surat keterangan kematian (2).doc

2
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KANTOR KEPALA DESA GODOG KECAMATAN KARANG PAWITAN Alamat : Jl. Kramat Godog No. 284 Rt. 3/2 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474.3/Kesra/……/……. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Hari : ………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………. Di : ………………………………………………. Telah meninggal dunia laki – laki *) Perempuan Bernama : ………………………………………………. Umur : ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Nama yang melaporkan : ………………………………………………. Hubungan dengan yang meninggal : ………………………………………………. Garut, …………… 2015 KEPALA DESA GODOG

Upload: abdulkusnan

Post on 12-Jan-2016

158 views

Category:

Documents


28 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT KETERANGAN KEMATIAN (2).doc

PEMERINTAH KABUPATEN GARUTKANTOR KEPALA DESA GODOG

KECAMATAN KARANG PAWITANAlamat : Jl. Kramat Godog No. 284 Rt. 3/2

SURAT KETERANGAN KEMATIANNomor : 474.3/Kesra/……/…….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari : ……………………………………………….

Tanggal : ……………………………………………….

Di : ……………………………………………….

Telah meninggal dunia laki – laki *)Perempuan

Bernama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : ……………………………………………….

Hubungan dengan yang meninggal : ……………………………………………….

Garut, …………… 2015

KEPALA DESA GODOG

Asep Topan Zen, S.H