PEMERINTAH KABUPATEN GARUTKANTOR KEPALA DESA GODOG

KECAMATAN KARANG PAWITANAlamat : Jl. Kramat Godog No. 284 Rt. 3/2

SURAT KETERANGAN KEMATIANNomor : 474.3/Kesra/……/…….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari : ……………………………………………….

Tanggal : ……………………………………………….

Di : ……………………………………………….

Telah meninggal dunia laki – laki *)Perempuan

Bernama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : ……………………………………………….

Hubungan dengan yang meninggal : ……………………………………………….

Garut, …………… 2015

KEPALA DESA GODOG

Asep Topan Zen, S.H