rhd b a b i
Post on 04-Dec-2015
216 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
B A B I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas pasien :
Nama : An. A
Usia : 9 tahun
Berat badan : 28 kg
Alamat : Jl Panderejo – Pasrepan , Pasuruan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 Agustus 2015
Tanggal pemeriksaan : 14 september 2015
Tanggal KRS : 14 September 2015
No RM : 00-26-87-44
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesa dengan orangtua pasien di bangsal anak
ruangan ganesa pada tanggal 14 september 2015
Keluhan Utama
Panas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bangil tanggal 30 agustus 2015 dengan keluhan
panas panas dirasakan sejak satu minggu. Panas tidak terlalu tinggi tapi mnetap tidak
naik turun. Panas disertai muntah, muntah hanya sekali. Pasien juga merasa kepalanya
pusing.
Pasien tidak mengeluh adanya batuk pilek. Makan dan minum lancar. BAB
dan BAK normal
Riwayat penyakit dahulu
Kira kira 2 bulan yang lalu pasien dirawat di puskesmas karena batuk pilek
disertai sesak. Dirawat di puskesmas 2 hari dan diperbolehkan pulang.
Pasien mempunyai riwayat sesak sejak kecil. Sesak bila pasien beraktivitas
berat. Bila beristirahat sesak akan menghilang. Pasien selalu tertinggal dalam
pelajaran olahraga karena pasien sering sesak bila beraktivitas berat .
Riwayat nyeri telan disangkal, riwayat kejang disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini saat ibu dan
ayah pasien masih kecil.
Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit.
Riwayat lingkungan dan sosial
Ibu pasien mengatakan tinggal di rumah dengan suami dan ketiga anaknya di
sebuah perkampungan.
Riwayat kehamilan
Anak A merupakan anak pertama,umur dalam kandungan selama 39-40
minggu..
Perawatan antenatal :
- Ibu memeriksakan kandungan ke bidan 1 bulan sekali.
- Penyakit selama kehamilan : tidak ada keluhan selama kehamilan
- Obat-obatan yang diminum : Ibu pasien jarang mendapatkan obat - obatan
Riwayat persalinan
Persalinan : Di Bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan pervaginam
Masa gestasi : 9 bulan
Ketuban pecah : Ibu pasien lupa
Berat plasenta : Ibu tidak tahu
Ketuban : Ibu tidak tahu
Jumlah air ketuban : Ibu tidak tahu
Bayi lahir pukul : 06.00 WIB
Keadaan bayi : Berat lahir dengan berat 3000 gram dan ibu pasien
lupa panjang pasien. Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi
berwarna merah.
Riwayat Nutrisi
Saat bayi, pasien masih minum ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Riwayat
tumbuh kembang
- Menegakkan kepala : -
- Tengkurap : -
- Duduk : -
- Merangkak : -
- Berdiri dengan bantuan : -
- Berdiri sendiri : -
- Berjalan : -
- Berbicara : -
Riwayat Imunisasi
BCG : +
Polio : +
DPT : +
Campak : +
Hepatitis : +
Kesan : imunisas lengkap.
C. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS E4M5V6 komposmentis
Tanda vital
Tensi :110/60 mmHg ( berbaring )
Nadi : 104 x/mnt, reguler, Isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / mnt
Suhu : 36.8°C (aksiler)
BB: 28 Kg
KEPALA
Bentuk normocephali
Rambut hitam
Turgor dahi cukup
KULIT
pucat (-)
sianosis (-)
ikterik (-)
hiperpigmentasi (-)
petekie (-)
purpura (-)
ekimosis (-)
MATA
Konjungtiva pucat (-/-)
Sclera ikterik (-/-)
kornea jernih
pupil bulat isokor 3mm/3mm
reflek cahaya (+/+)
sekret (-/-)
xanthelasma (-)
exophthalmus (-/-)
HIDUNG
Perdarahan hidung / epistaksis (-/-)
Deviasi septum nasi (-)
Deformitas (-)
Sekret (-)
MULUT
Bibir pucat (-)
Perdarahan gusi (-)
Mukosa bibir pucat (-)
Karies gigi (-)
Hipertrofi gusi (-)
Sianosis (-)
Stomatitis angularis (-)
Oral thrush (-)
Faring hiperemis (-)
Atrofi papil lidah (-)
Hipertrofi gingival (-)
LEHER
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Peningkatan JVP (-)
Deviasi trachea (-)
DADA
Bentuk normal
Emfisematus (-)
Sela iga tidak melebar
Retraksi intercosta dan supraclavicula (-)
Nyeri tekan sternum (-)
Spider nevi (-)
PULMO ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi : Simetris statis dinamis (+/+), sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikular seluruh lapang paru (+/+), ST : RBK -/-, wheezing -/-
CARDIO
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavikula sinistra,
kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada,
sternal lift tidak ada, thrill tidak ada
Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : HR 104x/menit, reguler
Murmur (+), gallop (-).
