status mini cek (rio mandala putra - 1102009250)

STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama : Tn Ujang No. CM : 766218Umur : 58 tahun Tanggal : 30 Juni 2015Pekerjaan : Buruh Kasus :Suku Bangsa : Sunda Pemeriksa : Rio Mandala Putra

ANAMNESA : Autoanamnesa Penderita sendiri tanggal :

Orang lain (…………………..….)

KELUHAN UTAMA : Suara Parau

ANAMNESA KHUSUS :

Pasien datang ke poliklinik THT RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan suara serak

sejak ± 1,5 bulan SMRS. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak ± 2 bulan SMRS. Suara

serak dirasakan semakin lama semakin mengganggu, suara menjadi kasar dan perlahan

volume suara pasien mengecil.

Keluhan juga disertai dengan rasa mengganjal pada leher namun tidak nyeri dan tidak

sakit saat menelan makanan ataupun minuman, hanya sedikit nyeri pada tenggorokan pada

saat berbicara.

Keluhan sesak nafas, batuk dan mengorok saat tidur diakui pasien, namun terasa ada

dahak mengganjal ditenggorokan. Keluhan pilek, demam, nyeri kepala, nyeri pada telinga,

nyeri dada, nyeri perut dan penurunan berat badan disangkal pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tensi : 160/100 mmHg Berat Badan : 60 Kg

Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,7 o C

Pernafasan : 22 x/menit Gizi : Baik

Kepala :

Mata : Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek

papil (+/+), eksoftalmus (-/-)

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), krepitasi (-),

Epistaksis (-/-), Bekuan darah (-/-),

Mulut : Sianosis peroral (-), Mukosa tenang

Leher : Trakea tidak deviasi, pembesaran KGB/massa (-)

Thorax :

Cor : BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki(-/-)

Abdomen :

Hati : Tidak ada pembesaran hepar

Lien : Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas :

Akral hangat, tidak ada edema, sianosis (-)

STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan (-) Bentuk normal, nyeri tekan (-)

Liang Telinga : Sekret (-), serumen (-), Sekret (-), Serumen (-)

Gendang Telinga : Intak, Reflek Cahaya (+/+) Intak, Reflek Cahaya (+/+)

Daerah Retro Aurikuler : Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA :

RINNE : Positive Positive

WEBER : Tidak ada Lateralisasi Tidak ada Lateralisasi

SCWABAH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK : Tidak dilakukan

AUDIOGRAM : Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan

-/-, krepitasi -/-

Vestibuler : Tenang / tenang

Lubang hidung : Tenang / tenang

Rongga hidung : Tenang / tenang

Septum : Tidak deviasi

Konka inferior : Eutrofi / Eutrofi

Meatus inferior : Tenang / tenang

Pasase udara : + / + Normal

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana : Sdn

Septum bagian belakang : Sdn

Sekret : Sdn

Konka : Sdn

Muara tuba eustachius : Sdn

Torus tubarius : Sdn

Fossa rosenmuller : Sdn

Adenoid : Sdn

2.3 Transiluminasi :

Tidak dilakukan

3. FARING

Arkus faring : Sdn

Uvula : Sdn

Dinding faring : Sdn

Tonsil : Sdn

Palatum : Sdn

Post nasal drip : Sdn

Reflek muntah : Sdn

4. LARING

Epiglotis : Terdapat granula

Plika Ariepiglotika : Tampak massa kiri

dan kanan

Pita Suara Asli : Tidak ada kelainan

Pita Suara Palsu : Tidak ada kelainan

Aritenoid : Tidak ada kelainan

Rima Glotika : Sempit/tertutup

sebagian oleh massa

Fossa Piriformis : Tidak ada kelainan

Trakhea : Sulit diperkirakan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Paranase NVII sinistra (-)

Nyeri tekan sinus (-)

Edema (-)

6. LEHER DAN KEPALA

Massa (-)

Pembesaran K6B (-)

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit) Biopsi CT scan laring

8. DIAGNOSA KERJA : Susp Tumor Laring Glotis

9. DIAGNOSA BANDING : Laringitis ec Glotis

Papiloma laring ec Glotis

Adenoma ec Glotis

10. PENGOBATAN

Medikamentosa : Pembedahan

Radioterapi

Kemoterapi

Non Medikamentosa : Edukasi pasien mengenai penyakit dan

penanganannya

Edukasi pasien untuk mengubah cara memasak

dan mengkonsumsi makanan yang sehat

Edukasi pasien untuk menciptakan lingkungan

hidup sehat

Edukasi pasien untuk kontrol rutin ke poli THT

Rencana Operasi : Laringektomi

11. PROGNOSA

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E