konjungtivitis bakterial

29
IDENTITAS Nama : Tn. Hasanudin Umur : 58 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2014 I. ANAMNESIS Auto anamnesis pada tanggal 3 Februari 2014 jam 10.15 WIB Keluhan utama Mata kanan merah Keluhan tambahan Mata kanan keluar cairan berwarna putih kekuningan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Klinik Mata RSUD Ciawi dengan keluhan Mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mata kanannya susah dibuka saat bangun tidur pagi karena lengket dengan cairan yang keluar dari mata kanannya. Cairan

Upload: ronald-salim

Post on 05-May-2017

250 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: konjungtivitis bakterial

IDENTITAS

Nama : Tn. Hasanudin

Umur : 58 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2014

I. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 3 Februari 2014 jam 10.15 WIB

Keluhan utama

Mata kanan merah

Keluhan tambahan

Mata kanan keluar cairan berwarna putih kekuningan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Klinik Mata RSUD Ciawi dengan keluhan Mata kanan merah sejak

5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mata kanannya susah dibuka saat bangun tidur pagi

karena lengket dengan cairan yang keluar dari mata kanannya. Cairan tersebut berwarna putih

kekuningan. Pasien juga mengeluh mata kanannya agak sedikit gatal , perih dan berair.

Pasien juga mengeluh kedua matanya sering terasa kering. Demam (-) , Batuk (-) , Pusing (-),

Sakit kepala (-), Sakit Tenggorok (-), Bengkak (-) , Riwayat Trauma (-) , Rasa Mengganjal (-)

, Buram / Penglihatan menurun (-) , Silau (-) , Menglihat Kilatan Cahaya (-) , Mata kanan

sakit (-) , Mual (-) , Muntah (-).

Page 2: konjungtivitis bakterial

Pasien mengatakan istrinya juga menderita sakit mata yang seperti ini juga . Pasien

pernah sakit seperti ini sebelumnya pada tahun lalu , sudah berobat dan sembuh waktu itu .

Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan belum memberikan tetes obat mata apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah sakit mata seperti ini pada tahun lalu.

Riwayat Hipertensi disangkal. DM disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal.

Riwayat Asma disangkal.

Riwayat Alergi Makanan dan Obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien sakit mata seperti ini juga

Riwayat Hipertensi disangkal. DM disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal.

Riwayat Asma disangkal.

Riwayat Alergi Makanan dan Obat disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah: 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi: 82

kali/menit, Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

Page 3: konjungtivitis bakterial

Kepala/leher : Pembesaran KGB preauriukuler (-)

Thorax, Jantung : Tidak ada kelainan

Paru : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Deformitas (-), Edema (-) , Sianosis (-)

STATUS OPHTALMOLOGI

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

- Visus 6/6,6 6/7,5

- Koreksi - -

- Addisi - -

- Distansia Pupil 32mm 32mm

- Kacamata Lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Eksoftalmus - -

- Enoftalmus - -

- Deviasi - -

- Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. SUPERSILIA

- Warna Hitam Hitam

- Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Edema - -

- Nyeri tekan - -

- Ekteropion - -

- Entropion - -

Page 4: konjungtivitis bakterial

- Blefarospasme - -

- Trikiasis - -

- Sikatriks - -

- Punctum lakrimal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Fissure palpebral Normal Normal

- Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Hiperemis + -

- Folikel - -

- Papil - -

- Sikatriks - -

- Hordeolum - -

- Kalazion - -

6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret + -

- Injeksi Konjungtiva + -

- Injeksi Siliar - -

- Perdarahan Subkonjungtiva - -

- Pterigium - -

- Pinguekula - -

- Nevus Pigmentosus - -

- Kista Dermoid - -

7. SKLERA

Page 5: konjungtivitis bakterial

- Warna Putih Putih

- Ikterik - -

- Nyeri Tekan - -

8. KORNEA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Permukaan Rata Rata

- Ukuran 12 mm 12 mm

- Sensibilitas Baik Baik

- Infiltrat - -

- Keratik Presipitat - -

- Sikatriks - -

- Ulkus - -

- Perforasi - -

- Arcus senilis + +

- Edema - -

- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Cukup Cukup

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema - -

- Hipopion - -

- Efek Tyndall - -

10. IRIS

- Warna Cokelat Cokelat

Page 6: konjungtivitis bakterial

- Kripte + +

- Sinekia - -

- Koloboma - -

11. PUPIL

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk Bulat Bulat

- Ukuran 3 mm 3 mm

- Refleks Cahaya Langsung + +

- Refleks Cahaya Tidak Langsung + +

12. LENSA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Letak Tengah Tengah

- Test Shadow Negatif Negatif

13. BADAN KACA

- Kejernihan Jernih Jernih

14. FUNDUS OCCULI

- Batas

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Warna

- Ekskavasio

- Rasio arteri : vena

- C/D rasio

- Makula lutea

- Retina

- Eksudat

Page 7: konjungtivitis bakterial

- Perdarahan

- Sikatriks

- Ablatio

15. PALPASI

- Nyeri tekan - -

- Masa tumor - -

- Tensi Occuli N/Palpasi N/Palpasi

- Tonometry Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

- Tes Konfrontasi + +

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kerokan Konjungtiva OD dengan pulasan Gram

III. RESUME

Telah diperiksa Pasien Laki-laki berusia 58 tahun datang ke Klinik Mata RSUD Ciawi

dengan keluhan Mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mata

kanannya susah dibuka saat bangun tidur pagi karena lengket dengan cairan yang keluar dari

mata kanannya. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengeluh mata

kanannya agak sedikit gatal , perih dan berair. Pasien juga mengeluh kedua matanya sering

terasa kering. Demam (-) , Batuk (-) , Pusing (-), Sakit kepala (-), Sakit Tenggorok (-),

Bengkak (-) , Riwayat Trauma (-) , Rasa Mengganjal (-) , Buram / Penglihatan menurun (-) ,

Silau (-) , Menglihat Kilatan Cahaya (-) , Mata kanan sakit (-) , Mual (-) , Muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah sakit mata seperti ini pada tahun lalu

Page 8: konjungtivitis bakterial

Riwayat Penyakit Keluarga : Istri Pasien sakit mata seperti ini juga

Status Generalis : tidak ada kelainan

Status Ophtalmologi

OD OS

6/6,6 Visus 6/7,5

N/Palpasi TIO N/Palpasi

Simetris Kedudukan bola mata Simetris

Hiperemis Cts Tenang

Hiperemis Cti Tenang

Sekret (+) , Injeksi

Konjungtiva (+)

Cb Tenang

Jernih , Sensibilitas baik ,

Arcus Senilis (+)

C Jernih , Sensibilitas baik ,

Arcus Senilis (+)

Bulat , 3mm , RCL (+) ,

RCTL (+)

P Bulat , 3mm , RCL (+) ,

RCTL (+)

Cokelat , Kripta (+) ,

Sinekia (-)

I Cokelat , Kripta (+) ,

Sinekia (-)

Jernih , Shadow Test (-) L Jernih , Shadow Test (-)

Tidak dilakukan F Tidak dilakukan

Page 9: konjungtivitis bakterial

IV. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivitis Bakteri OD

V. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis Sicca + Infeksi Sekunder OD

Konjungtivitis Angular OD

VI. PENATALAKSANAAN

Tetes Mata Aminoglikosid : (Polymyxin B Sulfat 10.000 IU/mL + Neomycin

Sulfat 5 mg/mL) = 6 x OD

Artificial Tears : Carboxymethylcellulose 5mg/mL = 6 x ODS

VII. PROGNOSIS

OKUL I DEXTRA (OD) OKUL I SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Bonam Bonam

Ad Sanationam : Bonam Bonam

Page 10: konjungtivitis bakterial

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Konjungtiva

Secara anatomis konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang

membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan

anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang

merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva

bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan

epitel kornea di limbus.

Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat

erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada

forniks superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva

bulbaris.

Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbital di forniks dan melipat

berkali-kali. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar

permukaan konjungtiva sekretorik. (Duktus – duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks

temporal superior.). Konjungtiva bulbaris melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera

dibawahnya, kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sepanjang

3mm).

Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal , lunak , dan mudah bergerak (plica

semiulnaris) terletak di kantus internus dan merupakan selaput pembentuk kelopak mata

dalam pada beberapa hewan kelas rendah. Stuktur epidermoid kecil semacam daging

(caruncula) menempel secara superfisial ke bagian dalam plica semiulnaris dan merupakan

zona transisi yang mengandung baik elemen kulit maupun membran mukosa.

Page 11: konjungtivitis bakterial

Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva

banyak mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat

membasahi bola mata terutama kornea.

Gambar Anatomi Konjungtiva

Page 12: konjungtivitis bakterial

Histologi Konjungtiva

Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris

bertingkat, superfisial, dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas

caruncula, dan didekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel

epitel skuamosa bertingkat. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau

oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan

diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merata.

Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat

limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid

(superfisial) dan satu lapisan fibrosa (profundus).

Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat

mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak

berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa

Page 13: konjungtivitis bakterial

konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papilar bukan folikular dan mengapa kemudian

menjadi folikular.

Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng

tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papilar pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa

terususn longgar pada bola mata.

Kelenjar lakrimal aksesorius ( kelenjar Krause dan Wolfring), yang struktur dan

fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak dalam stroma. Sebagian besar kelenjar Krause

berada di forniks atas, sisanya ada di forniks bawah. Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas

tarsus atas.

Perdarahan, Limfatik dan Persarafan

Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteria siliaris anterior dan arteria palpebralis.

Kedua arteri ini beranastomosis dengan bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva

yang umunya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskular konjungtiva yang

sangat banyak.

Pembuluh limfe konjungtiva tersusun di dalam lapisan superfisial dan profundus dan

bergabung dengan pembuluh limfe palpebra membentuk pleksus limfatikus yang kaya.

Konjungtiva menerima persafaran dari percabangan (oftalmik) pertama nervus V. Saraf ini

memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.

Page 14: konjungtivitis bakterial

KONJUNGTIVITIS

Radang konjungtiva ( konjungtivitis) adalah penyakit mata paling umum didunia.

Penyakit ini bervariasi mulai dari hiperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis

berat dengan banyak sekret purulen kental. Penyebab umumnya eksogen, tetapi bisa endogen.

Karena lokasinya , Konjungtiva terpajan oleh banyak mikroorganisme dan faktor-

faktor lingkungan lain yang menganggu . Beberapa mekanisme melindungi permukaan mata

dari substansi luar: Pada film air mata , komponen akueosa mengencerkan materi infeksi,

mukus menangkap debris, dan aktivitas pompa palpebra membilas air mata ke duktus air

mata secara konstan; air mata mengandung substansi antimikroba , termasuk lisozim dan

antibodi ( IgG dan IgA).

Patogen umum yang dapat menyebabkan konjungtivits adalah Streptococcus

penumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis,

sebagian besar strain adenovirus manusia, virus herpes simpleks tipe 1 dan 2, dan

Page 15: konjungtivitis bakterial

picornavirus. Dua agen yang ditularkan secara seksual dan dapat menimbulkan konjungtivitis

adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.

Page 16: konjungtivitis bakterial

Pembedaan jenis-jenis konjungtivitis umum

Temuan Klinis dan

Sitologi

Viral Bakteri Klamidia Alergika

Gatal Minimal Minimal Minimal Hebat

Hiperemia Generalisata Generalisata Generalisata Generalisata

Mata Berair Banyak Sedang Sedang Minimal

Eksudasi Minimal Banyak Banyak Minimal

Adenopati preaurikular Sering Jarang Hanya sering pada

konjungtivitis inklusi

Tak ada

Pada kerokan dan

eksudat yang dipulas

Monosit Bakteri, PMN PMN, sel plasma, badan

inklusi

Eosinofil

Disertai sakit

tenggorokan dan demam

Sesekali Sesekali Tak pernah Tak pernah

Page 17: konjungtivitis bakterial

KONJUNGTIVITIS BAKTERI

Terdapat dua bentuk konjungtivitis bakteri : akut (termasuk hiperakut dan subakut)

