refrat dm geriatri
Post on 29-Nov-2015
66 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Stefan Andhika 406117029
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
21 Definisi
Definisi Diabetes menurut American Diabetes Associastion tahun 2012 ialah
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan keadaan
hiperglikemi yang di terjadi karena kelainan pada sekresi insulin kerja insulin atau
keduanya
22 Klasifikasi berdasarkan Etiologi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 1
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 2
Stefan Andhika 406117029
23 Faktor Resiko
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 3
Stefan Andhika 406117029
24 Patofisiologi
241 Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe 1 yang di sebabkan karena Destruksi sel islet B pankreas akibat
autoimun yang di perantarai limfosit T selekttif Makrofag merupakan sel inflamasi pertama
yang ada di sel islet kemudian sel islet terinfiltrasi oleh sel mononuklear sitokin sel CD8
limfosit T supresor mayoritas terdiri dari sel-sel yang dianggap merupakan sel utama yang
bertanggung jawab untuk kerusakan sel B CD4 T limfosit dan limfosit B juga ada pada sel
islet Destruksi sel B akibat autoimun merupakan proses yang di perantarai oleh sitokin
terjadi secara bertahap selama beberapa tahun sampai massa sel-B yang cukup hilang
menyebabkan gejala defisiensi insulin Pada saat diagnosis peradangan berkelanjutan hadir di
beberapa pulau islet sedangkan pulau islet lain atrofi dan hanya terdiri dari sel glukagon
sekresi sel A dan sekresi sel D somatostatin
Kerentanan genetik tampaknya memainkan peran yang agak kurang penting dalam
pengembangan tipe 1 dibandingkan diabetes tipe 2 yang dibuktikan dengan perbandingan
tingkat konkordansi dalam kembar monozigot Resiko diabetes tipe 1 meningkat pada saudara
kandung dengan diabetes tipe 1 (2-6) Setidaknya 50 dari kerentanan genetik untuk
diabetes tipe 1 telah dikaitkan dengan gen dari major histocompatibility complex (MHC)
yang mengkode HLA(human leukosit antigen kelas II manusia) molekul yang diekspresikan
pada permukaan sel APC(antigen presenting cells) seperti makrofagMolekul kelas II
membentuk kompleks untuk memproses dengan antigen asing atau autoantigens yang
kemudian mengaktifkan limfosit T CD4 melalui interaksi dengan reseptor T-sel (Gambar 18-
7) Alel lokus di kelas II HLA-DR atau HLA-DQ memiliki pengaruh kuat pada risiko
diabetes tipe 1 Identifikasi HLA haplotype tetap menjadi alat penelitian saat ini
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 4
Stefan Andhika 406117029
Meskipun kerusakan sel-B dianggap sel-mediated bukan humoral proses
autoantibodi terkait dengan perkembangan diabetes tipe 1 dan telah digunakan dalam studi
penelitian untuk memprediksi onset penyakit Ini adalah hipotesis bahwa antibodi ini
berfungsi sebagai penanda kerusakan dari pulau islet pankreas dan dapat diarahkan terhadap
antigen sel B yang memulai respon imun Antibodi sel islet (ICA) diukur dengan
mengekspos serum bagian pankreas yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970 dan
menawarkan bukti pertama dasar autoimun untuk diabetes tipe 1 Sekarang dekarboksilase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 5
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 2
Stefan Andhika 406117029
23 Faktor Resiko
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 3
Stefan Andhika 406117029
24 Patofisiologi
241 Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe 1 yang di sebabkan karena Destruksi sel islet B pankreas akibat
autoimun yang di perantarai limfosit T selekttif Makrofag merupakan sel inflamasi pertama
yang ada di sel islet kemudian sel islet terinfiltrasi oleh sel mononuklear sitokin sel CD8
limfosit T supresor mayoritas terdiri dari sel-sel yang dianggap merupakan sel utama yang
bertanggung jawab untuk kerusakan sel B CD4 T limfosit dan limfosit B juga ada pada sel
islet Destruksi sel B akibat autoimun merupakan proses yang di perantarai oleh sitokin
terjadi secara bertahap selama beberapa tahun sampai massa sel-B yang cukup hilang
menyebabkan gejala defisiensi insulin Pada saat diagnosis peradangan berkelanjutan hadir di
beberapa pulau islet sedangkan pulau islet lain atrofi dan hanya terdiri dari sel glukagon
sekresi sel A dan sekresi sel D somatostatin
Kerentanan genetik tampaknya memainkan peran yang agak kurang penting dalam
pengembangan tipe 1 dibandingkan diabetes tipe 2 yang dibuktikan dengan perbandingan
tingkat konkordansi dalam kembar monozigot Resiko diabetes tipe 1 meningkat pada saudara
kandung dengan diabetes tipe 1 (2-6) Setidaknya 50 dari kerentanan genetik untuk
diabetes tipe 1 telah dikaitkan dengan gen dari major histocompatibility complex (MHC)
yang mengkode HLA(human leukosit antigen kelas II manusia) molekul yang diekspresikan
pada permukaan sel APC(antigen presenting cells) seperti makrofagMolekul kelas II
membentuk kompleks untuk memproses dengan antigen asing atau autoantigens yang
kemudian mengaktifkan limfosit T CD4 melalui interaksi dengan reseptor T-sel (Gambar 18-
7) Alel lokus di kelas II HLA-DR atau HLA-DQ memiliki pengaruh kuat pada risiko
diabetes tipe 1 Identifikasi HLA haplotype tetap menjadi alat penelitian saat ini
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 4
Stefan Andhika 406117029
Meskipun kerusakan sel-B dianggap sel-mediated bukan humoral proses
autoantibodi terkait dengan perkembangan diabetes tipe 1 dan telah digunakan dalam studi
penelitian untuk memprediksi onset penyakit Ini adalah hipotesis bahwa antibodi ini
berfungsi sebagai penanda kerusakan dari pulau islet pankreas dan dapat diarahkan terhadap
antigen sel B yang memulai respon imun Antibodi sel islet (ICA) diukur dengan
mengekspos serum bagian pankreas yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970 dan
menawarkan bukti pertama dasar autoimun untuk diabetes tipe 1 Sekarang dekarboksilase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 5
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
23 Faktor Resiko
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 3
Stefan Andhika 406117029
24 Patofisiologi
241 Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe 1 yang di sebabkan karena Destruksi sel islet B pankreas akibat
autoimun yang di perantarai limfosit T selekttif Makrofag merupakan sel inflamasi pertama
yang ada di sel islet kemudian sel islet terinfiltrasi oleh sel mononuklear sitokin sel CD8
limfosit T supresor mayoritas terdiri dari sel-sel yang dianggap merupakan sel utama yang
bertanggung jawab untuk kerusakan sel B CD4 T limfosit dan limfosit B juga ada pada sel
islet Destruksi sel B akibat autoimun merupakan proses yang di perantarai oleh sitokin
terjadi secara bertahap selama beberapa tahun sampai massa sel-B yang cukup hilang
menyebabkan gejala defisiensi insulin Pada saat diagnosis peradangan berkelanjutan hadir di
beberapa pulau islet sedangkan pulau islet lain atrofi dan hanya terdiri dari sel glukagon
sekresi sel A dan sekresi sel D somatostatin
Kerentanan genetik tampaknya memainkan peran yang agak kurang penting dalam
pengembangan tipe 1 dibandingkan diabetes tipe 2 yang dibuktikan dengan perbandingan
tingkat konkordansi dalam kembar monozigot Resiko diabetes tipe 1 meningkat pada saudara
kandung dengan diabetes tipe 1 (2-6) Setidaknya 50 dari kerentanan genetik untuk
diabetes tipe 1 telah dikaitkan dengan gen dari major histocompatibility complex (MHC)
yang mengkode HLA(human leukosit antigen kelas II manusia) molekul yang diekspresikan
pada permukaan sel APC(antigen presenting cells) seperti makrofagMolekul kelas II
membentuk kompleks untuk memproses dengan antigen asing atau autoantigens yang
kemudian mengaktifkan limfosit T CD4 melalui interaksi dengan reseptor T-sel (Gambar 18-
7) Alel lokus di kelas II HLA-DR atau HLA-DQ memiliki pengaruh kuat pada risiko
diabetes tipe 1 Identifikasi HLA haplotype tetap menjadi alat penelitian saat ini
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 4
Stefan Andhika 406117029
Meskipun kerusakan sel-B dianggap sel-mediated bukan humoral proses
autoantibodi terkait dengan perkembangan diabetes tipe 1 dan telah digunakan dalam studi
penelitian untuk memprediksi onset penyakit Ini adalah hipotesis bahwa antibodi ini
berfungsi sebagai penanda kerusakan dari pulau islet pankreas dan dapat diarahkan terhadap
antigen sel B yang memulai respon imun Antibodi sel islet (ICA) diukur dengan
mengekspos serum bagian pankreas yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970 dan
menawarkan bukti pertama dasar autoimun untuk diabetes tipe 1 Sekarang dekarboksilase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 5
