surat keterangan kematian (2).doc
Post on 12-Jan-2016
158 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN GARUTKANTOR KEPALA DESA GODOG
KECAMATAN KARANG PAWITANAlamat : Jl. Kramat Godog No. 284 Rt. 3/2
SURAT KETERANGAN KEMATIANNomor : 474.3/Kesra/……/…….
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :
Hari : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………….
Di : ……………………………………………….
Telah meninggal dunia laki – laki *)Perempuan
Bernama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melaporkan : ……………………………………………….
Hubungan dengan yang meninggal : ……………………………………………….
Garut, …………… 2015
KEPALA DESA GODOG
Asep Topan Zen, S.H
top related