelompok Dwimedikasi dan 16,4 % pada kelompok

pengobatan Zidovudine tunggal ( P < 0,001 untuk kedua perbandingan dengan uji chi-square )

( Lampiran 3 dalam Lampiran Tambahan ) . Peningkatan kadar aminotransferase jarang

didapatkan (terjadi pada 2,5% dari semua bayi ) dan tidak berbeda secara signifikan antar

kelompok penelitian . Efek samping yang serius diamati pada 40,1 % bayi : 38,7 % bayi pada

pengobatan Zidovudine Tunggal , 37,0 % dari mereka yang berada pada kelompok dwi

medikasi , dan 44,6 % dari mereka yang berada pada kelompok Trimedikasi ( Lampiran 4 di

Lampiran tambahan) . Efek samping yang serius mungkin atau mungkin terkait atau

berhubungandengan obat-obatan yang digunakan untuk penelitian, sebagaimana ditentukan oleh

petugas medis dari sponsor penelitian ( Eunice Kennedy Shriver Institut Nasional Kesehatan

Anak dan Pengembangan Manusia [ NICHD ] ) , diamati pada 8,4% dan 3,4 % dari bayi ,

masing-masing, dengan tingkat yang lebih tinggi pada kelompok trimedikasi ( 12,2% dan 4,9 % )

dibandingkan pada kelompok Zidovudine tunggal ( 6,9% dan 3,7 % ) dan kelompok

dwimedikasi ( 6,2% dan 1,8 % ) . Neutropenia dan anemia menyumbang mayoritas efek samping

yang serius . Hanya dua efek samping serius pada kulit yang terjadi , dan keduanya tidak dicatat

dan dipertimbangkan oleh para peneliti yang ada ditempat dan petugas medis NICHD berkaitan

dengan obat penelitian , dan tidak dilaporkan ( masing-masing pada kelompok Dwimedikasi dan

Trimedikasi ).


Resistensi Obat Antiretroviral

Hasil tes resistansi genotipe ARV telah tersedia untuk 120 (85,7%) dari 140 bayi yang terinfeksi

HIV (Tabel 4). Mutasi yang memberikan perlawanan terhadap nukleosida inhibitor reverse

transcriptase analog (NRTI) dapat diamati pada 3 bayi (2 dalam kelompok Trimedikasi dan 1

pada kelompok Dwimedikasi), dan mutasi yang menunjukkan resistansi terhadap Protease

Inhibitordapat diamati pada 2 bayi (keduanya dalam kelompok trimedikasi). Mutasi yang

menunjukkan resistensi terhadap NNRTI inhibitor reverse transcriptase (NNRTI) terjadi pada 12

bayi: 3 (5,7%) pada kelompok Zidovudine tunggal, 6 (18,2%) pada kelompok Dwimedikasi, dan

3 (8,8%) di kelompok Trimedikasi (P = 0,15 untuk beberapa perbandingan). Kebanyakan mutasi

NNRTI terdeteksi pada bayi yang terinfeksi dalam kandungan, hanya 3 bayi dengan infeksi

intrapartum memiliki mutasi NNRTI, 1 dalam setiap kelompok. Tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam distribusi mutasi yang resistan di antara kelompok

.

DISKUSI

Penelitian ini membandingkan rejimen profilaksis ART dalam populasi bayi yang hanya

diberikan Susu Formula yang ibunya tidak menerima ART antenatal . Berdasarkan hasil

Penelitian Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 15, standar rejimen profilaksis ART

untuk bayi yang lahir dari ibu HIV - 1 - terinfeksi di negara-negara berpenghasilan tinggi dan

menengah adalah pemberian zidovudine selama 6 minggu.16 , 17 Dalam penelitian kami , tingkat

transmisi keseluruhan pada kelompok Zidovudine tunggal ( 11 % ) adalah serupa dengan tingkat

transmisi dalam penelitian observasional di mana Zidovudine dimulai dalam waktu 48 jam

setelah lahir pada bayi yang terpajan infeksi HIV-1 postpartum.6,7,18 Transmisi intrapartum

berkurang setengahnya dalam pengobatan Dwimedikasi dan Trimedikasi pada penelitian kami ,

dibandingkan dengan kelompok Zidovudine Tunggal . Ketika kami merancang penelitian ini ,

kami memiliki hipotesis bahwa rejimen ART Trimedikasi berbasis protease inhibitor mungkin

akan memberikan tingkat perlindungan yang lebih tinggi terhadap penularan HIV intrapartum

daripada akan rejimen Dwimedikasi , mengingat kemanjuran virology yang tinggi pada


pengobatan berbasis protease inhibitor.19 , 20 Bagaimanapun , tingkat infeksi intrapartum memiliki

tingkat yang serupa pada kelompok multidrug,dalam penelitian kami .