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
24 Patofisiologi
241 Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe 1 yang di sebabkan karena Destruksi sel islet B pankreas akibat
autoimun yang di perantarai limfosit T selekttif Makrofag merupakan sel inflamasi pertama
yang ada di sel islet kemudian sel islet terinfiltrasi oleh sel mononuklear sitokin sel CD8
limfosit T supresor mayoritas terdiri dari sel-sel yang dianggap merupakan sel utama yang
bertanggung jawab untuk kerusakan sel B CD4 T limfosit dan limfosit B juga ada pada sel
islet Destruksi sel B akibat autoimun merupakan proses yang di perantarai oleh sitokin
terjadi secara bertahap selama beberapa tahun sampai massa sel-B yang cukup hilang
menyebabkan gejala defisiensi insulin Pada saat diagnosis peradangan berkelanjutan hadir di
beberapa pulau islet sedangkan pulau islet lain atrofi dan hanya terdiri dari sel glukagon
sekresi sel A dan sekresi sel D somatostatin
Kerentanan genetik tampaknya memainkan peran yang agak kurang penting dalam
pengembangan tipe 1 dibandingkan diabetes tipe 2 yang dibuktikan dengan perbandingan
tingkat konkordansi dalam kembar monozigot Resiko diabetes tipe 1 meningkat pada saudara
kandung dengan diabetes tipe 1 (2-6) Setidaknya 50 dari kerentanan genetik untuk
diabetes tipe 1 telah dikaitkan dengan gen dari major histocompatibility complex (MHC)
yang mengkode HLA(human leukosit antigen kelas II manusia) molekul yang diekspresikan
pada permukaan sel APC(antigen presenting cells) seperti makrofagMolekul kelas II
membentuk kompleks untuk memproses dengan antigen asing atau autoantigens yang
kemudian mengaktifkan limfosit T CD4 melalui interaksi dengan reseptor T-sel (Gambar 18-
7) Alel lokus di kelas II HLA-DR atau HLA-DQ memiliki pengaruh kuat pada risiko
diabetes tipe 1 Identifikasi HLA haplotype tetap menjadi alat penelitian saat ini
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 4
Stefan Andhika 406117029
Meskipun kerusakan sel-B dianggap sel-mediated bukan humoral proses
autoantibodi terkait dengan perkembangan diabetes tipe 1 dan telah digunakan dalam studi
penelitian untuk memprediksi onset penyakit Ini adalah hipotesis bahwa antibodi ini
berfungsi sebagai penanda kerusakan dari pulau islet pankreas dan dapat diarahkan terhadap
antigen sel B yang memulai respon imun Antibodi sel islet (ICA) diukur dengan
mengekspos serum bagian pankreas yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970 dan
menawarkan bukti pertama dasar autoimun untuk diabetes tipe 1 Sekarang dekarboksilase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 5
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Meskipun kerusakan sel-B dianggap sel-mediated bukan humoral proses
autoantibodi terkait dengan perkembangan diabetes tipe 1 dan telah digunakan dalam studi
penelitian untuk memprediksi onset penyakit Ini adalah hipotesis bahwa antibodi ini
berfungsi sebagai penanda kerusakan dari pulau islet pankreas dan dapat diarahkan terhadap
antigen sel B yang memulai respon imun Antibodi sel islet (ICA) diukur dengan
mengekspos serum bagian pankreas yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970 dan
menawarkan bukti pertama dasar autoimun untuk diabetes tipe 1 Sekarang dekarboksilase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 5
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
asam glutamat (GAD) dan tirosin fosfatase-2 protein (IA2) adalah antigen besar yang
diketahuo oleh ICAS ICAS terdeteksi di lebih dari 50 dari individu pada saat diagnosis dan
prediksi timbulnya penyakit di kedua kerabat tingkat pertama dan pada populasi umum
Antibodi terhadap insulin (insulin autoantibodi [IAA]) juga hadir dalam 50 dari orang yang
baru didiagnosis
Kombinasi antibodi sel islet dan insulin autoantibodi sangat prediktif untuk
pengembangan diabetes tipe 1 ( 70 dari saudara kandung positif untuk kedua antibodi
untuk berkembang menjadi penyakit dalam waktu 5 tahun ) Yang relatif rendah tingkat
konkordansi untuk diabetes tipe 1 pada studi kembar serta meningkatnya insiden diabetes
tipe 1 sejak Perang Dunia II menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga mungkin
memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 1Bukti menunjukkan bahwa infeksi
virus seperti paparan terhadap rubella kongenital dapat memicu penyakit terutama pada
individu yang rentan secara genetik Ini adalah hipotesis bahwa respon imun terhadap
antigen asing dapat memicu kerusakan sel B jika ini antigen asing memiliki beberapa
homologi dengan antigen sel islet (mimikri molekuler) Sebagai contoh satu
mengidentifikasi antigen sel islet ( GAD ) bergabung secara homologi dengan protein
coxsackievirus dan yang lain dengan bovine serum albumin protein yang ada dalam susu
sapi konsumsi yang pada anak usia dini dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes
tipe 1
Dalam perkembangan diabetes munculnya antibodi sel islet diikuti oleh penurunan
progresif pelepasan insulin sebagai respons terhadap glukosa (Gambar 18-8) Kedua kriteria
ini telah digunakan dengan baik untuk mengidentifikasi sesama saudara tingkat pertama yang
beresiko diabetes dengan tujuan akhir dari intervensi untuk mencegah perkembangan
diabetes Namun karena hanya 10 dari orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1
memiliki riwayat keluarga diabetes metode skrining tersebut tidak akan mengidentifikasi
sebagian besar orang terkena diabetes Mengingat rendah nya insiden diabetes tipe 1 dalam
populasi metode skrining saat ini tidak memiliki kepekaan yang cukup untuk
mengidentifikasi sebagian besar individu yang berisiko pada populasi umum
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 6
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
242 Diabetes Tipe 2
Meskipun diabetes tipe 2 adalah 10 kali lebih umum daripada diabetes tipe 1 dan
memiliki kecenderungan genetik yang lebih kuat ( 35 dari hubungan keluarga tingkat
pertama memiliki diabetes atau toleransi glukosa terganggu ) defek molekul tertentu atau
defek yang menyebabkan diabetes tipe 2 tetap tidak diketahui sebagian karena gangguan
dari sifat heterogen serta kemungkinan karena asal poligenik nya
Selain itu peningkatan 61 dalam prevalensi diabetes tipe 2 yang terjadi di Amerika
Serikat antara tahun 1991 dan 2001 ( bersamaan dengan peningkatan 74 dalam prevalensi
obesitas ) menggaris bawahi interaksi penting genetika dan faktor lingkungan Meskipun
diabetes tipe 1 disebabkan oleh defisiensi insulin baik sekresi insulin rusak dan resistensi
insulin yang hadir dalam diabetes tipe 2 dan didapatkan dalam kebanyakan kasus untuk
penyakit yang secara klinis nyata Individu dengan diabetes tipe 2 mengeluarkan penurunan
jumlah insulin dalam respon terhadap glukosa dan memiliki karakteristik penurunan dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 7
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
pelepasan awal insulin ( fase pertama pelepasan insulin ) Selain itu penderita diabetes tipe 2
yang resisten terhadap efek insulin
Hal ini tidak diketahui apakah resistensi insulin atau defek sekresi insulin sel B adalah
lesi primer pada diabetes tipe 2 Namun beberapa dekade sebelum terjadinya diabetes klinis
resistensi insulin dan kadar insulin tinggi yang ada Hal ini menyebabkan para peneliti untuk
berhipotesis bahwa resistensi insulin bisa menjadi lesi primer mengakibatkan kompensasi
dalam peningkatan sekresi insulin yang pada akhirnya tidak dapat dipertahankan oleh
pankreas
Ketika pankreas menjadi Kelelahan dan tidak bisa bersaing dengan kebutuhan akan
insulin mungkin karena efek toksik dari akumulasi protein dalam retikulum endoplasma sel
B hasil klinis diabetes Orang lain telah mengusulkan bahwa hiperinsulinemia defek sel B
primer bisa memulai proses penyakit Kadar insulin tinggi downregulate jumlah reseptor
insulin yang menyebabkan resistensi insulin dan jalur utama akhirnya terjadi kelelahan sel
B pankreas Dalam skenario ini hiperinsulinemia dianggap ekspresi dari hemat genotipe
yang menawarkan keuntungan selektif untuk populasi dengan persediaan makanan tidak
konstan tetapi menyebabkan obesitas dan peningkatan resistensi insulin yang dihasilkan
dalam pengaturan makanan berlimpah Orang lain telah mengusulkan bahwa gangguan
sekresi insulin awal oleh sel islet dalam menanggapi glukosa(fase pertama pelepasan insulin )
dapat menjadi defek utamamengakibatkan hiperglikemia Hiperglikemia dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 8
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
hiperinsulinemia kompensasi kemudian bisa berkontribusi terhadap perkembangan resistensi
insulin
