status dysfagia (2)

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT

KASUS

DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing: dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT

Oleh:

Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)

Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT

KASUS

DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:

Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)

Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit THT Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)

Pembimbing Utama Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo Kurniati, M.Mkes (……………………..)

CATATAN MEDIS (MEDICAL RECORD) PASIEN THT

RSUD SUKOHARJO

ANAMNESIS :

I. IDENTITAS PASIEN :

NAMA : Ny. S

UMUR : 59 tahun

JENIS KELAMIN : Perempuan

NO. CM : 1791 - -

ALAMAT : Ngoro-oro 2/6 SKH

PEKERJAAN : Tidak bekerja

TGL PEMERIKSAAN : 08 Agustus 2012

II. KELUHAN UTAMA : Sulit menelan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poli THT RSUD Sukoharjo

dengan keluhan sulit menelan 1 bulan yang lalu, sakit tenggorokan saat menelan (+),

tenggorkan bertambah lebih sakit saat makanan yang keras, tersedak saat minum (-), sulit

menelan dirasakan terus menerus saat makan. Rasa panas didada (-), mual (-), muntah (-),

muntah darah (-), demam (-), pusing (+), batuk (-), sesak (+) saat menelan, nafsu makan

berkurang (+), penurunan berat badan (+), keluar air liur (-), pelo (-), suara parau (-), mulut

berbau (-).

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat hipertensi : Disangkal - Riwayat trauma : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal - Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat pengobatan lama : Disangkal - Riwayat penyakit serupa : Disangkal

V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

- Riwayat hipertensi : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat penyakit serupa : Disangkal

VI. RESUME ANAMNESIS :

- Dysfagia

- Odinofagia

- Sesak

PEMERIKSAAN FISIK (1)

I. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Composmentis

Suhu Badan : 36,30C Nadi : 90x/menit

Respirasi : 26x/menit Tekanan darah: 180/125 mmHg

Jantung : BJ I, II Reguler, bisning (-) Paru-paru : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

II. STATUS LOKALIS

TELINGA: KANAN KIRI

(OTOSKOPI)

Aurikula :oedema(-), hiperemis(-) o oedema(-), hipremis(-)

Kanalis aurikularis :sekret(-), oedema(-) sekret(-), oedema(-)

Membran timpani :hiperemis(-), perforasi(-) hiperemis(-),perforasi(-)

Cone of light (+) Cone of light (+)

Disharge : (-) (-)

Mastoid : (-) (-)

KANAN KIRI

RINE : (+) (+)

WEBER : Tidak ada lateralisasi

SCHWABAH : Sesuai pemeriksa sesuai pemeriksa

Kesan : telinga dalam batas normal

PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR

- Inspeksi : bentuk normal, deformitas (-), inflamasi (-), hematom (-), ulkus (-).

- Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), masa (-).

HIDUNG (RINOSKOPI ANTERIOR)

Mukosa : Merah muda / Merah muda

Konkha : Eutrofi / Eutrofi

Septum : Deviasi (-) / Deviasi (-)

Discharge : (-) / (-)

Tumor : (-) / (-)

Sinus paranasal : tidak tampak kelainan

NASOFARING (RINOSKOPI POSTERIOR)

Dinding belakang : Sulit Dinilai

Muara tuba eustachii : Sulit Dinilai

Adenoid : Sulit Dinilai

Tumor : Sulit Dinilai

PEMERIKSAAN FISIK (2)

PEMERIKSAAN BIBIR DAN CAVUM ORIS

Bibir : Bibir pecah-pecah (-), ulkus (-), sianosis (-), stomatitis (-), gerakan bibir dan sudut

mulut normal

Cavum Oris : Trismus (-), mukosa merah muda, lidah sedikit mencong kekiri, gigi dalam batas

normal.

OROFARING

Arch. Faring : hiperemis (+), simetris.

Mukosa faring posterior : merah

Tonsil :

o Pembesaran : T0/T0

o Warna : merah muda

o Kripte : tidak melebar

o Detritus : (-)

o Reflek menelan : (+)

o Uvula : masih ditengah

LARING (LARINGOSKOPI INDIREK)

Epiglotis : Sulit Dinilai

Aritenoid : Sulit Dinilai

Plika vokalis : Sulit Dinilai

Gerak plika vokalis : Sulit Dinilai

Subglotis : Sulit Dinilai

Tumor : Sulit Dinilai

KEPALA DAN LEHER

KEPALA : Normochepal, CA -/-, SI -/-, Hematom (-)

LEHER : Masa (-), pembesaran kelenjar getah bening (+)

Pembesaran kelenjar submandibula (-)

Nyeri tekan (+), konsistensi lunak.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Audiometri : tidak dilakukan pemeriksaan

Timpanometri : tidak dilakukan pemeriksaan

Rontgen : SPN, Mastoid, Adenoid

CT-Scan : tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS : Dysfagia motorik dengan hipertensi

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

- Head T-Scan

- Pemeriksaan darah lengkap

DIAGNOSIS BANDING :

- Faringitis

- Ca. Laring

TERAPI :

- Amoxicillin 3 x 500mg

- Piracetam 3 x 800mg

- Captopril 3 x 1,25mg

EDUKASI :

- Menghindari dari kontak alergen

- Istirahat yang cukup

- Makan 4 sehat 5 sempurna

- Kontrol teratur untuk hipertensi

Tanda tangan dan Nama Dokter

(dr. Dony Hartanto, M.Kes, Sp.THT)