tgs konjungtivitis

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 1/16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Konjungtivitis vernalis merupakan suatu peradangan konjungtiva, mempunyai

dasar reaksi hipersensitivitas tipe l dan IV1

. Sering terjadi pada Negara yang memiliki 4

musim, seperti di Mediterania, Afrika Selatan, dan Amerika Utara. Genetik dan

lingkungan sangat berperan dalam terjadinya penyakit ini. Kebanyakan kasus terjadi

pada musim semi, dan berulang pada musim dingin. (11) 

Insidensi konjungtivitis vernalis relatif kecil, yaitu sekitar 0,l%--0,5% dari

pasien dengan masalah mata yang berobat, dan hanya 2% dari semua pasien yang

diperiksa di klinik mata Mediterania. Penyakit ini perlu mendapatkan penekanan

khusus. Hal ini karena penyakit ini sering kambuh dan menyerang anak-anak usia 4--20

tahun, dengan frekuensi pada anak lelaki tiga kali lebih banyak. Dengan demikian,

memerlukan pengobatan jangka panjang dengan obat yang aman.3 

Gejala yang spesifik berupa rasa gatal yang hebat, sekret mukus yang kental dan

lengket, serta hipertropi papil konjungtiva. Penyakit ini pada umumnya tidak 

mengancam penglihatan, namun dapat menimbulkan rasa tidak enak. Mata sering

berkedip, mata tampak kemerahan, serta meresahkan penderita. Pada anak-anak jelas

akan mengganggu aktivitas belajar dan secara umum dapat mengganggu kualitas

kehidupan. Pada beberapa kasus dapat menimbulkan gejala sisa. Misalnya, mikropanus,

astigmatisme miopia, keratokonus, dan keratoglobus1.

Permasalahan yang terjadi adalah bagaimana mengatasi kasus-kasus

konjungtivitis ini secara memuaskan. Artinya, memiliki daya guna penyembuhan

maksimal, termasuk mengurangi kekambuhan dan tidak mengurangi kualitas kehidupan

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 2/16

serta efek samping minimal. Untuk mendapatkan jawaban atas permasalahan tersebut,

akan dikaji beberapa hal, meliputi patofisiologi, gambaran klinik, dan yang terpenting

adalah hasil kajian beberapa obat yang pernah dilaporkan. Diharapkan karya ilmiah ini

dapat menjadi bahan pertimbangan para klinisi untuk menetapkan langkah yang tepat

dalam menangani kasus konjungtivitis vernalis.

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini untuk menambah wawasan mengenai

bagaimana patofisiologi, gambaran klinik, cara mendiagnosis, dan pengobatan yang

tepat mengenai konjungtivitis vernalis. 

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 3/16

BAB II

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI KONJUNGTIVA

II.1. Anatomi dan Fisiologi konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian

belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini.

Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin

bersifat membasahi bola mata terutama kornea.14

konjungtiva membantu melindungi

mata dengan menjaga benda asing kecil dan menyebabkan infeksi mikroorganisme dan

dengan kontribusi terhadap pemeliharaan air mata. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian,

yaitu :

1.  Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan

dari tarsus.

2.  Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sclera di

bawahnya.

3.  Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan

konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks

berhubungan sangat longgar dengan jaringan dibawahnya sehingga bola mata

mudah bergerak. Konjungtiva bulbi superior paling sering mengalami infeksi

dan menyebar kebawahnya.13 

II.2. Histologi

1.  Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder

bertingkat, superficial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di

atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata

terdiri dari sel-sel epitel skuamosa.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 4/16

2.  Sel-sel epitel superficial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang

mensekresi mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan

untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea. Sel-sel epitel

basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superficial dan di dekat limbus dapat

mengandung pigmen.

3.  Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superficial) dan satu

lapisan fibrosa (profundus).