Dalam beberapa dekade terakhir banyak pekerjaan telah diarahkan untuk
mengidentifikasi gen yang bertanggung jawab untuk diabetes tipe 2 Sebagai contoh gen
yang menghasilkan gen yang cacat dapat menjelaskan resistensi terhadap kerja insulin akan
mencakup insulin itu sendiri reseptor insulin atau produk gen lain yang bertanggung jawab
atas efek postreseptor insulin sedangkan gen yang mengatur pelepasan insulin adalah
kandidat untuk defek sel B Namun meskipun hasil penelitian ini telah membantu untuk
menemukan gen dan jalur yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2 yang mungkin
menjadi target baru bagi intervensi medis mereka hanya mengidentifikasi dasar genetik
untuk penyakit dalam subset yang sangat kecil pada pasien Misalnya defek dalam enam gen
yang berbeda yang penting untuk fungsi sel B (misalnya glukokinase faktor nuklir hepar )
telah ditemukan menjadi penyebab diabetes pada individu dengan diabetes pada- onset muda
( MODY) gangguan dominan autosomal hanya 2-5 kasus diabetes tipe 2 yang ditandai
dengan diabetes ringan pada orang-orang kurus yang jauh lebih muda daripada rata-rata orang
dewasa pasien tipe 2 Demikian pula resistensi insulin akibat defek pada insulin seperti
mutasi yang menyebabkan kurangnya pengolahan proinsulin terhadap insulin jarang terjadi
seperti sindrom resistensi insulin parah akibat defek reseptor insulin ( misalnya tipe A
resistensi insulin Tabel 18-5 bagian IIIB1 )
Resistensi insulinoleh karena itu dianggap karena defek postreseptor dalam sinyal
intermediet distal reseptor kinase insulin seperti insulin reseptor substrat ( misalnyaIRS 1
atau dalam produk gen akhir yang diatur oleh insulin seperti glukosa transporter lemak dan
otot ( GLUT - 4 ) Upaya untuk mengidentifikasi gen kandidat postreseptor pada manusia
telah dipengaruhi oleh hasil penelitian yang menunjukkan tikus transgenik yang
menimbulkan efek penting tempat tertentu (misalnya hati otot lemak otak ) penghapusan
elemen penting dari jalur sinyal insulin termasuk insulin reseptor IRS dan GLUT - 4
Misalnya penurunan ekspresi GLUT - 4 dalam lemak yang juga terjadi pada manusia
dengan diabetes penyebab oleh karena mekanisme belum diketahui gangguan aksi insulin
di otot dan hati sedangkan mutasi pada protein IRS dapat menyebabkan baik resistensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 9
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
insulin dan defek pada sekresi insulin sel B Karena pemeriksaan beberapa gen kandidat
tertentu untuk mutasi genetik belum mengidentifikasi penyebab utama diabetes tipe 2 studi
analisis pertalian genome-wide juga berlangsung di silsilah atau populasi tertentu (misalnya
Pima India yang memiliki insiden 50 diabetes tipe 2 ) mencoba untuk mengidentifikasi
lokasi kromosom cacat genetik yang mendasari diabetes tipe 2 Dengan menggunakan
pendekatan ini gen untuk calpain 10 protease sistein yang fungsinya dalam pelepasan
insulin atau tindakan hanya sekarang sedang dieksplorasi telah dikaitkan dengan diabetes
tipe 2 di Meksiko-Amerika dan beberapa populasi lainnya
Sebagian besar ( 80 ) dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas Obesitas
obesitas sentral yang terutama dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin Nondiabetes
yang mengalami obesitas mengalami peningkatan kadar insulin dan downregulation reseptor
insulin Obesitas penderita diabetes tipe 2 seringkali memiliki kadar insulin yang relatif
tinggi terhadap kontrol yang non obes Namun untuk tingkat glukosa kadar insulin pada
penderita diabetes tipe 2 gemuk lebih rendah daripada kelompok kontrol dalam penelitian
obesitas Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes tipe 2 memiliki kekurangan insulin
relatif dan tidak bisa mengkompensasi peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh
obesitas Obesitas karena itu memainkan peran dalam perkembangan diabetes tipe 2
Pentingnya obesitas pada diabetes tipe 2 juga ditegaskan oleh fakta bahwa penurunan
berat badan pada penderita diabetes tipe 2 obesitas dapat memperbaiki atau bahkan
menghentikan gangguan tersebut Muncul bukti yang menunjukkan bahwa jaringan adiposa
dengan menyediakan kedua hormon dan bahan bakar adalah organ penting dalam
patogenesis resistensi insulin pada diabetes tipe 2 Hormon yang diproduksi oleh lemak (
adipokines ) seperti resistin protein yang dihasilkan dalam peningkatan jumlah oleh
jaringan lemak pada tikus obesitas dan menyebabkan ke resistensi insulin pada lemak dan
otot atau adiponektin protein dengan aktivitas sensitisasi insulin yang produksinya
kekurangan pada tikus gemuk mungkin terbukti menjadi missing link antara obesitas dan
diabetes pada manusia Selain itu tumor necrosis factor ( TNF ) produksi oleh jaringan
adiposa juga dapat menyebabkan resistensi insulin dengan merangsang dan menonaktifkan
fosforilasi protein docking reseptor insulin seperti IRB - 1 Bukti menunjukkan juga bahwa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 10
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
peningkatan shunting glukosa ke dalam jalur hexosamine suatu proses yang dikendalikan
oleh tingginya tingkat glukosa atau asam lemak bebas mengurangi sensitivitas seluler
terhadap insulin dalam lemak dan otot Dengan demikian tampak bahwa kelebihan gizi per
detik juga bisa berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi resistensi insulin dalam
masyarakat yang makmur modern Tidak peduli apa asal nya semua jenis hasil diabetes dari
defisiensi relatif aksi insulin Selain itu di kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 kadar glukagon
tampaknya tidak tepat tinggi Rasio glukagon - insulin yang tinggi menciptakan keadaan yang
sama dengan yang terlihat pada puasa dan hasil dalam puasa yang berlebihan di lingkungan
yang tidak sesuai untuk pemeliharaan homeostasis bahan bakar normal ( Tabel 18-3 )
Hasil kekacauan metabolisme tergantung pada tingkat kehilangan kerja insulin
Jaringan adiposa yang paling sensitif terhadap tindakan insulin Oleh karena itu
aktivitas insulin rendah mampu menekan lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak
Tingginya tingkat insulin yang diperlukan untuk menentang efek glukagon pada hati dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 11
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
memblok output glukosa hepatik Pada orang normal kadar basal aktivitas insulin mampu
mediasi respon ini Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif terhadap insulin lainnya
untuk menanggapi masukan glukosa dengan penyerapan glukosa di perantarai insulin
membutuhkan sekresi dirangsang insulin dari pankreas Kekurangan Ringan dalam kerja
insulin diwujudkan pertama oleh ketidakmampuan jaringan sensitif terhadap insulin untuk
membersihkan beban glukosa Secara klinis hasil ini dalam hiperglikemia postprandial
Inividu tersebut paling sering mengalami diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin sisa namun
peningkatan resistensi insulin akan memiliki tes abnormal toleransi glukosa oral Namun
kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin yang cukup hadir untuk mengimbangi
output glukosa hepatik yang di perantarai oleh glukagon Ketika kerja insulin terjadi lebih
lanjut efek glukagon pada hati tidak cukup bisa mengimbangi Individu oleh karena itu
memiliki keduanya hiperglikemia postprandial dan hiperglikemia puasa
Meskipun penderita diabetes tipe 2 biasanya memiliki beberapa derajat kerja insulin
endogen sisa penderita diabetes tipe 1 tidak memilikinya Oleh karena itu pasien diabetes
tipe 1 yang tidak di tangani atau tidak diobati dengan adekuat akan bermanifestasi
memanifestasikan tanda-tanda yang paling parah terhadap kekurangan insulin Selain puasa
dan postprandial hiperglikemia mereka juga berkembang menjadi ketosis karena kurangnya
insulin sehingga memungkinkan lipolisis yang maksimal pada cadangan lemak untuk
memasok substrat untuk terlindung dari stimulasi glukagon pada ketogenesis di hati
Asam lemak dibebaskan dari peningkatan lipolisis selain menjadi di metabolisme
oleh hati menjadi badan keton juga dapat reesterified dan dikemas ke dalam VLDL
Selanjutnya defisiensi insulin menyebabkan penurunan lipoprotein lipase enzim yang
bertanggung jawab untuk hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan
asam lemak dalam jaringan adiposa sehingga memperlambat clearance VLDL Oleh karena
itu baik tipe 1 dan tipe 2 diabetes dapat memiliki peningkatan kadar VLDL sebagai akibat
dari kedua peningkatan produksi VLDL dan penurunan clearance VLDL
Karena insulin merangsang pengambilan asam amino dan sintesis protein dalam otot
penurunan kerja insulin pada diabetes menghasilkan penurunan sintesis protein otot Ditandai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 12