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, venektasi (-), kelainan kulit (-)
Auskultasi : Bising usus positif, bruit aorta abdominalis (-)
Perkusi : Timpani di 9 regio, PS (+) normal, PA (-), area troube timpani
Palpasi : Soefl, hepar tak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+) ,
Lien tak teraba membesar, liver span 12cm
EXTREMITAS
P r o b l e m s u p e r i o r i n f e r i o r
E d e
m a
Sianosis
Pucat
Motorik
Sensorik
Hiperpigmentasi
Palmar eritem
Ptekiae
Purpura
Nyeri sendi
- / -
-/-
-/-
5/5
+/+
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
- / -
-/-
-/-
5/5
+/+
-/-
-/-
-/-
+/+
STATUS NEUROLOGI
Kepala
Bentuk : normocephalus
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : dalam batas normal
Pergerakan : normal
Kaku kuduk : (-)
Nervus kranialis
N. I (olfaktorius)
Subyektif : tidak dilakukan
Dengan bahan : tidak dilakukan
N. II (optikus)
Tajam penglihatan : baik
Lapang peglihatan : baik
Melihat warna & fundus okuli : tidak dilakukan
N. III (oculomotor)
Sela mata : -/-
Pergerakan bulbus : baik ke segala arah
Strabismus : (-)
Nistagmus : (-)
Eksopftalmus : (-)
Pupil
Besarnya : 3 mm
Bentuknya : simetris bulat isokor
Refleks cahaya : (+/+)
Refleks konsensual : (+/+)
Refleks konvergensi : tidak dilakukan
Melihat kembar : (-)
N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+)
Sikap bulbus : simetris
Melihat kembar : (-)
N. V (trigeminus)
Membuka mulut : simetris kanan-kiri
Mengunyah : simetris kanan-kiri
Mengigit : tidak dilakukan
Refleks kornea : baik
Sensibilitas muka : baik
N.VI (abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) : (+)
Sikap bulbus : simetris
Melihat kembar : (-)
N.VII (fascialis)
Mengerutkan dahi : simetris kanan-kiri
Menutup mata : simetris kanan-kiri
Memperlihatkan gigi : simetris kanan-kiri
Bersiul : simetris kanan-kiri
Perasaan lidah
2/3 bagian depan lidah : tidak dilakukan
N.VIII ( vestibulo cochlear)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Swabach : tidak dilakukan
N.IX (glosofaringeus)
Perasaan lidah
(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
N.X (vagus)
Arkus faring : tidak ada kelainan
Berbicara : (+)
Menelan : (+)
N.XI (asesorius)
Menengok : bebas
Mengangkat bahu : (+)
N.XII (hipoglossus)
Pergerakan lidah : (+)
Lidah : simetris kanan-kiri
Atrofi : (-)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. Badan
Respirasi : torakoabdominal
Bentuk kolumna vetebralis : dalam batas normal
Pergerakan kolumna vetebralis : dalam batas normal
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
Motorik : baik
Pergerakan : + / +
Kekuatan nilai motorik : 5 5
Tonus : baik
Atropi : (-)
Bisep : (+/+)
Trisep : (+/+)
Nyeri : baik
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokalis : tidak dilakukan
Getar : tidak dilakukan
3. Anggota gerak bawah
Motorik : baik
Pergerakan : + / +
Kekuatan : 5 5
Tonus : baik
Atropi : (-)
Nyeri : baik
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Lokalis : tidak dilakukan
Getar : tidak dilakukan
Refleks fisiologis
Patella : (+/+)
Achilles : (+/+)
Refleks patologis
Babinsky : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Openhaeim : (-/-)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Mendel Bechtrew : tidak dilakukan
Rosolimo : tidak dilakukan
Klonus paha : (-)
Klonus kaki : (-)
Tes Laseque : (-)
Tes Kernig : tidak dilakukan
Patrick : tidak dilakukan
Kontra patrick : tidak dilakukan
Bruzinsky (I) : (-)
Bruzinsky (II) : (-)
Bruzinsky (III) : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak mampu berjalan lurus
Test Romberg : tidak dilakukan
Test Tandem Walking : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Rebound phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tes telunjuk –hidung : akurat/akurat
Tes telunjuk –telunjuk : akurat/akurat
Tes hidung –telunjuk –hidung : akurat/akurat
Gerakan – gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetosis : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)
Fungsi Luhur : baik
Fungsi vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
D. DAFTAR MASALAH
Panas
Muntah
Nyeri kepala
Dypsneu d effort
Nyeri sendi
E. DIAGNOSIS BANDING
Rheumatic atritis
Sicle cell anemia
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
L a b H a s i l N o r m a l
L e u k o s i t 8 . 0 4 . 7 0 0 - 1 1 . 3 0 0 / µ L
E r i t r o s i t 4 . 3 1 4 . 0 - 5 . 5 x 1 0 8 / µ L
H e m o g l o b i n 1 0 . 0 1 1 , 4 - 1 5 , 1 g / D l
M C V 7 2 . 3 8 0 - 9 3 f L
M C H 2 3 . 2 2 7 - 3 1 p g
T r o m b o s i t 4 8 8 . 0 0 0 142.000-424.000 /µL
L a b H a s i l N o r m a l
SGOT 4 1 < 3 0
SGPT 1 5 < 4 1
ASTO P o s i t i f ; 1 6 0 0 < 2 0 0
G. DIAGNOSIS KERJA
Rheumatic Heart Disease
H. TATALAKSANA
Non medika mentosa
Bed rest
Medika mentosa
Benzatine penizilline 1,2 juta U I M
Aspirin 3x500
FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RAWAT
14 September 2015 ( ZAAL ANAK )
S : Pasien mengeluh batuk (-), sesak (-), demam (-), panas (-), Nyeri sendi (-)
O : Vital sign
o TD : 110/60 mmHg
o Nadi : 94x/menit
o RR : 24 x/menit
o Tax : 37° C
A : Rheumatic Heart Disease
Ptx : Terapi
o Inf. KAEN 1500cc/24jam
o Benzatine penizilline 1,2 juta U I M
o Aspirin 3x500
top related