4.  Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat

mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan

adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini

menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler

bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa

tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini

menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa

tersusun longgar pada bola mata.13

5.  Kelenjar air mata assesori (kelenjar Krause dan wolfring), yang struktur dan

fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar

kelenjar krause berada di forniks atas, dan sedikit ada diforniks bawah. Kelenjar

wolfring terletak ditepi atas tarsus atas.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 5/16

BAB III

KONJUNGTIVITIS VERNALIS

1.  Definisi

Konjungtivitis vernal adalah peradangan selaput bening yang

menutupi bagian putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Penyakit ini, juga

dikenal sebagai “catarrh musim semi” dan “konjungtivitis musiman” atau

“konjungtivitis musim kemarau”, adalah penyakit alergi bilateral yang jarang. 1,3 

(Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta. 2000… Ilyas DSM,

Sidarta,. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1998) 

Epidemiologi

Biasanya mulai dalam tahun-tahun prapubertas dan berlangsung 5  –  

10 tahun. Penyakit ini lebih banyak pada anak laki-laki daripada perempuan.

Penyakit ini lebih jarang di daerah beriklim sedang daripada di daerah dingin.

Penyakit ini hampir selalu lebih parah selama musim semi, musim panas dan

musim gugur dari pada musim gugur. 

2.  Gambaran Klinik

a.  Cobblestone: konjungtiva mengalami hiperemia dan vasodilatasi difus,

yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi

 jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak 

terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan

deposit pada konjungtiva4.

b.  konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau: disebabkan karena

Jaringan ikat yang berlebihan sehingga memberikan warna putih susu

kebiruan

5

.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 6/16

c.  ptosis mekanik: disebabkan karena Hipertrofi papil pada konjungtiva

tarsal6.

d.  kista-kista kecil yang dengan cepat akan mengalami degenerasi.

e.  kerusakan kornea: Sekresi mukus yang kental dan melekat pada

penderita konjungtivitis vernalis, menurut Neumann dan Krantz,

mengandung banyak mukopolisakarida serta asam hyaluronat. Dalam hal

ini memungkinkan timbulnya tarikan sel epitel kornea dan gesekan dari

papil tarsal pada kornea8. Kerusakan kornea diduga juga berkaitan

dengan infiltrasi sel radang yang berasal dari konjungtiva8.

f.  keratokonus dan keratoglobus: disebabkan karena pembentukan ulkus

epitelial non-infeksi yang mengakibatkan terjadinya kekeruhan stroma

kornea di sentral maupun superior9. Lebih jauh, kurvatura kornea juga

akan memperlihatkan perubahan disertai astigmatisme miopik dan pada

tahap lanjut dapat terjadi keratokonus serta keratoglobus8.

g.  Eksudat konjungtiva pada konjungtivitis sangat spesifik, berwarna putih

susu kental, lengket, elastik, dan fibrinous. Peningkatan sekresi mukus

yang kental pada tear film dan adanya peningkatan jumlah asam

hyaluronat, mengakibatkan eksudat menjadi lengket. Hal ini memberikan

keluhan adanya sensasi seperti tali atau cacing pada matanya.

3.  Gambaran Histopatologik

a.  Tahap awal (fase prehipertrofi)

Pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yang ditutup oleh

satu lapis sel epitel dengan degenerasi mukoid dalam kripta di antara

papil serta  pseudomembran milky white. Pembentukan papil ini

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 7/16

berhubungan dengan infiltrasi stroma oleh sel-sel PMN, eosinofil,

basofil, dan sel mast.

b.  Tahap berikutnya akan dijumpai sel-sel mononuklear seperti limfosit

makrofag. Sel mast dan eosinofil yang dijumpai dalam jumlah besar dan

terletak superficial. Dalam hal ini, hampir 80% sel mast dalam kondisi

terdegranulasi. Temuan ini sangat bermakna dalam membuktikan peran

sentral sel mast dalam kasus konjungtivitis vernalis3,8

. Keberadaan

eosinofil dan basofil, khususnya di dalam konjungtiva, sudah cukup

menandai adanya abnormalitas jaringan. Bentuk limbal disertai hipertrofi

limbus yang dapat disertai bintik-bintik yang sedikit menonjol keputihan

dikenal sebagai Horner-Trantas dot`s.