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
insulinopenia seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 dapat menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif dan ditandai pemakaian protein berlebihan Asam amino tidak
diambil oleh otot malah dialihkan ke hati di mana mereka digunakan untuk bahan bakar
glukoneogenesis
Dalam tipe 1 atau diabetes tipe 2 superimposisi stres akibat hormon counterregulatory
pada apa yang sudah pada keadaan insulinopenic memperburuk manifestasi metabolik pada
keadaan kekurangan insulin Stres infeksi misalnya bisa karena itu mendorong diabetic
ketoacidosis di kedua tipe 1 dan beberapa penderita diabetes tipe 2 Selain kekacauan
metabolisme yang dibahas sebelumnya diabetes menyebabkan komplikasi kronis lainnya
yang bertanggung jawab atas tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
penyakit ini Komplikasi diabetes yang sebagian besar adalah akibat penyakit pembuluh
darah mempengaruhi baik mikrovaskular (retinopati nefropati dan beberapa jenis neuropati)
dan makrovaskular (penyakit arteri koroner penyakit pembuluh darah perifer)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 13
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Empat jalur abnormalitas hiperglikemik yang merupakan patogenesis terjadinya nefropati
diabetes adalah 1) Teori jalur poliol (sorbitol) 2) Teori jalur pembentukan advanced
glycation end products (AGEs) 3) Teori jalur Protein kinase C (PKC) 4) Teori jalur
heksosamin
Jalur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia
glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 14
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
AGErsquos (advance glycosilation end-products) Peningkatan AGErsquos akan menimbulkan
kerusakan pada glomerulus ginjal Terjadi juga akselerasi jalur poliol dan aktivasi protein
kinase C Jalur AGEs precursor AGEs keluar secara difus dan memodifikasi molekul matriks
ekstraseluler mengubah sinyal matriks dan menyebabkan disfungsi sel Protein yang di
modifikasi berikatan dengan reseptor AGE (RAGE) dan mengaktifkan sitokin inflamasi dan
factor pertumbuhan
Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase Peningkatan sorbitol
akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas
membran basal Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur poliol yang merupakan
sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa NADPH- dependent reduction dari
senyawa karbon termasuk glukosa Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi
sorbitol dengan menggunakan NADPH sebagai kofaktor Pada sel aktivitas aldose reduktase
cukup untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stress oksidatif
Sorbitol dehidrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa menggunakan
NAD ndash sebagai kofaktor mekanisme melalui produksi intraseluler prekursor AGE (Advanced
Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah Perubahan ikatan kovalen
protein intraseluler oleh prekursor dikarbonil AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
seluler Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel sel mesangial dan
makrofag Penjelasan keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
(Diacylglycerol) yangselanjutnya mengaktivasi protein kinase-C utamanya pada isoform
dan Aktivasi PKC menyebabkan beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endothelial nitric oxide synthetase (eNOS) endotelin-1 (ET-1) vascular endothelial growth
factor (VEGF) transforming growth factor- (TGF- ) dan plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oxidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 15
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Jalur poliol glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase Di dalam
ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi
sorbitol Bila kadar glukosa darah meningkat maka kadar sorbitol akan meningkat dalam sel
ginjal dan menyebabkan berkurangnya mio-inositol yang dapat mengganggu osmoregulasi
sel sehingga sel tersebut rusak Aldose reduktase dalam keadaan normal adalah untuk
mengurangi efek toksik aldehida dalam sel sedang dalam keadaan kritis aldose reduktase
mengalami perubahan glukosa menjadi sorbitol dan juga merubah glukosa menjadi fruktosa
proses ini membutuhkan NADPH sebagai kofaktor regenerasi antioksidan intraseluler pada
keadaan kritis
Jalur protein kinase C(PKC) keadaan hiperglikemia berat dalam sel akan
meningkatkan sintesis molekul diasil gliserol yang merupakan kofaktor penting aktivasi
protein kinase C Hiperglikemia intrasel mengaktivasi protein kinase C dan menimbulkan
berbagai efek ekspresi gen jalur heksosamin metabolisme hiperglikemia intrasel melalui
jalur glikolisis dimana glukosa 6 fosfat diubah menjadi fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim
glutamine fruktosa 6 fosfat dengan sinyal enzim glutamin fruktosa 6 fosfat amidotransferase
(GFAT) menjadi glukosamin 6 fosfat uridin di phosphate(UDP) dan N-asetil glukosamin
Bila N-asetil glukosamin berkonjugasi dengan residu faktor transkripsi serin dan treonin
makan akan terjadi berbagai perubahan ekspresi gen
25 Tanda dan Gejala
DM dan komplikasinya menghasilkan tanda dan gejala yang luas
Gejala sekunder akibat hiperglikemia akut
Gejala yang berhubungan dengan komplikasi kronis biasanya di mulai pada dekade
kedua hiperglikemi
Tanda yang paling umum pada orang muda yang tidak obesitas adalah hiperglikemia
akut( DM tipe 1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 16
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Orang tua lebih sering gejala timbul secara tiba-tiba atau jarang bisa di identifikasi
dengan tes laboratorium(DM tipe 1)
Periode asimptomatik dari hiperglikemia sering pada DM tipe 2
251 Gejala
Poliuria
Polidipsi
Penurunan Berat Badan
Kelelahan
Kelemahan
Pandangan kabur
o Hasil dari perubahan isi air dalam lensa
o Membaik saat keadaan hiperglikemia terkontrol
252 Tanda
Infeksi pada daerah superfisial( vaginitis infeksi jamur pada kulit)
Penyembuhan luka yang lama
253 Tanda dan gejala pada orang tua
Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal
Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus
urinarius sulit untuk disembuhkan
Disfungsi neurologi termasuk parestesi hipestesi kelemahan otot dan rasa sakit
mononeuropati disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare) sistem
kardiovaskular (hipotensi ortostatik) sistem reproduksi (impoten) dan inkontinensia
stress
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 17
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi angina dan infark
miokard) perdarahan intra serebral (TIA dan stroke) atau perdarahan darah tepi
(tungkai diabetes dan gangren)
Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula hemoragik eksudat) ginjal
(proteinuria glomerulopati uremia)
26 Diagnosis
261 Pada orang yang baru terdiagnosis DM
Cek medical record dengan penekanan pada aspek DM
o Berat Badan
o Riwayat keluarga DM dan komplikasi nya
o Faktor resiko penyakit kardiovaskular
o Latihan
o Rokok
o Penggunaan Alkohol
Nilai tanda atau gejala dari hiperglikemia akut
Skrining komplikasi kronik dan kondisi yang berhubungan dengan DM dan kondisi
yang berhubungan dengan DM( penyakit kardiovaskularhipertensidislipidemia)
Pada orang yang sebelum nya terdiagnosis DM
Semua langkah di atas di tambah penilaian terhadap terapi DM sebelum nya
o Jenis terapi
o Cek Hba1c
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 18
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
o Monitoring glukosa darah sendiri
o Frekuensi terjadi hipoglikemi
o Adanya komplikasi DM spesifik
o Penilaian pengetahuan pasien tentang diabetes
262 Pemeriksaan Fisik
Berikan perhatian khusus kepada
Berat badan dan BMI
Pemeriksaan funduskopi
Penentuan tekanan darah termasuk pengukuran ortostatik bila diindikasikan
o Tekanan darah gt13080 mmHg pertimbangkan hipertensi pada DM
o Pemeriksaan hati-hati ekstremitas bawah untuk mencari bukti
o Tempat potensial ulkus
o Neuropati Perifer
Sensasi getaran (128-MHz garpu tala di dasar kaki besar)
Kemampuan untuk merasakan sentuhan dengan monofilamen
(507 10-g monofilamen)
o Kapalan
o Infeksi Jamur superfisial
o Penyakit Kuku
o Deformitas kaki(hammer or claw toes and Charcot foot)
o Nadi perifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 19
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
o Tempat injeksi insulin
o Gigi dan gusi
o Penyakit periodontal lebih sering pada DM
263 Diagnosis DM
National Diabetes Data Group and World Health Organization criteria for DM
o Glukosa plasma puasa (FPG) dan respon terhadap beban glukosa oral bervariasi