Meskipun tingkat infeksi intrapartum dapat diantisipasi sekitar setengahnya , dengan adanya

konsekuensi kehilangan kontrol, kami mengamati adanya perbedaan yang signifikan dalam

tingkat infeksi . Meskipun tingkat penularan didapatkan serupa pada kelompok pengobatan

multimedikasi , kemudahan mendapatkan rejimen Zidovudine- Nevirapine mempermudah

penggunaan ( formulasi cair nevirapine tersedia secara komersial , sedangkan nelfinavir bubuk

membutuhkan peracikan sebelum diberikan setiap dosisnya ) . Selain itu, tidak seperti nevirapine

, 11 penyerapan nelfinavir pada neonatus cukup bervariasi.12 Saat ini , protease inhibitor lain tidak

dianjurkan dalam periode neonatal , mengingat efek samping lopinavir - ritonavir21 dan FDA

membatasi penggunaannya pada bayi yang lebih muda dari usia 14 hari. Neutropenia secara

signifikan didapatkan lebih umum dengan rejimen Trimedikasi dibandingkan dengan dua

rejimen lainnya , perbedaan yang mungkin terkait dengan gabungan efek supresi Zidovudine dan

lamivudine pada produksi sel darah pada sumsum tulang.22 - 24

Meskipun resistensi NNRTI diamati lebih sering terjadi pada kelompok dwimedikasi , mutasi

resistansi NNRTI hadir di ketiga kelompok penelitian , paling sering didapatkan pada bayi yang

terinfeksi dalam kandungan . baseline rate dari resistensi primer NNRTI 4 sampai 11 % telah

dilaporkan terjadi antara pasien yang berasal dari Brasil , dan penularan virus resisten dari ibu ke

anak dapat menjelaskan adanya resistensi NNRTI dalam semua kelompok stud1.25 - 27 Tes

resistansi Ibu untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai asal-usul resistensi

ARV bayi sedang berlangsung dan dipantau . Pemberian Zidovudine mengurangi resistensi

NNRTI setelah terpapar dengan dosis tunggal nevirapine.28 Signifikansi klinis dari resistensi

NNRTI pada bayi mungkin terbatas , karena terapi berbasis Protease Inhibitor sangat efektif pada

bayi dan dianjurkan oleh WHO dan pedoman AS untuk pengobatan infeksi HIV pediatrik pada

bayi yang terpapar oleh rejimen berbasis NNRTI untuk pencegahan transmisi HIV dari ibu -ke-

anak HIV.29 , 30

Faktor resiko terkait secara independen dengan peningkatan laju penularan HIV-1 termasuk

terapi zidovudine tunggal , tingkat RNA HIV yang lebih tinggi pada saat persalinan, dan

penggunaan zat illegal oleh sang ibu. Dua terakhir telah dikaitkan dengan tingginya angka

penularan HIV dalam beberapa penelitian.31 - 35 Walaupun penelitian kami mengidentifikasi


adanya peningkatan profilaksis alternatif untuk bayi yang lahir dari ibu yang terlambat

didiagnosis terinfeksi HIV - 1 , pendekatan ini tidak menggantikan pencegahan dan identifikasi

awal infeksi HIV - 1 pada wanita, dengan inisiasi cepat ART selama kehamilan . Perawatan

prenatal diterima oleh 63 % dari ibu-ibu dalam penelitian kami , dengan 48 % telah memiliki

setidaknya 3 kali kunjungan , temuan ini menunjukkan bahwa ada banyak kesempatan yang

hilang untuk mendiagnosis ibu terinfeksi HIV - 1 dan memberikan profilaksis transmisi dari ibu-

ke - anak. Pemberian profilaksis ART pada bayi tidak akan mencegah infeksi HIV dalam

kandungan , yang menyumbang 70 % atau lebih dari infeksi yang tersisa dalam kelompok dwi

dan trimedikasi.

Seperti temuan dalam penelitian dengan penyelidikan cepat untuk pengujian adanya HIV-1

intrapartum dan postpartum, 36,37 temuan kami menunjukkan bahwa skala besar tes cepat HIV-1

selama persalinan atau periode pasca-melahirkan , diikuti oleh inisiasi ART pada bayi , telah

layak , dapat diterima , dan efektif . Tingginya tingkat penerimaan profilaksis ART pasca

pajanan pada bayi tercermin dalam 96 % kepatuhan . Dalam pengaturan di mana profilaksis

Zidovudine adalah standar perawatan untuk bayi yang terpajan HIV yang ibunya belum

menerima ART selama kehamilan , penelitian kami menunjukkan bahwa pemberian obat

antiretroviral tambahan secara signifikan mengurangi risiko penularan HIV intrapartum,

dibandingkan dengan pengobatan menggunakan Zidovudine saja . Temuan kami berhubungan

dengan negara-negara di mana kombinasi ART menjadi standar pada ibu selama kehamilan

standar dan transmisi/paparan lanjutan untuk HIV - 1 melalui menyusui tidak terjadi . Hasil kami

mendukung rejimen kombinasi ART tidak hanya Zidovudine saja untuk profilaksis pada bayi

dari ibu yang belum menerima ART antenatal . Kemudahan penggunaan , berkurangnya

toksisitas , ketersediaan , dan biaya rendah menunjukkan bahwa Zidovudine plus nevirapine

adalah pilihan yang menarik untuk profilaksis pada bayi yang berisiko tinggi untuk mengalami

infeksi perinatal HIV - 1 .


tiga regimen antiretroviral postpartum untuk mencegah infeksi hiv intrapartum fix

Documents