B A B I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien :

Nama : An. A

Usia : 9 tahun

Berat badan : 28 kg

Alamat : Jl Panderejo – Pasrepan , Pasuruan

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 30 Agustus 2015

Tanggal pemeriksaan : 14 september 2015

Tanggal KRS : 14 September 2015

No RM : 00-26-87-44

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesa dengan orangtua pasien di bangsal anak

ruangan ganesa pada tanggal 14 september 2015

Keluhan Utama

Panas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Bangil tanggal 30 agustus 2015 dengan keluhan

panas panas dirasakan sejak satu minggu. Panas tidak terlalu tinggi tapi mnetap tidak

naik turun. Panas disertai muntah, muntah hanya sekali. Pasien juga merasa kepalanya

pusing.

Pasien tidak mengeluh adanya batuk pilek. Makan dan minum lancar. BAB

dan BAK normal

Riwayat penyakit dahulu

Kira kira 2 bulan yang lalu pasien dirawat di puskesmas karena batuk pilek

disertai sesak. Dirawat di puskesmas 2 hari dan diperbolehkan pulang.

Pasien mempunyai riwayat sesak sejak kecil. Sesak bila pasien beraktivitas

berat. Bila beristirahat sesak akan menghilang. Pasien selalu tertinggal dalam

pelajaran olahraga karena pasien sering sesak bila beraktivitas berat .

Riwayat nyeri telan disangkal, riwayat kejang disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini saat ibu dan

ayah pasien masih kecil.

Riwayat pengobatan

Pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit.

Riwayat lingkungan dan sosial

Ibu pasien mengatakan tinggal di rumah dengan suami dan ketiga anaknya di

sebuah perkampungan.

Riwayat kehamilan

Anak A merupakan anak pertama,umur dalam kandungan selama 39-40

minggu..

Perawatan antenatal :

- Ibu memeriksakan kandungan ke bidan 1 bulan sekali.

- Penyakit selama kehamilan : tidak ada keluhan selama kehamilan

- Obat-obatan yang diminum : Ibu pasien jarang mendapatkan obat - obatan

Riwayat persalinan

Persalinan : Di Bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan pervaginam

Masa gestasi : 9 bulan

Ketuban pecah : Ibu pasien lupa

Berat plasenta : Ibu tidak tahu

Ketuban : Ibu tidak tahu

Jumlah air ketuban : Ibu tidak tahu

Bayi lahir pukul : 06.00 WIB

Keadaan bayi : Berat lahir dengan berat 3000 gram dan ibu pasien

lupa panjang pasien. Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi

berwarna merah.

Riwayat Nutrisi

Saat bayi, pasien masih minum ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Riwayat

tumbuh kembang

- Menegakkan kepala : -

- Tengkurap : -

- Duduk : -

- Merangkak : -

- Berdiri dengan bantuan : -

- Berdiri sendiri : -

- Berjalan : -

- Berbicara : -

Riwayat Imunisasi

BCG : +

Polio : +

DPT : +

Campak : +

Hepatitis : +

Kesan : imunisas lengkap.

C. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : GCS E4M5V6 komposmentis

Tanda vital

Tensi :110/60 mmHg ( berbaring )

Nadi : 104 x/mnt, reguler, Isi dan tegangan cukup

RR : 20 x / mnt

Suhu : 36.8°C (aksiler)

BB: 28 Kg

KEPALA

Bentuk normocephali

Rambut hitam

Turgor dahi cukup

KULIT

pucat (-)

sianosis (-)

ikterik (-)

hiperpigmentasi (-)

petekie (-)

purpura (-)

ekimosis (-)

MATA

Konjungtiva pucat (-/-)

Sclera ikterik (-/-)

kornea jernih

pupil bulat isokor 3mm/3mm

reflek cahaya (+/+)

sekret (-/-)

xanthelasma (-)

exophthalmus (-/-)

HIDUNG

Perdarahan hidung / epistaksis (-/-)

Deviasi septum nasi (-)

Deformitas (-)

Sekret (-)

MULUT

Bibir pucat (-)

Perdarahan gusi (-)

Mukosa bibir pucat (-)

Karies gigi (-)

Hipertrofi gusi (-)

Sianosis (-)

Stomatitis angularis (-)

Oral thrush (-)

Faring hiperemis (-)

Atrofi papil lidah (-)

Hipertrofi gingival (-)

LEHER

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Peningkatan JVP (-)

Deviasi trachea (-)

DADA

Bentuk normal

Emfisematus (-)

Sela iga tidak melebar

Retraksi intercosta dan supraclavicula (-)

Nyeri tekan sternum (-)

Spider nevi (-)

PULMO ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi : Simetris statis dinamis (+/+), sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikular seluruh lapang paru (+/+), ST : RBK -/-, wheezing -/-

CARDIO

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavikula sinistra,

kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada,

sternal lift tidak ada, thrill tidak ada

Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Batas pinggang jantung ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi : HR 104x/menit, reguler

Murmur (+), gallop (-).