antara orang-orang normal
o DM didefinisikan sebagai tingkat glikemia di mana komplikasi diabetes tertentu
yang terjadi bukan oleh penyimpangan dari rata-rata berbasis populasi
o Sebagai contoh prevalensi retinopati pada orang amerika asli(indian) di
mulai saat glukosa darah puasa gt 64 mmolL( 116 mgdL)
Kriteria Diagnosis untuk diabetes
Gejala dari diabetes di tambah konsentrasi glukosa darah secara random (tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) gt111 mmolL( 200mgdL)
o Glukosa darah puasagt 7 mmolL (126 mgdL)
o Puasa tidak ada intake kalori selama 8 jam
o Glukosa darah plasma 2 jam post prandial gt111 mmolL(200mgdL) selama tes
toleransi oral glukosa
o Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air
o Tidak di rekomendasikan untuk di gunakan rutin di klinik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 20
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan dekompensasi metabolik akut
kriteria harus dikonfirmasi dengan tes berulang pada hari yang berbeda
o IFG (impaired fasting glucose)
Kadar glukosa darah gt 56 mmolL(100mgdL) tetapi lt7 mmolL(126 mgdL)
o Impaired Glucose Tolerance(IGT)
Kadar glukosa darah 78-111 mmolL(140-200mgdL) 2 jam setelah di beri beban
glukosa 75 gram oral
264 Tes Laboratorium
Glukosa Plasma
o Glukosa darah puasa mudah dan nyaman untuk diagnosis DM pada orang yang
asimptomatik GDP berkisar antara 300-500 mgdL pada kasus akut DM tipe 1
o Klasifikasi toleransi glukosa
o Normal glukosa darah puasa lt 56 mmolL(100 mgdL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 21
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
o Intoleransi glukosa puasa ge56 mmolL(100mgdL) tetapi lt 7 mmolL(126
mgdL)
Dibandingkan dengan tes intoleransi glukosa( glukosa plasma 78-
111 mmolL ( 140-200mgdL)
2 jam setelah di beri beban glukosa 75 gram oral
o Diagnosis DM glukos darah puasa gt7 mmolL (126 mgdL)
o Dengan tidak adanya hiperglikemia yang jelas dan dekompensasi
metabolik akutKriteria harus dikonfirmasi dengan tes diulang pada hari
yang berbeda
o Kadar glukosa darah plasma randomgt111 mmolL(200mgdL) disertai
dengan gejala klasik DM cukup untuk diagnosis DM
Hemoglobin A1C
o Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang
o Harus diukur pada semua pasien dengan DM selama evaluasi awal dan sebagai
bagian dari perawatan diabetes komprehensif
o Catatan tentang penggunaan
Hemoglobin A1C saat ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis
Dalam tes standar nilai hemoglobin A1C mendekati rata-rata berikut nilai
glukosa plasma
1048707 6 75 mmolL (135 mgdL)
1048707 7 95 mmolL (170 mgdL)
1048707 8 115 mmolL (205 mgdL)
1048707 A 1 increase in the hemoglobin A1C level translates into a 20-
mmolL
(35 mgdL) increase in mean glucose level
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 22
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
o Variasi interassay yang signifikan yang ada
metode Assay harus sama untuk membandingkan dengan pengukuran
sebelumnya
o Hemoglobinopathies anemia dan uremia dapat mengganggu hemoglobin A1C
hasil
Immunologic markers
bull Terutama digunakan dalam evaluasi awal untuk kemungkinan DM tipe 1
bull Islet-cell autoantibodies
o Gabungan dari beberapa antibodi yang berbeda diarahkan pada molekul islet
pankreas (eg GAD insulin IA-2ICA-512 and an islet ganglioside)
o Marker dari proses autoimun DM tipe 1A
o Hadir dalam
gt75 pasien dengan onset baru DM tipe 1A
3-4 dari kerabat terdekat tingkat pertama dengan DM tipe 1A
o Kehadiran memprediksi risiko DM tipe 1A
Orang dengan gangguan sekresi insulin setelah pemberian glukosa IV
untuk tes toleransi gt50 resiko dalam 5 tahun
Tanpa ada gangguan sekresi insulin lt25 resiko dalam 5 tahun
o Tes untuk autoantibodies GAD-65 yang tersedia secara komersial dan dapat
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis DM tipe 1A
Tes Lab lain nya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 23
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
o Pengukuran C-Peptida
Kadar yang rendah berarti membutuhkan insulin
Bisa membedahakn DM tipe 1 dari tipe 2 dalam keadaan terntentu
o Skrining tes laboratorium untuk kondisi yang disebabkan DM
Mikroalbuminuria
Urin microalbumin rasio kreatinin spot (pada saat diagnosis awal
DM tipe 2)
Rasio Urin mikroalbuminkreatinin spot( di mulai 5 tahun setelah
onset DM tipe 1)
Mikroalbuminuria didefinisikan oleh rasio microalbumin
kreatiningt 30 mg g kreatinin
Dislipidemia
Profil lipid puasa
Disfungsi Tiroid
Serum tiroid stimulating hormon
27 Komplikasi
271 Komplikasi Akut
1 Hiperglikemia
Peningkatan glukosa darah meningkatkan osmolalitas plasma
Saat peningkatan kadar glukosa darah melebihi batas reabsorpsi glukosa di
ginjal maka terjadi Glukosuria dan bisa menyebabkan kehilangan kalori karena
kehilangan glukosa di urin bisa lebih dari 75 gram hari( 75 gramx 4 kkalgram= 300
kkalhari) Hal ini menyebabkan diuresis osmotik dimanifestasikan secara klinis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 24
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
poliuria termasuk nokturia Dehidrasi di akibatkan stimulasi rasa haus yang
menyebabkan gejala Polidipsi
Polifagia di sebabkan karena penurunan aktivitas pusat kenyang di
hipotalamus Penurunan berat badan di sebabkan karena dehidrasi dan kehilangan
kalori di urin pada pasien DM tipe 1 sering terjadi pada keadaan insulinopenia
kehilangan kalori dan kehilangan massa ototPertumbuhan terhambat pada anak-anak
dengan DM tipe 1 karena katabolisme protein yang meningkat Pandangan kabur
karena perubahan osmolalitas menyebabkan perubahan pada konsentrasi air pada
lensaPada wanita glukosuria dapat menyebabkan peningkatan insiden vulvovaginitis
kandida
2 Diabetik Ketoasidosis
Penurunan besar aktivitas insulin menyebabkan tidak hanya untuk kadar
glukosa serum meningkat karena peningkatan output glukosa hepatik dan penurunan
penyerapan glukosa oleh jaringan sensitif terhadap insulin tetapi juga untuk
ketogenesis Dengan tidak adanya insulin lipolisis dirangsang menyediakan asam
lemak yang secara khusus dikonversi menjadi badan keton di hati dengan glukagon di
rangsang Biasanya hiperglikemia dan ketosis (diabetic ketoacidosis) terjadi pada
penderita diabetes tipe 1 orang yang kekurangan insulin endogen Namun
ketoasidosis diabetikum juga bisa terjadi pada diabetes tipe 2 terutama selama infeksi
trauma berat atau penyebab lain dari stres yang meningkatkan kadar hormon
counterregulatory sehingga menghasilkan keadaan yang menghambat kerja insulin
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa mencapai rata-rata 500 mg dL
dapat terjadi jika kompensasi untuk diuresis osmotik yang di sebabkan hiperglikemia
gagal Awalnya ketika kadar glukosa menyebabkan peningkatan osmolalitas
pergeseran air dari intraseluler ke ruang ekstraseluler dan asupan air meningkat
didorong oleh bantuan stimulasi rasa haus untuk mempertahankan volume
intravaskular Jika poliuria terus berlangsung dan mekanisme kompensasi ini tidak
dapat mengimbangi dengan keluarnya cairan - khususnya asupan menurun sebagai
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 25
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
akibat dari mual dan meningkatnya pengeluaran akibat muntah yang menyertai
keadaan ketoasidosis - menurunnya volume intravaskular menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal Kemampuan ginjal untuk mengeluarkan glukosa oleh karena itu
berkurang Hipovolemia juga merangsang hormon counterregulatory Oleh karena
itu kadar glukosa meningkat akut karena produksi glukosa meningkat dirangsang
oleh hormon ini dan penurunan clearance oleh ginjal sumber penting clearance
glukosa dalam ketiadaan penyerapan glukosa insulin ndashmediated
Pada ketoasidosis diabeteik keadaan koma terjadi pada minoritas
pasien(10) Hiperosmolalitas bukan asidosis yang menyebabkan koma Dehidrasi
seluler yang parah terjadi sebagai respons terhadap peningkatan osmolalitas
plasmaKehilangan berat cairan intraseluler di otak menyebabkan koma Koma terjadi
ketika osmolalitas plasma efektif mencapai 340 mOsm L (normal 280-295
mOsm L) Karena urea secara bebas berdifusi melintasi membran sel nitrogen urea
darah tidak digunakan untuk menghitung osmolalitas plasma yang efektif
Peningkatan ketogenesis di sebabkan karena kerja insulin yang terhambat pada
peningkatan level serum keton dan ketonuria Insulinopenia juga diduga mengurangi
kemampuan jaringan untuk menggunakan keton sehingga memberikan kontribusi
bagi pemeliharaan ketosis Acetoacetate dan -hydroxybutyrate badan keton yang
diproduksi oleh hati adalah asam organik dan karena itu menyebabkan asidosis
metabolik penurunan pH darah dan serum bikarbonat (Gambar 18-9) Respirasi
