sindroma uremia pada gagal ginjal kronis stage iv

Gagal Ginjal Gagal Ginjal Kronis Stage IV Kronis Stage IV pro Hemodialisapro Hemodialisa

Penyaji :dr. Irene

Margaretha

Ny. S ; 57 tahunPenurunan kesadaran 30 menit

SMRS.

08/07/201509.10 am

Primary Survey (1) Primary Survey (1) Airway Bebas

Mengerang (+), gasping/gurgling/stridor (-)Breathing Nafas meningkat

Nafas spontan, RR : 36 x/menit, sesak (+), penggunaan otot pernapasan(-) Pemberian Nasal kanul 4 lpm

Primary Survey (2) Primary Survey (2) Circulation Perfusi menurun

Akral hangat (+), sianosis/pallor (-), TD = 90/60 mmHg, Sa O2 = 96%

Pemasangan IVFD RL loading 1 kolf dalam 30 menit TD : 100/60 mmHg lanjut RL 14 tpm

Disability GCS : E3V2M5

Exposure Tidak ditemukan

Secondary Secondary SurveySurvey

SubjectiveSubjective | | ObjectiveObjective

7 hari SMRS pasien mengeluh mudah lelah, sering mengalami gangguan tidur, nyeri kepala (+)

5 hari SMRS pasien mual (+), muntah (+) >5x/hari isi makanan. Muntah tidak menyemprot. Isi makanan dan air kekuningan. Nyeri perut daerah ulu hati (+). Makan/minum berkurang .

3 hari SMRS urine pasien dirasakan berkurang. Warna kuning jernih, jumlah sedikit, pasir tidak ada, nyeri ketika BAK (-).

Sudah sejak lama pasien juga sering mengeluhkan gatal-gatal pada kulit.

KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt SMRSSMRS

Keluhan lain : kelemahan anggota gerak sesisi, trauma kepala, demam, kejang, batu/pasir pada urine, BAB atau muntah kehitaman disangkal.

Riwayat konsumsi obat-obat terlarang dan alkohol disangkal

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluRiw Diabetes mellitus sejak 12 tahun

yll Tidak rutin minum obat ; RPO: Metformin 2x 500mg (Terakhir minum 2 jam SMRS)

Riw Hipertensi (-)Riw Jantung (-)Riw Stroke (-)Riw Batu ginjal (-)

Riwayat KeluargaRiwayat KeluargaIbu pasien menderita DM (+)

Secondary Secondary SurveySurvey

Subjective | Subjective | ObjectiveObjective

Tanda VitalTanda VitalKU/Kes : TSBKesadaran : Letargi [GCS :

E3V2M5]TD : 100/60 mmHgNadi : 116 x/menitPernapasan : 36 x/menitSuhu : 37,8 oC

Pemeriksaan Pemeriksaan FisikFisikMata :

KA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+

THT : dalam batas normalLeher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : S1 S2 reguler, G(-), M(-)

Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Cembung, distensi (-), BU

(+)N, Nyeri tekan sulit dinilaiEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2

detik, edema tungkai -/-, tampak hiperpigmentasi pada kedua tungkai bawah +/+

Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan NeurologisTanda rangsang meningeal

◦ Kaku kuduk : -◦ Kernig : -◦ Laseque : -◦ Brudzinski I : -◦ Brudzinski II : -

Reflex Patologis : -/-Reflex Fisiologis : +2 | +2

+2 | +2Motorik : kesan tidak terdapat

adanya lateralisasiSensorik : sulit dinilai

PembahasaPembahasann

1. Penurunan Kesadaran 1. Penurunan Kesadaran Etiologi : V I T A M I N E

◦Vaskular : SNH, SH◦Infeksi : Ensefalitis, meningitis◦Trauma kapitis◦Alkohol (Intoksikasi zat lain)◦Metabolik : Hipo/Hiperglikemia,

Multiorgan dysf Uremia Sind, gang. Elektrolit, gang Gas darah

◦Imunitas◦Neoplasma : Tumor intrakranial◦Epilepsi (Kejang berulang)

Anamnesa◦Kelemahan ektremitas sesisi◦Muntah proyektil◦Riw Trauma kepala◦Riw Demam dan Kejang◦Nyeri kepala kronis◦Riw Penggunaan obat terlarang

Pemeriksaan Fisik & Neurologis :◦Jejas trauma kapitis◦Tanda rangsang meningeal (-)◦Lateralisasi (-)/kelemahan motorik

(-)

× Pada pasien ini × Pada pasien ini TIDAKTIDAK ada:ada:

Neoplastik : Tumor otak

Infeksi : meningitis, ensefalitisImunitas

Alkohol dan zat lain

Trauma Kapitis

Vaskular : SH, SNH

√ √ Pada pasien ini terdapat :Pada pasien ini terdapat :

Metabolik : Hipoglikemia Hiperglikemia Uremia sind. Gangguan Elektrolit Gangguan Gas Darah

Anamnesa◦Mudah lelah (fatigue)◦Muntah non proyektil +

mual ◦Anorexia◦Gang. BAK ◦Pruritus pada kulit◦Riw : DM (+) tidak terkontrol

Pemeriksaan Fisik :◦KA +/+◦Hiperpigmentasi pada kulit

extremitas

Dari Anamnesa dan Dari Anamnesa dan Pemeriksaan fisik dapat Pemeriksaan fisik dapat disimpulkan:disimpulkan:◦Riw DM tidak terkontrol salah satu FR menyebabkan Gagal Ginjal Kronik

◦Salah satu gejala pada Gagal Ginjal Kronis yang dapat menyebakan penurunan kesadaran adalah Sindrom Uremia

◦Pemeriksaan Penunjang yang penting dilakukan adalah : DR, GDS, Fungsi Ginjal (Ur/Cr), AGD, Elektrolit

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangDarah Rutin :

◦Hb : 8 g/dL◦Ht : 24 %◦Leukosit : 15.400 /mcL◦Trombosit : 299.000 /mcL

GDS : 129 mg/dL

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangFungsi Ginjal :

◦Ureum : 154 mg%◦Creatinin : 3,67 mg/dL

Perhitungan GFR : 21 mL/min per 1,73mm2

Normal GFR : > 90 mL/min per 1,73mm2

Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjangElektrolit

◦Na : 137,5 meq/L◦K : 5,76 meq/L (Hiperkalemia)◦Cl : 104,5 meq/L

AGD◦pCo2 : 25,1 mmHg ◦pO2 : 105,2 mmHg◦HCO3 : 13,5 mmol/L◦TCO2: 14,2 mmol/L◦PH : 7,33 mmHg◦Base excess : - 10,1 mmol/L◦Sat O2 : 97,8 %

AsidosisMetabolik

Terkompensasi

AssesmenAssesmentt

Gagal ginjal kronis stage. IV Pro HD

2. Gagal Ginjal Kronis2. Gagal Ginjal KronisDefinisi : Gangguan fungsi ginjal

kronis (>3bulan) yang disertai dengan penurunan GFR secara progresif.

Klasifikasi : *Harrison principles of Internal Medicine 17th edition. 2008

Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis (GFR)

Stage 0 >90 ml/min/1.73m2 + FR CKD

Stage 1 >90 ml/min/1.73m2 + Bukti kerusakan ginjal

Stage 2 60 – 89 ml/min/1.73m2

Stage 3 30 – 59 ml/min/1.73m2

Stage 4 15 – 29 ml/min/1.73m2

Stage 5 (End stage) <15 ml/min/1.73m2

Faktor resiko GGKFaktor resiko GGKDiabetes mellitusHipertensiPenyakit autoimunUsia tua Riw. Keluarga dengan sakit ginjalRiw. AKI berulangRiw. Kelainan saluran kemih

Gold standardGold standardPemeriksaan Urine 24 jam Albuminuria

Bila : wanita : >17 mg / 1gr kreatinin CKD pria : >25 mg / 1gr kreatinin CKD

Ps CKD st. 1&2 asimtomatikPs CKD st. 3&4 simtomatik + Lab

(gang elektrolit, asam-basa), kadang ada sind uremia

Ps CKD st. 5 Akumulasi toksin yang seharusnya dibuang oleh urine gang elektrolit, adanya sind uremia

Gambaran Diagnostik (1)Gambaran Diagnostik (1)Gambaran Klinis

◦Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi

◦Sindrom Uremia◦Gejala komplikasinya antara lain

hipertensi, anemia, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit, (sodium,kalium, khlorida), gangguan asam basa

3. Sindrom Uremia 3. Sindrom Uremia Definisi :

◦Kerusakan vaskular ginjal progesif dan hilangnya fungsi regulasi elektrolit, cairan dan hormon

◦Sehingga menyebabkan terakumulasinya toksin yang seharusnya di ekskresi kan oleh ginjal.