c.  Hasil penelitian histopatologik terhadap 675 konjungtivitis vernalis mata

yang dilakukan oleh Wang dan Yang menunjukkan infiltrasi limfosit dan

sel plasma pada konjungtiva. Proliferasi limfosit akan membentuk 

beberapa nodul limfoid10

. Sementara itu, beberapa granula eosinofilik 

dilepaskan dari sel eosinofil, menghasilkan bahan sitotoksik yang

berperan dalam kekambuhan konjungtivitis. Dalam penelitian tersebut

 juga ditemukan adanya reaksi hipersensitivitas. Tidak hanya di

konjungtiva bulbi dan tarsal, tetapi juga di fornix, serta pada beberapa

kasus melibatkan reaksi radang pada iris dan badan siliar10

.

d.  Fase vaskular dan selular dini akan segera diikuti dengan deposisi

kolagen, hialuronidase, peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok,

serta reduksi sel radang secara keseluruhan. Deposisi kolagen dan

substansi dasar maupun seluler mengakibatkan terbentuknya deposit 

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 8/16

stone yang terlihat secara nyata pada pemeriksaan klinis. Hiperplasia

 jaringan ikat meluas ke atas membentuk giant papil bertangkai dengan

dasar perlekatan yang luas. Kolagen maupun pembuluh darah akan

mengalami hialinisasi. Epiteliumnya berproliferasi menjadi 5--10 lapis

sel epitel yang edematous dan tidak beraturan. Seiring dengan bertambah

besarnya papil, lapisan epitel akan mengalami atrofi di apeks sampai

hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan mengalami keratinisasi.

Pada limbus juga terjadi transformasi patologik yang sama berupa

pertumbuhan epitel yang hebat meluas, bahkan dapat terbentuk 30-40

lapis sel (acanthosis). Horner-Trantas dot`s yang terdapat di daerah ini

sebagian besar terdiri atas eosinofil, debris selular yang terdeskuamasi,

namun masih ada sel PMN dan limfosit. Di dalam ulkus kornea non-

infeksi pada kasus konjungtivitis vernalis dapat ditemukan kristal

Charcot Leyden yang merupakan granula eosinofil dan plak mukoid11.

e.  Diagnosis Konjungtivitis Vernalis

1.  Anamnesis

  Keluhan utama: gatal yang menetap

  Keluhan tambahan: fotofobia, berair, rasa mengganjal

pada kedua mata, Horner-Trantas dot`s( terjadi pada anak-

anak yang lebih kecil), cobblestone (papil raksasa),

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 9/16

sensasi seperti tali atau cacing pada mata.

2.  Pemeriksaan fisik 

  Eksudat konjungtiva: berwarna putih susu kental, lengket,

elastik, dan fibrinous. Peningkatan sekresi mukus yang

kental pada tear film dan adanya peningkatan jumlah

asam hyaluronat, mengakibatkan eksudat menjadi lengket.

3.  Pemeriksaan laboratorium

  kerokan konjungtiva (eksudat) yang dipulas dengan

Giemsa untuk mempelajari gambaran sitologi. Hasil

pemeriksaan menunjukkan banyak eosinofil dan granula-

granula bebas eosinofilik. Di samping itu, terdapat basofil

dan granula basofilik bebas.

f.  Diagnosis banding

1.  konjungtivitis atopic, gejalanya:

  kelopak mata tebal

  likenisasi

  konjungtiva hiperemi dan kemosis

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 10/16

  papil-papil di konjungtiva tarsalis inferior. Kadang-

kadang, papil ini bisa besar mirip cobble stone, dan dapat

dijumpai pada konjungtiva tarsalis superior.

  Trantas dot’s juga bisa dijumpai pada atopik  meskipun

tidak sesering pada konjungtivitis vernalis. Seperti pada

konjungtivitis vernalis, pada atopik bisa didapatkan

keratitis epitel, ulserasi, dan kekeruhan stroma. Pada

atopik cepat terjadi neovaskularisasi. Pada pemeriksaan

kerokan konjungtiva jarang dijumpai eosinopil dan tidak 

dijumpai granula-granula eosinofilik yang bebas.

