temuan.saul

 V. TEMUAN KASUSDI RSUD DR.MOEWARDI

PASIEN BARU I

A. IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pemeriksaan : 8 September 2015 Nama : Ny. I Jenis kelamin : perempuan Usia : 47 tahun Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan : Alamat : Paron, Ngawi

B. STATUS MEDIS

Alergi : Disangkal Riwayat penyakit bawaan : Disangkal Riwayat penyakit lain : Disangkal Riwayat mondok : Disangkal

B. STATUS ORAL

1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan

3. Oral hygiene : Baik

2. Intra oral: Lingua : tidak ada kelainan Palatum : torus palatinus Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : torus mandibula

D. DENTAL FORMULA

C C M C C C C M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

R C C C

E. SUBJEKTIF

Keluhan utama:Pasien datang ingin melakukan pemeriksaan gigi, karena sakit gigi hingga menjalar ke kepala Present Illness:Tidak sakit Diseases history:Pasien merasakan sakit terutama saat akan tidur, saat mengunyah makanan, nyeri dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya sudah pernah diperiksakan dan diberi penghilang nyeri dan nyeri dirasakan hilang untuk sesaat.

F. OBJEKTIF

Element : 3 terdapat cavitas kedalaman pulpa Sondasi : negatif Palpasi : negatif Perkusi : positif Chlor etil : positf

Inspeksi lain: Rontgen foto : - Laboratorium : - Terdapat beberapa sisa akar

G. DIAGNOSIS: Multipel radix

H. TERAPI: Pro lab Pro rontgen Pro exo

PASIEN KONSULAN

A. IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2015 Nama : An. D Jenis kelamin : Perempuan Usia : 14 tahun Agama: Islam Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan : Siswa Alamat: Karangpandan, Karanganyar

B. STATUS MEDIS

Alergi : ikan tenggiri Riwayat penyakit bawaan : sakit jantung Riwayat penyakit lain : disangkal Riwayat mondok : Riwayat opname pasien

jantung anak

B. STATUS ORAL

1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan

3. Oral hygiene : sedang

2. Intra oral: Lingua : tidak ada kelainan Palatum : tidak ada kelainan Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : tidak ada kelainan

D. DENTAL FORMULA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

R M

E. SUBJEKTIF

Keluhan utama:Ada lubang gigi bawah kanan belakang dan ingin dirawat karena pasien akan menjalani operasi jantung Riwayat penyakit sekarang:Tidak sakit lagi Diseases history:Gigi pernah berlubang dan ditambal sekitar 2 tahun yang lalu, dan sekarang tambalan hilang.

F. OBJEKTIF

Element : 30 terdapat sisa akar Sondasi : negatif Palpasi : negatif Perkusi : negatif Chlor etil : negatif

Inspeksi lain: Rontgen foto : - Laboratorium : -

G. DIAGNOSIS: 30 radix

H. TERAPI:30 pro exoPro labPro rontgen

PASIEN BANGSAL

IDENTITAS PASIEN

Status Pasien Nama : Tn. W Usia : 30 tahun No. RM: a.31.24.31 Alamat: Gantungan RT 01/04, Makam Haji, Kartasura,

Sukoharjo, Jawa Tengah Ruang : Melati 7I

ANAMNESIS

Keluhan Utama:Sariawan di mulut sejak 5 hari SMRS

ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan panas sejak tiga minggu SMRS.

Panas dirasakan sore hingga malam, mendadak tinggi disertai menggigil dan tubuh gemetaran. Panas turun dengan penurun panas, namun kemudian naik kembali. Pasien baru berobat kurang lebih satu hari SMRS, karena tidak membaik dan merasa sakit memburuk pasien dibawa ke RSDM.

Pasien juga mengeluh badan melemas, nafsu makan menurun. Pasien hanya makan satu kali sehari, nyeri telan (+), tenggorokan terasa kering. Mual (+), muntah (-), BB pasien turun (+) kurang lebih lima kilogram sejak tiga minggu. BAB mencret (+) kurang lebih tiga hari SMRS. Perut terasa nyeri, lendir (-), darah (-), batuk (+) kurang lebih satu minggu SMRS. Disangkal adanya dahak, batuk terasa kering. BAK dua kali per hari kurang lebih setengah gelas belimbing, kuning, darah (-), lendir (-).

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: DM : disangkal Hipertensi: disangkal Liver : disangkal Ginjal : disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien belum menikah Pasien homoseksual Pekerjaan dosen

PEMERIKSAAN FISIK TD : 110/80 mmHg HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,80C Mata : CA (-/-), SI (-/-) Leher : JVP P + 2, KGB tidak membesar Mulut : oral trush (+) Cor : Inspeksi : IC tampak Palpasi : IC teraba ICS 5 1 cm medial LMCS Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II regular

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax : Inspeksi : PD ka//ki Palpasi : FR ka : ki Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: Inspeksi : DP < DD Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel Ekstremitas: edema (-/-/-/-), PPE (+/+/+/+), AD (-/-/-/-)

STATUS ORAL

1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan

3. Oral hygiene : sedang

2. Intra oral: Lingua : terdapat bercak putih

multiple, di posterior Palatum : tidak ada

kelainan Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Gigi tidak dilakukan karena pasien keberatan untuk dilakukan pemeriksaan, dan pasien merasa sakit/ sulit untuk membuka mulut dengan lebar

Element : -Sondation : tidak dilakukanPalpation : tidak dilakukanPercution : tidak dilakukanChloor etil : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAB

Hematologi rutin: Hb : 11,1 gr/dl (N: 13,5-17,5 gr/dl) Hct : 32% (N: 33-45%) Leukosit : 4,5 ribu/ul (N: 4,5-11 ribu/ul) Trombosit : 178 juta/ul (150-450 juta/ul) Eritrosit : 4,01 juta/ul (4,5-5,90 juta/ul) Hitung Jenis Eosinofil : 0,6% (N: 0-4%) Basofil : 0,1% (N: 0-2%) Netrofil : 75,6% (N: 55-80%)

Limfosit : 15,8% (N: 22-44%) Monosit : 5,9% (N: 0-7%) LVC/AMC : 2% Index Eristrosit MCV : 79/μn (N: 80-96) MCH : 27,8 pg (N: 28-33) MCHC : 35,1 g/dl (N: 33-36) RDW : 17,1 % (N: 11,6-14,6) HDW : 31 g/dl (N: 2,2-3,2) MPV : 6,3 fl (N: 7,2-11,1) PDW : 63% (N: 25-65)

FOTO PASIEN

PLAN

Ro thorax Konsul VCT Konsul mata/neuro

TERAPI

Bed rest total Diet TKTP 2100 kkal/bubur lunak Infus NaCl 0,9% guyur 500 cc

dilanjutkan 24 tpm maksimal Injeksi aminofluid 1 fl Injeksi ceftriakson 2 g/24 jam Injeksi OMZ 40 µg/12 jam Nystatin drop 3x4 cc (kumur-kumur dan

telan) Cotrimoxsazole 1x960 mg

Injeksi B1 1 ampul/12