◦Menyebabkan gangguan semua fungsi organ

Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (1)Uremia (1)Gang. Elektrolit, Cairan dan Asam Basa

◦ Hipernatremia◦ Hiperkalemia◦ Asidosis metabolik

Gang. Kardiovaskuler◦ Iskemik vascular injury◦ Heart Failure Uremic Lung (edema pulmo)◦ LVH

Kelainan Hematologi◦ Anemia (Normositik Normokrom)◦ Leukopenia ◦ Trombositopenia

Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (2)Uremia (2)

Kelainan Neuromuskular◦Mudah lelah (fatigue)◦Nyeri kepala◦Sulit tidur◦Penurunan kesadaran

Gang. GIT dan nutrisi◦Mual+Muntah◦Anorexia◦Uremic Fetor (nafas bau urine)◦GEA

Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (3)Uremia (3)

Kelainan kulit◦Hiperpigmentasi◦Pruritus◦Uremic frost (akumulasi urea pada kulit,

berupa kristal putih di permukaan kulit)

Gangguan Endokrin dan Metabolik◦Gang. Metabolisme glukosa :

Penurunan f.ginjal ekskresi insulin turun shg jmlh insulin byk di darah penurunan kadar glukosa darah (Pada org DM GDS bisa normal)

◦Penting : Kadar insulin dan OHO dosis hrs diturunkan

Gambaran Diagnostik (2)Gambaran Diagnostik (2)Gambaran Lab dan Radiologi :

◦Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya (DM GDS)

◦Penurunan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin serum), dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault.

◦Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, kelainan elektrolit, asidosis metabolik

◦Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria

◦USG ginjal

Planning (RSMC)Planning (RSMC)Konsul DPJP (Sp.PD) :Pro Hemodialisa Pasien

disarankan dirujukIVFD RL 7 tpmInj. Ceftriaxone 2x2 gr (skin test)Inj. Ondansetron 3x8 mg IVRencana transfusi PRC 500ccPemasangan selang DC dan NGTDiet rendah garam dan proteinKonsul Neurologi

Planning (RSMC)Planning (RSMC)Konsul DPJP (dr. N)Inj. Citicoline 2x 250 mg CT Scan non kontras bila kondisi

pasien stabil Terapi sesuai interna

Rencana Tatalaksana Rencana Tatalaksana *Harrison principles of Internal *Harrison principles of Internal Medicine 17Medicine 17thth edition. edition.Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya

Derajat LFG(ml/mnt/1,73m²) Rencana tatalaksana

1 > 90 terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,

evaluasi pemburukan (progession)

fungsi ginjal, memperkecil resiko

kardiovaskuler

2 60-89 menghambat pemburukan (progession)

fungsi ginjal

3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 persiapan untuk terapi pengganti ginjal

(Hemodialisa)

5 <15 terapi pengganti ginjal

Terapi Non FarmakologisTerapi Non Farmakologis Overload cairan

a. Diet rendah garamb. Pemberian Diuretik golongan Loop

Diuretik ( Furosemid )c. Bila persisten HD

Protein IntakeTotal : 0,8-1,3 mg/kgBB/hari

Salt IntakeTotal : < 2 gram/hari

Terapi Farmakologis (1)Terapi Farmakologis (1)Hipertensi

Obat anti HT yang direkomendasikan : ACE-inhibitor (Captopril, Lamipril) dan ARB (Candesartan, Valsartan)

Diabetes mellitus• Hindari penggunaan Metformin dan gol. Sulfonil

urea kerja panjang/Insulin sliding scale• Target HbA1c : >7% Anemia• Transfusi PRC hingga target Hb : 10-12 g/dl• Transfusi EPO

Terapi Farmakologis (2)Terapi Farmakologis (2)Asidosis Metabolik

Serum Bicarbonat <22 mmol/L Oral suplementation (44-88 meq PO)

Hiperkalemia• Hemodialisis• Pemberian D 10% 500ml/infus ½ jam

insulin endogen mendorong K+ masuk sel; pada DM perlu ditambah 15 U insulin

• Pada asidosis: K+ luar sel meningkat dg. Pemberian Na.Bic. 44-88 meq PO

• Polystirene Sulfonat (kayexalate)

Indikasi Hemodialisa (1)Indikasi Hemodialisa (1)Klinis :

◦Sindrom Uremia◦Overload cairan (edema paru, asites,

edema tungkai)◦Azotemia (Mual dan muntah)◦Koma/Seizure ensefalopati◦Asidosis metabolik

Indikasi Hemodialisa (2)Indikasi Hemodialisa (2)Laboratoris

◦Ureum > 100 mg%◦Creatinin > 7 mg/dL◦Hiperkalemia > 6,5 meq/L◦Asidosis metabolik (PH<7,2)

Terima Terima KasihKasih