dirangsang yang sebagian mengkompensasi asidosis metabolik dengan mengurangi
PCO2 Bila pH lebih rendah dari 720 karakteristik pernapasan dalam pernapasan
cepat terjadi (pernapasan Kussmaul) Meskipun aseton merupakan produk minor
ketogenesis (Gambar 18-9) bau buah(fruity odor) yang dapat dideteksi pada nafas
selama ketoasidosis diabetik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 26
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Na + hilang selain air selama diuresis osmotik menyertai ketoasidosis diabetik
Oleh karena itu total tubuh Na + habis Tingkat serum Na + biasanya karena rendah
selama aktivitas osmotik dari glukosa yang tinggi yang menarik air ke dalam ruang
ekstraseluler dan dengan cara itu mengurangi konsentrasi Na + (Na + serum jatuh
sekitar 16 mmol L untuk setiap mg dL peningkatan glukosa 100 )Total
penyimpanan K + juga habis oleh diuresis dan muntah Namun asidosis
insulinopenia dan kadar glukosa tinggi menyebabkan pergeseran K + keluar dari sel
dengan demikian perlu tindakan mempertahankan serum K + ke tingkat normal atau
bahkan meningkat sampai asidosis dan hiperglikemia diperbaiki Dengan pemberian
insulin dan koreksi asidosis serum K + menurun karena K + bergerak kembali ke
dalam sel Tanpa pengobatan K + bisa turun ke tingkat yang sangat rendah yang
menyebabkan aritmia jantung yang berpotensi mematikan Oleh karena itu suplemen
K + secara rutin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum
Demikian pula deplesi fosfat menyertai ketoasidosis diabetik meskipun asidosis dan
insulinopenia dapat menyebabkan tingkat serum fosfor menjadi normal sebelum
pengobatan Penggantian fosfat disediakan hanya dalam kasus-kasus ekstrim deplesi
mengingat risiko administrasi fosfat (Fosfat intravena mungkin kompleks dengan Ca2
+ sehingga menyebabkan hipokalsemia dan deposisi fosfat dalam jaringan lunak)
3 Hipertrigliseridemia
Hipertrigliseridemia dapat bersamaan dengan ketoasidosis diabetik karena
peningkatan produksi dan penurunan clearance VLDL yang terjadi pada keadaan
kekurangan insulin Peningkatan produksi ini disebabkan oleh meningkatnya asam
lemak dari hati yang mendorong ketogenesis bisa dikemas ulang dan disekresi
sebagai VLDL penurunan clearance karena penurunan aktivitas lipoprotein lipase
Meskipun kadar serum Na + dapat menurun karena efek osmotik glukosa
hipertrigliseridemia dapat mengganggu beberapa prosedur yang digunakan untuk
mengukur serum Na + Hal ini menyebabkan pseudohyponatremia (yaitu serum Na
+ nilai palsu rendah)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 27
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Mual dan muntah sering menyertai ketoasidosis diabetik berkontribusi
terhadap dehidrasi lebih lanjut Nyeri perut hadir dalam 30 pasien mungkin
karena stasis lambung dan distensi Amilase sering meningkat ( 90 kasus )
sebagian karena penignkatan saliva amilase tetapi biasanya tidak terkait dengan
gejala pankreatitis Leukositosis sering hadir dan tidak selalu menunjukkan adanya
infeksi Namun karena infeksi dapat memicu ketoasidosis diabetik pada diabetes tipe
1 dan tipe 2 manifestasi lain dari infeksi harus dicari seperti demam sebuah
temuan yang tidak dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik di tangani dengan penggantian air dan elektrolit ( Na +
dan K + ) dan pemberian insulin Dengan cairan dan penggantian elektrolit perfusi
ginjal meningkat memulihkan pembersihan ginjal terhadap peningkatan glukosa
darah dan produksi hormon counterregulatory menurun sehingga menurunkan
produksi glukosa hepatik Pemberian insulin juga mengoreksi hiperglikemia dengan
mengembalikan ambilan glukosa pada jaringan yang sensitif terhadap insulin dan
menghambat output glukosa hepatik Rehidrasi adalah komponen penting dari
pengobatan hiperosmolalitas Jika insulin diberikan dengan tidak adanya cairan dan
elektrolit pengganti air akan bergerak dari ruang ekstraseluler kembali ke dalam sel
dengan koreksi pada hiperglikemia menyebabkan kolaps vaskuler Pemberian
insulin juga diperlukan untuk menghambat lipolisis lanjut sehingga menghilangkan
substrat untuk ketogenesis dan untuk menghambat hepatik ketogenesissehingga
mengoreksi ketoasidosis
Selama pengobatan ketoasidosis diabetik keton serum yang di ukur dapat
menunjukkan peningkatan secara sementara bukannya menunjukkan penurunan stabil
Nitroprusside hanya mendeteksi asetoasetat dan tidak szlig-hidroksibutirat Selama
ketoasidosis diabetes yang tidak diobati oksidasi asam lemak di percepat
menghasilkan sejumlah besar NADH dalam hati yang mendukung pembentukan szlig-
hidroksibutirat atas asetoasetat (Gambar 18-9) Dengan pengobatan insulin oksidasi
asam lemak berkurang dan potensi redoks hati bergeser kembali mendukung
pembentukan asetoasetat Oleh karena itu meskipun jumlah produksi badan ketone
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 28
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
tubuh menurun dengan pengobatan ketoasidosis diabetik jumlah relatif produksi
acetoacetate meningkat yang mengarah ke peningkatan sementara dalam keton serum
diukur dengan uji nitroprusside
4 Hyperosmolar Coma
Keadaan hiperosmolar parah tanpa adanya ketosis dapat terjadi pada diabetes
tipe 2Episode ini sering dipicu oleh penurunan asupan cairan seperti dapat terjadi
selama penyakit kambuhan atau pada pasien yang lebih tua yang lemah yang tidak
memiliki akses yang memadai terhadap air dan memiliki fungsi ginjal yang abnormal
yang menghambat pembersihan beban glukosa yang berlebihanMekanisme yang
mendasari perkembangan hiperosmolalitas dan koma hiperosmolar adalah sama
seperti pada ketoasidosis diabetik Namun karena hanya sedikit insulin yang
diperlukan untuk menekan lipolisis individu-individu memiliki insulin yang cukup
untuk mencegah ketogenesis yang dihasilkan dari peningkatan fluks asam lemak
Karena tidak adanya ketoasidosis dan gejalanya pasien sering hadir kemudian dan
karena itu memiliki hiperglikemia lebih parah dan dehidrasi kadar glukosa sering
berkisar dari 800-2400 mg dL Oleh karena itu osmolalitas efektif melebihi 340
mOsm L lebih sering pada pasien ini dibandingkan pada pasien yang mengalami
ketoasidosis diabetik sehingga menghasilkan yang tinggi pada koma
Meskipun ketosis tidak ada ketonuria ringan bisa ada jika pasien belum
makan Kehilangan K + kurang parah daripada di ketoasidosis diabetik
Pengobatan mirip dengan ketoasidosis diabetikum Kematian adalah 10 kali lebih
tinggi daripada di ketoasidosis diabetik karena penderita diabetes tipe 2 yang
berkembang menjadi keadaan nonketotic hiperosmolar lebih tua dan sering memiliki
penyakit serius lainnyaSebagai contoh infark miokard dapat memicu keadaan
hiperosmolar atau dapat dihasil kan dari perubahan dalam aliran darah pembuluh
darah dan stres lain yang menyertai dehidrasi berat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 29
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
5 Hypoglycemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi pengobatan insulin pada diabetes tipe 1
dan tipe 2 tetapi juga dapat terjadi dengan obat hipoglikemik oral yang merangsang
sekresi insulin endogen ( misalnya sulfonilurea atau turunan asam
benzoat )Hipoglikemia sering terjadi selama latihan atau puasa normal nya biasanya
ditandai dengan sedikit peningkatan pada hormon counterregulatory dan insulin
depresi Tingkat insulin rendah dalam kondisi ini permisif untuk counterregulatory
mobilisasi hormon-mediated substrat bahan bakar peningkatan output glukosa hepatik
dan penghambatan pelepasan glukosa pada jaringan sensitif terhadap insulin
Respon ini biasanya akan meningkatkan glukosa darah Namun hipoglikemia di picu
pada pasien diabetes dalam keadaan ini pada pemberian dosis insulin eksogen atau
dengan induksi insulin endogen
Respon akut terhadap hipoglikemia dimediasi oleh efek counterregulatory
glukagon dan katekolamin ( Tabel 18-7 ) Gejala awal hipoglikemia terjadi sekunder
untuk melepaskan katekolamin ( gemetar berkeringat jantung berdebar )Pada saat
glukosa turun lebih jauh gejala neuroglikopenia juga terjadi dari efek langsung dari
hipoglikemia pada fungsi SSP ( kebingungan koma ) Satu set karakteristik gejala
( berkeringat di malam hari mimpi buruk sakit kepala di pagi hari ) juga menyertai
episode hipoglikemik yang terjadi selama tidur ( hipoglikemia nokturnal )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 30
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap hipoglikemia Pada individu
dengan produksi insulin endogen yang kurang respon glukagon terhadap
hipoglikemia hampir tidak adaSelain ituepisode dari hipoglikemia mengurangi
