tht case report oma
Post on 27-Nov-2015
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.Gyanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Losari
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : 28 Februari 2013
Tempat Pemeriksaan: Poliklinik THT RSUD Gunung Jati
II. ANAMNESIS
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama
Pendengaran telinga kiri menurun
Keluhan Tambahan
Daerah sekitar mata kiri dirasakan nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan menurunnya pendengaran pada telinga kiri yang sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri pada daerah sekitar mata kiri yang bersifat hilang timbul. Awalnya, 3 hari SMRS dari telinga kiri keluar cairan berwarna kuning kemerahan yang berbau dan diikuti dengan disertai nyeri pada daerah sekitar mata kiri. 2 hari SMRS cairan kental kuning kemerahan sudah tidak keluar dari telinga sebelah kiri namun keluar cairan bening yang encer diikuti dengan nyeri telinga kiri,menurunnya pendengaran pada telinga kiri, dan nyeri pada daerah sekitar mata kiri. 1 hari SMRS cairan bening encer yang keluar dari telinga kiri berkurang, namun pendengaran telinga OS tidak membaik dan nyeri hilang timbul pada daerah sekitar mata masih terasa. Karena mengkhawatirkan kondisinya maka OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati.Riwayat demam, batuk pilek berulang diakui. Riwayat berenang, sakit gigi, nyeri tenggorokan dan kebiasaan mengkorek-korek telinga disangkal.
1
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pernah keluar cairan disangkal
Riwayat batuk pilek diakui
Riwayat alergi disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : Edema (-), capillary refill <2s
Status THT :
1) Telinga
Daun Telinga
Kanan Kiri
Bentuk : Simetris kanan dan kiri
Radang : - -
Nyeri Tekan : - -
Tumor/Efusi : - -
Liang Telinga
Lapang/Sempit: Kedua liang telinga lapang
Radang : - -
2
Sekret : - -
Tumor : - -
Belakang Telinga
Nyeri Tekan : - -
Radang : - -
Membran Timpani
Utuh/perforasi : Kedua membran timpani utuh
Warna : Hiperemis Hiperemis
Refleks Cahaya: - -
Gerakan : + -
Bulging/retraksi: - -
Tes Pendengaran
Test Garputala
Rinne + -
Weber Lateralisasi ke kiri
Scwabach memanjang
2) Hidung
Pemeriksaan Luar
Bentuk : Simetris kanan dan kiri
Radang: - -
Palpasi : NT-;krepitasi – kanan dan kiri
Tumor : Tidak terdapat massa pada hidung kanan dan kiri
Pemeriksaan Dalam
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Merah muda Merah muda
Sekret bening bening
Edema - -
3
Septum lurus lurus
Konka Nasalis dan Meatus Inferior
Mukosa merah muda merah muda
Sekret - -
Edema - -
Hipertrofi - -
Konka Nasalis dan meatus Medius
Mukosa merah muda merah muda
Secret dan ostium - -
Edema/hipertrofi - -
Rhinoskopi Posterior
Tidak dapat dilakukan karena OS ingin muntah ketika diperiksa
Sinus Paranasal
Sinus Maksilaris : Nyeri Tekan –
Sinus Ethmoidalis : Nyeri Tekan –
Sinus Frontalis : Nyeri Tekan –
Transiluminasi :
3) OROFARING
Tonsil : T1-T1 Kripta tidak melebar detritus(-)
Mukosa : merah muda
Arkus Anterior : tidak terdapat kelainan
Arkus Posterior : tidak terdapat kelainan
Uvula : ditengah, tidak deviasi
Dinding Faring
Granula/Sicca : -
Warna Mukosa : merah muda
4
Nervus
Nervus IX : reflex menelan +
Nervus X : reflex muntah +
Nervus VII : parese wajah -, NLF simetris
Nervus XII : parese lidah -,deviasi lidah –
Chorda Timpani : pengecapan baik
Mulut
Gigi : dalam batas normal, M1 bawah kiri tanggal
Ginggiva : merah muda
Lidah : gerakan +, ulkus –
Kelenjar Parotis : tidak terdapat pembesaran, NT-
Kelenjar Mandibularis: tidak terdapat pembesaran, NT-
Kelenjar Submandibularis: tidak terdapat pembesaran, NT-
4) LARING
Sulit dinilai karena OS ingin muntah
5) LEHER
Trigonum Posterior : dalam batas normal
Trigonum Anterior : dalam batas normal
M.Sternokleidomastoid:dalam batas normal
Belakang angulus mandibularis: dalam batas normal
Daerah tiroid : dalam batas normal
IV. RESUME
OS, wanita usia 21 tahun, datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan menurunnya pendengaran pada telinga kiri yang sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri pada daerah sekitar mata kiri yang bersifat hilang timbul. Awalnya, 3 hari SMRS dari telinga kiri keluar cairan berwarna kuning kemerahan yang berbau dan diikuti dengan disertai nyeri pada daerah sekitar mata kiri. Riwayat demam, batuk pilek berulang diakui.
5
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, status interna dalam batas normal. Pada pemeriksaan membrane timpani didapatkan hiperemis +/+, cone of light -/-, gerakan +/-. Pada pemeriksaan pendengaran didapatkan test rinne +/-, weber: lateralisasi ke kiri, schwabach kiri memanjang.
V. DIAGNOSA KERJA
Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris Sinistra
VI. RENCANA KERJA
- Otoskopi pneumatic- Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, trombosit + diff.count
VII. TERAPI
Umum :
1. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air
2. Tidak mengorek telinga
3. Kontrol teratur
Khusus :
- Clindamycin ( Antibiotik )- Metil prednisolon ( Kotikosteroid )- Pseudoefedrin HCl
VIII. KONSELING
Kontrol jika obat habis.
Minum obat secara teratur, terutama antibiotik harus dihabiskan.
Bila sebelum obat habis terdapat keluhan lain, segera kontrol.
Bila terdapat gejala batuk, pilek, dan radang tenggorokan segera diobati untuk mencegah terjadinya infeksi yang berkelanjutan pada telinga.
Telinga jangan banyak dimanipulasi misalnya dikorek-korek dengan cutton bud.
IV. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
6
top related