2.  Giant Papillary Conjunctivitis (pada pemakaian lensa kontak, baik 

yang hard maupun yang soft). Gejalanya:

  gatal

  banyak mukus

  papil raksasa di konjungtiva tarsalis superior.

Kelainan ini dapat timbul baik satu minggu sesudah

pemakaian lensa kontak maupun setelah lama pemakaian.

Pada kelainan ini, tidak ada pengaruh musim. Pemeriksaan

sitologi hanya menunjukkan sedikit eosinofil. Dengan

dilepasnya lensa kontak, gejala-gejalanya akan berkurang.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 11/16

BAB IV

PENATALAKSANAAN KONJUNGTIVITIS VERNALIS

Seperti halnya semua penyakit alergi lainnya, terapi konjungtivitis

vernalis bertujuan mengidentifikasi alergen dan bahkan bila mungkin

mengeliminasi atau menghindarinya. Untuk itu, anamnesis yang teliti baik pada

pasien maupun orang tuanya akan dapat membantu menggambarkan aktivitas

dan lingkungan mana yang harus dihindari. Dengan demikian, penatalaksanaan

pada pasien ini akan terbagi ke dalam dua bentuk yang saling menunjang untuk 

dapat memberikan hasil yang optimal. Ketiga bentuk penatalaksanaan tersebut

meliputi: (A) tindakan umum dan (B) terapi medikasi :

A. Tindakan Umum

Dalam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu

mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis tersebut di

atas. Beberapa tindakan tersebut antara lain:

a.  Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilter

b.  Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksari

c.  Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan

alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena

lensa kontak akan membantu retensi allergen

d.  Kompres dingin di daerah mata

e.  Pengganti air mata (artifisial). Selain bermanfaat untuk cuci mata juga berfungsi

protektif karena membantu menghalau allergen

f.  Memindahkan pasien ke daerah beriklim dingin yang sering juga disebut sebagai

climato-therapy

11

. Cara ini memang kurang praktis, mengingat tingginya biaya

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 12/16

yang dibutuhkan. Namun, efektivitasnya yang cukup dramatis patut

diperhitungkan sebagai alternatif bila keadaan memungkinkan

g.  Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan,

karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator-

mediator sel mast. Di samping itu, juga untuk mencegah superinfeksi yang pada

akhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak.

B. Terapi Medik 

Terapi medik berdasarkan derajat berat ringannya gejala yang dialami pasien.

Kasus ringan

a.  Topical antihistamines

Kasus ringan-sedang

a.  Topical mast- cell stabilizers

Pasien yang mengalami kekambuhan, diberikan 4x1 per hari selama 2

minggu.

Kasus sedang-berat

a.  Kortikosteroid topical atau immunomodulatory topikal seperti cyclosporine

Sangat efektif untuk mengurangi peradangan dan gejala yang ada.

Efek samping : penurunan tajam penglihatan, peradangan pada permukaan

ocular, keratopathy epithelial.

Pasien yang mengalami kekambuhan, kortikosteroid topikal diberikan 2 jam

selama 5-7 hari kemudian dosis diturunkan perlahan-lahan.

b.  Jika pasien kooperatif bisa diberikan injeksi kortikosteroid 0,5-1,0 ml di

daerah supratarsal, untuk menghindari pemakaian obat secara berulang.

  Short-acting steroid : dexamethasone phosphate (40 mg/ ml)

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 13/16

  Longer-acting steroid : triamcinolone acetonide (40 mg/ml)

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 14/16

BAB V

KESIMPULAN

Konjungtivitis vernal adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian

putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Perjalanan penyakit terdiri atas stadium

Infiltratif, supuratif atau purulenta dan konvalesen (penyembuhan).

Gambaran klinik pada anak adalah ditemukan cobblestone, ptosis mekanik,

keratokonus dan keratoglobus, kista-kista kecil. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan

yaitu pemeriksaan reaksi alergi dan uji sensitivitas untuk perencanaan pengobatan.