dan kronik. Konjungtivitis bakteri akut biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri ,

berlangsung kurang dari 14 hari. Pengobatan dengan salah satu obat antibakteri yang tersedia

biasanya menyembuhkan dalam beberapa hari. Sebaliknya, konjungtivitis hiperakut (purulen)

yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae atau Neisseria meningitidis dapat menimbulkan

komplikasi mata berat bila tidak diobati sejak dini. Konjungtivitis kronik biasanya sekunder

terhadap penyakit palpebra atau obstruksi duktus nasolakrimalis.

Page 18: konjungtivitis bakterial

Tanda dan Gejala

Umumnya konjungtivitis ini bermanifestasi dalam bentuk iritasi dan pelebaran

pembuluh darah (injeksi) bilateral, eksudat purulen dan palpebra saling melengket saat

bangun tidur, dan kadang-kadang edema palpebra. Infeksi biasanya mulai pada satu mata dan

melalui tangan menular ke sebelahnya. Infeksi dapat menyebar ke orang lain melalui benda

yang dapat menyebarkan kuman.

Page 19: konjungtivitis bakterial

Patofisiologi

Cedera epitel konjungtiva oleh agen perusak dapat diikuti oleh edema epitel, kematian

sel dan eksfoliasi, hipertrofi epitel, atau pembentukan granuloma. Selain itu, mungkin juga

terjadi edema stroma konjungtiva dan hipertrofi lapisan limfoid stroma ( pembentukan

folikel).

Dapat ditemukan sel-sel radang termasuk neutrofil , eosinofil , basofil , limfosit , dan

sel plasma, yang sering kali menunjukan sifat agen perusaknya. Sel-sel radang bermigrasi

dari stroma konjungtiva melalui epitel kemudian bergabung dengan fibrin dan mukus dari

sel-sel goblet untuk membentuk eksudat konjungtiva, yang menyebabkan “ perlengketan”

tepian palpebra (terutama di pagi hari).

Sel-sel radang terlihat dalam eksudat atau kerokan yang diambil dengan spatula

platina steril dari permukaan konjungtiva yang telah dianestesi. Bahan itu dipulas dengan

pulasan Gram (untuk mengidentifikasi organisme bakteri) dan dengan pulasan Giemsa (untuk

menetapkan jenis dan morfologi sel). Banyaknya leukosit polimorfonuklear adalah ciri khas

konjungtivitis bakteri.

Klasifikasi

Konjungtivitis bakteri hiperakut (purulen) disebabkan oleh N.gonorrhoeae, N.kochii,

dan N.Meningitidis) ditandai oleh eksudat purulen yang banyak . Konjungtivitis meningokok

kadang-kadang terjadi pada anak-anak. Setiap konjungtivitis berat dengan banyak eksudat

harus segera dilakukan pemeriksaan laboratorium dan segera diobati. Jika ditunda , bisa

terjadi kerusakan kornea atau kehilangan mata, atau konjungtiva dapat menjadi gerbang

masuk N.Gonorrhoeae atau N.Meningitidis, yang mendahului sepsis atau meningitis.

Konjungtivitis Mukopurulen (Catarrhal) akut sering terdapat dalam bentuk epidemik

dan disebut “mata merah (pinkeye)” oleh kebanyakan orang awam. Penyakit ini ditandai

dengan hiperemia konjungtiva akut dan sekret mukopurulen berjumlah sedang. Penyebab

paling umum Haemophil;lus aegyptus pada iklim tropis. Penyebab yang kurang umum adalah

stafilokokus dan strepokokus lain. Konjungtivitis yang disebabkan oleh S.pneumoniae dan

Page 20: konjungtivitis bakterial

H.aegyptus dapat disertai perdarahan subkonjungtiva. Konjungtivitis H.aegyptus di Brazil

diikuti dengan demam purpura fatal yang ditimbulkan toksin bakteri terkait plasmid.