respon katekolamin terhadap hipoglikemia berikutnya dan menyebabkan hipoglikemia
dengan mengurangi respon sympathoadrenal dan mengakibatkan gejala neurogenik
Keadaan hipoglikemik menginduksi kegagalan respon otonom yang berbeda dari
neuropati diabetik otonom dibalikkan dengan menghindari hipoglikemia tetapi
diperburuk oleh latihan atau tidur yang keduanya dapat lebih mengurangi respon
katekolamin ke tingkat hipoglikemia tertentu
Pengobatan kondisi akut hipoglikemia pada individu diabetes terdiri dari
pemberian oral atau intravena glukosa dengan cepat pada timbulnya gejala peringatan
atau pemberian glukagon intramuskular Rebound hiperglikemia dapat terjadi setelah
hipoglikemia karena tindakan hormon counterregulatory ( fenomena Somogyi ) efek
yang dapat diperburuk oleh pemberian glukosa berlebihan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 31
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
272 Komplikasi Kronik
1 Microvascular
Penyakit Mata
Retinopati( non proliferatif atau proliferatif)
Edema makula
Penyakit mata non vaskular lain nya( katarak glaukoma)
Neuropati
Sensorik dan motorik( mononeuropati dan polineuropati)
Otonom
Nefropati
2 Macrovascular
Kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit Cerebrovaskular
GI tract
Gastroparesis
Diare
Ekstremitas bawah
Amputasi
Ulkus kaki dan infeksi
Interaksi beberapa faktor patogen dapat berkembang menjadi
Neuropati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 32
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Gangguan propiosepsi
Abnormal biomekanis kaki
Penyakit arteri perifer
Penyembuhan luka yang buruk
o Faktor resiko untuk ulkus kaki atau amputasi
Pria
DMgt 10 tahun
Neuropati perifer
Struktur kaki abnormal( abnormalitas tulang kalus kuku yang tipis)
Penyakit arteri perifer
Merokok
Riwayat ulkus atau amputasi sebelum nya
Infeksi
Penderita diabetes memiliki frekuensi dan kerentanan terhadap infeksi
Osteomielitis
Pneumonia
Infeksi saluran kencing
Infeksi kulit
Beberapa infeksi yang jarang yang hampir ada di DM
Rhinocerebral mucormikosis
Infeksi emfisematosus pada kandung empedu dan saluran kencing
Otitis eksterna invasif atau malignant
Sindrom Fournier nekrosis fasciitis sering di daerah selangkangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 33
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Dermatologik
Ulkus kulit
Xerosis dan pruritus
Luka yang sulit sembuh
Dermopati diabetik( papula pigmentasi pretibial atau diabetik skin spots)
Penyakit bulosa
Necrobiosis lipoidica diabetic( penyakit yang jarang yang dominan pada
wanita muda dengan DM tipe 1 neuropati dan retinopati)
Di mulai pada daerah pre tibia sebagai plak eritematosa dan papula yang
secara bertahap membesar bertambah gelap dan batas ireguler dengan
pusat yang atrofi dan ulkus di tengah dan bisa terasa sakit
Granuloma
Skleroderma
Lipoatropi dan lipohipertrofi
o Di tempat injeksi insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 34
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
28 Penanganan
Saat ini pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat
terutama dalam hal terapi farmakologis namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak
perlu dilakukan dengan lebih hati-hati Untuk itu American Geriatric Society (AGS)
menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap DM pada lansia
Masalah yang perlu di perhatikan pada orang tua
bull Sindrom Geriatri
bull Disfungsi kognitif
bull Functional impairment
bull Jatuh dan fraktur
bull Polifarmasi
bull Depresi
bull Gangguan penglihatan dan pendengaran
bull Nutrisi
bull Aktivitas Fisik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 35
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Diperkirakan 25-50 dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya
dengan diet saja 3 membutuhkan insulin dan 20-45 dapat diobati dengan anti diabetik
oral dan diet saja Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah
tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus baik cara hidup
pasien keadaan gizi dan kesehatannya penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya
komplikasi DM
Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 36
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dengan melakukan skrining dan memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya
Mengatasi gejala-gejala akibat hiperglikemiausahakan agar glukosa darah tidak terlalu
tinggi (200 ndash220 mgdl) dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya
hipoglikemia
Mengendalikan kadar glukosa darah tekanan darah dan berat badan
Periksa kadar gula darah dan kimia darah seperti kolestrol secara rutin
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu ( 2 ndash 4 minggu ) Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran dilakukan
intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan
insulin atau dapat di berikan obat penurun kolestrol dan aspirin jika ada indikasi dan
untuk mencegah komplikasi Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai
indikasi Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat misalnya ketoasidosis stress
berat berat badan yang menurun cepat insulin dapat segera diberikan Pada kedua
keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri setelah mendapat pelatihan khusus
Perencanaan makanan Prinsipnya anjuran makan seimbang seperti anjuran makan sehat
pada umumnya tidak ada makanan yang dilarang hanya dibatasi sesuai kebutuhan (tidak
berlebih ) menu sama dengan menu keluarga gula dalam bumbu tidak dilarang
Makanan dianjurkan seimbang dengan komposisi energi dari karbihidrat 60- 70
protein 10-15 dan lemak 20-25
281 Terapi farmakologis pada penderita DM
A Obat Hipoglikemik Oral
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 3 golongan
Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin Metformin tiazolidindion
Penghambat absorpsi glukosa Penghambat alfa glukosidase
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 37
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
A1 Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya namun masih boleh
diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih Absorbsi derivat sulfonilurea melalui
usus baik Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan
seperti orang tua gangguan faal ginjal dan hati kurang nutrisi serta penyakit
kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang seperti
chlorpropamid
Mekanisme kerja sulfonilurea
Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat tetapi
pada umumnya dikatakan sebagai
Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak
Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport
karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak
Penurunan produksi glukosa oleh hati
Farmakokinetik dan dosis derivat sulfonilurea
aTolbutamid (Rastinonreg)
Mula kerja cepat dan kadar maksimal dicapai dalam 3-5 jam Dalam darah
tolbutamid terikat protein plasma Didalam hati obat ini diubah menjadi
karboksitolbutamid dan diekresi melalui ginjal Dosisnya 05-3 g dibagi dalam
beberapa dosis Isi tablet 05 g Masa kerja 6-12 jam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 38
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
b Asetoheksamid
Dalam tubuh cepat sekali mengalami biotransformasi masa paruh plasma
hanya 05-2 jam Tetapi dalam tubuh obat ini diubah menjadi 1-hidroksihekasamid
yang ternyata lebih kuat efek hipoglikemianya dari pada asetoheksamid itu sendiri
Selain itu 1-hidroksiheksamid juga memperlihatkan masa paruh lebih panjang kira-
kira 4-5 jam sehingga efek asetoheksamid lebih lama daripada tolbutamid Kira-kira
10 dari metabolit asetoheksamid diekresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama
tinja Dosisnya 025-125 g dosis tunggal atau dalam beberapa dosis Isi tablet 250
mg 500 mg Masa kerja 12-24 jam
c Tolazamid
Diserap lebih lambat diusus daripada sediaan lainnya efeknya terhadap kadar
glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan Masa paruh
kira-kira 7 jam Dalam tubuh tolazamid diubah menjadi p-karboksitolazamid 4-
hidroksi metiltolazamid dan senyawa-senyawa lain beberapa diantaranya memiliki
sifat hipoglikemik yang cukup kuat Tolazamid memiliki sifat khusus yaitu
menurunkan resistensi insulin dijaringan hati dan diluar hati serta pemberian jangka
panjang dapat memperbaiki resistensi insulin Dosisnya 100-250 mg dosis tunggal
atau dalam beberapa dosis Isi tablet 100 mg 250 mg masa kerja 10-14 jam
d Klorpropamid (Diabinesereg Tesmelreg)
Cepat diserap oleh usus 70-80 dimetabolisme dalam hati dan metabolitnya
cepat diekresi seluruhnya melalui ginjal Selain itu klorpropamid juga memiliki sifat
retensi natrium karena itu hati-hati pada DM dengan hipertensi pada pemberian