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung, venektasi (-), kelainan kulit (-)

Auskultasi : Bising usus positif, bruit aorta abdominalis (-)

Perkusi : Timpani di 9 regio, PS (+) normal, PA (-), area troube timpani

Palpasi : Soefl, hepar tak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+) ,

Lien tak teraba membesar, liver span 12cm

EXTREMITAS

P r o b l e m s u p e r i o r i n f e r i o r

E d e

m a

Sianosis

Pucat

Motorik

Sensorik

Hiperpigmentasi

Palmar eritem

Ptekiae

Purpura

Nyeri sendi

- / -

-/-

-/-

5/5

+/+

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

- / -

-/-

-/-

5/5

+/+

-/-

-/-

-/-

+/+

STATUS NEUROLOGI

Kepala

Bentuk : normocephalus

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (-)

Leher

Sikap : dalam batas normal

Pergerakan : normal

Kaku kuduk : (-)

Nervus kranialis

N. I (olfaktorius)

Subyektif : tidak dilakukan

Dengan bahan : tidak dilakukan

N. II (optikus)

Tajam penglihatan : baik

Lapang peglihatan : baik

Melihat warna & fundus okuli : tidak dilakukan

N. III (oculomotor)

Sela mata : -/-

Pergerakan bulbus : baik ke segala arah

Strabismus : (-)

Nistagmus : (-)

Eksopftalmus : (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm

Bentuknya : simetris bulat isokor

Refleks cahaya : (+/+)

Refleks konsensual : (+/+)

Refleks konvergensi : tidak dilakukan

Melihat kembar : (-)

N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+)

Sikap bulbus : simetris

Melihat kembar : (-)

N. V (trigeminus)

Membuka mulut : simetris kanan-kiri

Mengunyah : simetris kanan-kiri

Mengigit : tidak dilakukan

Refleks kornea : baik

Sensibilitas muka : baik

N.VI (abducens)

Pergerakan mata (ke lateral) : (+)

Sikap bulbus : simetris

Melihat kembar : (-)

N.VII (fascialis)

Mengerutkan dahi : simetris kanan-kiri

Menutup mata : simetris kanan-kiri

Memperlihatkan gigi : simetris kanan-kiri

Bersiul : simetris kanan-kiri

Perasaan lidah

2/3 bagian depan lidah : tidak dilakukan

N.VIII ( vestibulo cochlear)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)

Perasaan lidah

(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N.X (vagus)

Arkus faring : tidak ada kelainan

Berbicara : (+)

Menelan : (+)

N.XI (asesorius)

Menengok : bebas

Mengangkat bahu : (+)

N.XII (hipoglossus)

Pergerakan lidah : (+)

Lidah : simetris kanan-kiri

Atrofi : (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan

Respirasi : torakoabdominal

Bentuk kolumna vetebralis : dalam batas normal

Pergerakan kolumna vetebralis : dalam batas normal

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik : baik

Pergerakan : + / +

Kekuatan nilai motorik : 5 5

Tonus : baik

Atropi : (-)

Bisep : (+/+)

Trisep : (+/+)

Nyeri : baik

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi : tidak dilakukan

Lokalis : tidak dilakukan

Getar : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik : baik

Pergerakan : + / +

Kekuatan : 5 5

Tonus : baik

Atropi : (-)

Nyeri : baik

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan

Lokalis : tidak dilakukan

Getar : tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Patella : (+/+)

Achilles : (+/+)

Refleks patologis

Babinsky : (-/-)

Chaddock : (-/-)

Openhaeim : (-/-)

Gordon : (-/-)

Schaefer : (-/-)

Mendel Bechtrew : tidak dilakukan

Rosolimo : tidak dilakukan

Klonus paha : (-)

Klonus kaki : (-)

Tes Laseque : (-)

Tes Kernig : tidak dilakukan

Patrick : tidak dilakukan

Kontra patrick : tidak dilakukan

Bruzinsky (I) : (-)

Bruzinsky (II) : (-)

Bruzinsky (III) : (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak mampu berjalan lurus

Test Romberg : tidak dilakukan

Test Tandem Walking : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tes telunjuk –hidung : akurat/akurat

Tes telunjuk –telunjuk : akurat/akurat

Tes hidung –telunjuk –hidung : akurat/akurat

Gerakan – gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetosis : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

Fungsi Luhur : baik

Fungsi vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

D. DAFTAR MASALAH

Panas

Muntah

Nyeri kepala

Dypsneu d effort

Nyeri sendi

E. DIAGNOSIS BANDING

Rheumatic atritis

Sicle cell anemia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

L a b H a s i l N o r m a l

L e u k o s i t 8 . 0 4 . 7 0 0 - 1 1 . 3 0 0 / µ L

E r i t r o s i t 4 . 3 1 4 . 0 - 5 . 5 x 1 0 8 / µ L

H e m o g l o b i n 1 0 . 0 1 1 , 4 - 1 5 , 1 g / D l

M C V 7 2 . 3 8 0 - 9 3 f L

M C H 2 3 . 2 2 7 - 3 1 p g

T r o m b o s i t 4 8 8 . 0 0 0 142.000-424.000 /µL

L a b H a s i l N o r m a l

SGOT 4 1 < 3 0

SGPT 1 5 < 4 1

ASTO P o s i t i f ; 1 6 0 0 < 2 0 0

G. DIAGNOSIS KERJA

Rheumatic Heart Disease

H. TATALAKSANA

Non medika mentosa

Bed rest

Medika mentosa

Benzatine penizilline 1,2 juta U I M

Aspirin 3x500

FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RAWAT

14 September 2015 ( ZAAL ANAK )

S : Pasien mengeluh batuk (-), sesak (-), demam (-), panas (-), Nyeri sendi (-)

O : Vital sign

o TD : 110/60 mmHg

o Nadi : 94x/menit

o RR : 24 x/menit

o Tax : 37° C

A : Rheumatic Heart Disease

Ptx : Terapi

o Inf. KAEN 1500cc/24jam

o Benzatine penizilline 1,2 juta U I M

o Aspirin 3x500