Konjungtivitis subakut paling sering disebabkan oleh H.Influenzae, dan terkadang

oleh E.Coli dan spesies proteus. Infeksi oleh H.Influenzae ditandai dengan eksudat tipis,

berair , atau berawan.

Konjungtivitis bakteri kronik terjadi pada pasien dengan obstruksi ductus

nasolakrimalis dan dakriosistitis kronik, yang biasanya unilateral. Infeksi ini juga bisa

menyertai blefaitis bakterial kronik atau disfungsi kelenjar meiubom. Pasien dengan sindrom

palpebra lunglai (floppy lid syndrome) atau ektropion dapat terkena konjungtivitis bakterial

sekunder.

Konjungtivitis bakteri dapat disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae dan

Streptococcus pyogenes walaupun jarang. Pseudomembran atau membran yang dihasilkan

oleh organisme ini dapat terbentuk pada konjungtiva palpebralis. Kasus-kasus konjungtivitis

kronik yang jarang, yang disebabkan oleh Moxarella catarrhalis , basil coliform , proteus ,

dll , sulit dibedakan secara klinis.

Page 21: konjungtivitis bakterial

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada kebanyakan kasus konjungtivitis bakteri , organisme penyebabnya dapat

diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopik kerokan konjungtiva yang dipulas dengan

pulasan Gram atau Giemsa; pemeriksaan ini menampilkan banyak neutrofil

polimorfonuklear. Kerokan konjungtiva untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan

disarankan untuk semua kasus dan diharuskan jika penyakitnya purulen, ber-membran atau

ber-pseudomembran. Studi sensitivitas antibiotik juga diperlukan , tetapi terapi antibiotik

empiris harus dimulai. Bila hasil uji sensitivitas antibiotik sudah didapatkan , terapi dengan

antibiotik spesifik dapat diberikan.

Page 22: konjungtivitis bakterial
Page 23: konjungtivitis bakterial

KOMPLIKASI

Blefaritis marginal kronik sering menyertai konjungtivitis stafilokok, kecuali pada

pasien sangat muda yang bukan sasaran blefaritis. Parut konjungtiva dapat mengikuti

konjungtivitis pseudomembranosa dan membranosa , dan pada kasus tertentu diikuti ulserasi

kornea dan perforasi.

Ulserasi kornea marginal dapat terjadi pada infeksi N.gonorrhoeae , N. Kochii ,

N.Menigitidis , H.aegyptus , S.aureus , dan Mcatarrhalis; jika produk toksik N.gonorrhoeae

berdifusi melalui kornea masuk ke bilik mata depan , dapat timbul iritis toksik.

PROGNOSIS

Konjungtivitis bakteri akut hampir selalu sembuh sendiri. Tanpa diobati, infeksi dapat

berlangsung selama 10-14 hari; jika diobati dengan memadai, 1-3 hari , kecuali konjungtivitis

stafilokok (yang dapat berlanjut menjadi blefarokonjungtivitis dan memasuki fase kronik )

dan konjungtivitis gonokok (yang bila tidak diobati dapat berakibat perforasi kornea dan

endoftalmitis).

Karena konjungtiva dapat menjadi gerbang masuk menigokokus ke dalam darah dan

meningens , septikemia dan meningitis dapat menjadi hasil akhir konjungtivitis menigokokus.

Konjungtivitis bakteri kronik mungkin tidak dapat sembuh sendiri dan menjadi masalah

pengobatan yang menyulitkan.

Page 24: konjungtivitis bakterial

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D , Asbury T, et al. In : Sullivan JH , Sheltar DJ .eds 17th . Ofttalmologi

Umum. San Fransisco : EGC, 2007 : 97-102.

2. Ilyas HS , Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ,

2012.

3. Raviola E. The eye. In : Bloom and Fawcelt, eds. A textbook of Histology, 12'" cd.

2004 : 914-7.

4. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophtalmology A systematic Approach 7 th ed. Dry

Eyes Disorder. Oxford . Elsevier Saunders.2011