Penatalaksanaan dimulai dengan menentukan derajat kasus. Pasien yang termasuk 

dalam kasus ringan diberikan antihistamin topikal, kasus ringan sedang dengan

pengobatan dengan penicillin salep dan suntikan, pada bayi diberikan 50.000 U/KgBB

selama 7 hari, sekret dibersihkan dengan kapas yang dibasahi air bersih (direbus) atau

garam fisiologik setiap 4 ¼ jam, kemudian beri salep penicillin setiap ¼ jam dan

penicillin tetes mata 10.000 – 20.000 unit/ml setiap 1 menit sampai 30 menit. Kemudian

salep diberikan setiap 5 menit, 30 menit, disusul dengan salep penicillin setiap 1 jam

selama 3 hari. Antibiotika sistemik diberikan sesuai dengan pengobatan gonokok.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 15/16

Daftar Pustaka 

1.  Smolin G, and O`Connor GR, Ocular Immunology, 2nd ed., Little Brown Co,

Boston, l986.

2.  Bloomfield S and Theodore F, The conjunctivitis in Clinical Immunology of the

 Eye , William Wilkins, Baltimore, l983.

3.  Abilson B and Albert DM ,  Allergic and Toxic Reaction in Jacobiec FA(ed):

Principles and Practice of Ophthalmology Vol 5, first ed.,WB Saunders Co,

Philadelphia, l994.

4.  Smith JS ,  Eye diseases in hot climate, 2nd ed, Butterworth and Co, London,

l990.

5.  Lambiase J, Boriani S, Increased plasma level of Substance p in Vernal

Keratoconjunctivitis ,  Invest Ophthalmol and Vis Sci, Sept, l997, 2161-4.

6.  Mendicuale J, Aranzaski C, Topical cyclosporine A 2% in the treatment of 

VKC, Eye l997(ll):75-8.

7.  Doshler N and Reid TN, Immune histochemical evidence that human pterygia

originate from an invasion of Vinentia expressing altered limbal epithelial basal

cells, Curr Eye Res l994, l3:473-81.

8.  Bacon AS and McGill JL, Adhesion moleculer and relationship to leucocyte

level in allergic eye disease, Invest Vis Sci l998(39):2.

9.  Allansmith MR, The Eye and Immunology, first ed, The CV Mosby Co, Toronto,

l982

10. Wang K, Yang S, Clinicopathology in VKC , Abstract XII Afro-Asian Congress

Ophthalmology, E 182, Nov ll-l5, 2000, Guang Zhou, China.

5/12/2018 tgs konjungtivitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tgs-konjungtivitis 16/16

11. Abu el asrar AM and Tabbara KF, Adhesion Molecules in VKC,  Br J 

Ophthalmol, l997(8l):l099-ll06.

12. AAO Foundation,  External Eye Diseases and Cornea in Basic and Clinical

Science Course, American Academy of Ophthalmology, Section 8, l997-l998.

13. AAO Foundation,  External Eye Diseases and Cornea in Basic and Clinical

Science Course, American Academy of Ophthalmology, Section 8, 2000-200l.

14. Iwasaki N, Kosala Y, Momose T, Yasuda T, Absorption of Topical Disodium

Cromoglycate and its preservatives by soft contacty lens, CLA Ophthalmol

 Japan, l998, l4(3):l55-8.

15. Avunduk AM, Avunduk MC, Kepicioglu Z, Mechanical and Comparison of 

antialllergic efficacy of topical Lodoxamide and cromolyn sodium in VKC,

Ophthalmology, 2000,l07(7):1333-7.

16. Richard C, Tringuand C, Block-Michel E, Comparison of Topical 0.05%

Levocabastine and 0.l% Lodoxamide in patients with Allergic Conjunctivitis,

 Eur J Ophthalmol, l998, 8(4):207-16.

17. Bayoumi MY, Bayoumi AY, Eld-Dui MS, El-Din MA, Topical Cyclosporine A

in VKC: Clinical and Immune Histochemical Study, Abstract XII Afro-Asian

Congress of Ophthalmology, E 56, Nov ll-l5, 2000, Guang Zhou, China.

18. Kazuomi H, Shimazaki J, Shimmura S, and Tsubota K, Multilayered Amniotic

Membrane Transplantation for Severe Ulceration of the Cornea and Sclera, Am J 

Ophthalmol, 200l,131(3):324-3l.