jangka panjang Dalam darah obat ini terikat albumin masa paruhnya kira-kira 36 jam
sehingga efeknya masih terlihat beberapa hari setelah pengobatan dihentikan Efek
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 39
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
hipoglikemik maksimal dosis tunggal terjadi kira-kira 10 jam setelah obat itu
diberikan Efek maksimal pemberianberulang baru tercapai setelah1-2 minggu
Sedangkan ekskresinya baru lengkap setelah beberapa minggu Dosisnya 100-500 mg
dosis tunggal Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
e Glipizid (Aldiabreg Glucotrol XLreg Glizidreg Minidiabreg)
Mirip dengan sulfonilurea lainnya dengan kekuatan 100X lebih kuat dari pada
tolbutamid tetapi efek hipogilkemia maksimal mirip dengan sulfonilurea lain Dengan
dosis tunggal pagi hari terjadi peninggian kadar insulin selama 3X makan tetapi
insulin puasa tidak meningkat Glipizid diabsorbsi lengkap sesudah pemberian oral
dan dengan cepat dimetabolisme dalam hati menjadi tidak aktif Metabolit dan kira-
kira 10 obat yang utuh dieskresi melalui ginjal Reaksi kemerahan pada waktu
minum alcohol terjadi 4-15 Satu setengah persen penderita menghentikan obat
karena efek samping obat ini Sifat khusus dari glipizid adalah menekan produksi
glukosa oleh hati Dosisnya 5-10 mg Isi tablet 5 mg Masa kerja gt12
f Gliburid Glibenklamid (Condiabetreg Daonil Semi-Daonilreg Eugluconreg
Glidanilreg Glimelreg Gluconicreg Gluconinreg Gluloreg Glyamidreg Prodiabetreg
Prodiamelreg Renabeticreg Tiabetreg Trodebreg)
Cara kerjanya sama dengan derivat sulfonilurea lainnya Obat ini 200X lebih
kuat dari pada tolbutamid tetapi efek hipoglikemia maksimal mirip sulfonilurea
lainnya Pada pengobatan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21 selama 15 tahun Gliburid efektif dengan pemberian dosis
tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih dari serum sesudah 36 jam Sifat
khusus gliburid adalah mempunyai efek hipoglikemik yang kuat sehingga para
penderita harus selalu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat Juga
mempunyai efek antiagregasi trombosit Dalam batas-batas tertentu masih dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 40
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
diberikan pada penderita dengan kelainan faal hati dan ginjal Dosisnya 5-20 mg 1-2
kali sehari (lebih dari 10 mg dalam 2 dosis) Isi tablet 5 mg Masa kerja 15 jam
g Gliklasid (Diamicron MRreg Glibetreg Glicabreg Glidiabetreg Glidanilreg
Glucodexreg Glumecoreg Glycaforreg Goredreg Linodiabreg Meltikareg
Nufamicronreg Pedabreg Tiaglibreg Xepabetreg Zibetreg Zumadiacreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Mempunyai efek antiagresi trombosit yang poten
sehingga tepat bila digunakan pada DM type II yang sudah mempunyai penyulit
angiopati diabetic Dapat diberikan pada gangguan faal hati dan ginjal yang ringan
Dosisnya 80-240 mg Isi tablet 80 mg Masa kerja 10-12 jam
h Glikuidon (Gliquidonereg Glunenormreg)
Mempunyai sifat khusus yaitu efek hipoglikemik sedang sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia Selain itu hampir seluruhnya diekresi melalui empedu
dan usus sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kelainan faal hati dan atau
ginjal yang lebih berat Dosisnya 30-120 mg Isi tablet 30 mg
i Glibornuride
Mempunyai sifat khusus yaitu menekan sekresi glukosa dari hati sehingga
lebih bermanfaat untuk menekan peningkatan gula darah puasa Selain itu juga
meningkatkan kerja insulin melalui tingkat reseptor dan postreseptor Dosisnya 125-
100 mg Isi tabletnya 125 mg
Efek Samping penggunaan Sulfonilurea
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 41
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Pada umumnya frekuensi efek nonterapi tidak lebih dari 5 sedangkan reaksi
alergi jarang sekali terjadi Frekuensi efek samping pada tolbutamid paling rendah jika
dibandingkan dengan karbutamid atau sediaan lain yang kerjanya lebih
panjangGambaran gejala pada dasarnya serupa untuk semua derivat sulfonilurea hanya
frekuensinya berlainan Gejala meliputi gejala saluran cerna kulit hematologik susunan
saraf pusat mata dan sebagainya
Gejala saluran cerna antara lain berupa mual diare sakit perut hipersekresi asam
lambung yang kadang-kadang terasa seperti pirosis substernal didaerah jantung Gejala
saluran cerna ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis memberinya bersamaan
makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis Gejala susunan saraf pusat berupa
vertigo bingung ataksia dan sebagainya Gejala hematologik diantaranya leucopenia dan
agranulositosis
Selain itu telah diketahui juga bahwa obat-obat tersebut dapat menimbulkan
ikterus obstruktif Ikterus biasanya bersifat sementara dan lebih sering timbul pada
pemakaian klopropamid (04) Berkurangnya toleransi terhadap alcohol juga telah
dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid
Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis tepat tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan atau ginjal Kecenderungan
hipoglikemia pada orangtua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang atau
asupan makanan yang cenderung kurang Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali
pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada reflek simpatis)
dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma Penurunan kecepatan ekskresi
klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia
Glinid
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 42
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama Golongan ini terdiri dari dua macam
obat yaitu
a Repraglinid (Novonormreg)
Merupakan derivat asam benzoat Mempunyai efek antihipoglikemik ringan
sampai sedang Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi
secara cepat melalui hati Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah
keluhan gastrointestinal
b Nateglinid (Starlixreg)
Cara kerja hampir sama dengan repaglinide namun merupakan derivat dari
fenilalanin Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi secara terutama
melalui urin Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah
keluhan infeksi saluran pernapasan atas
A2 Penambah Sensitivitas pada Insulin
Biguanid
Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu
molekul amonia Sediaan yang tersedia adalah menformin buformin dan
metforminDerivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat
sulfonilurea obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi
langsung terhadap organ sasaran Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak
menurunkan kadar glukosa darah tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek
potensiasi dengan insulin Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 43
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
(Insulin Like Activity) di plasma dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak
mengalami perubahan
Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi
lemak Pada penderita diabetes yang gemuk ternyata pemberian biguanid menurunkan
berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula pada orang non diabetik yang
gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah Penyerapan biguanid
oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea
Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong
dengan biguanid
Mekanisme Kerja Biguanid
Biguanid tidak mempunyai efek pankreatik tetapi mempunyai efek lain yang dapat
menimbulkan efektifitas insulin yaitu
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
Meningkatkan jumlah reseptor insulin
Memperbaiki defek respon insulin
Farmakokinetik dan Dosis Derivat
a Metformin (Benofominreg Diabex Diabex Fortereg Diafacreg Eraphagereg
Gludepaticreg Forbetesreg Formellreg Gliforminreg Glucophagereg Glucotikareg
Gluforreg Gluminreg Metformin Dexa Medicareg Methpicareg Neodiparreg Reglus-
500reg Tudiabreg Zumametreg)
Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke
dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 44
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis
Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida LDL kolesterol dan total
kolesterol dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol
Metformin berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi
insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia tidak menaikan berat badan dan
malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan
Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mgdl dan gliko Hb 18
Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea
Metformin juga meningkatkan jumlah reseptor insulin
Pada saat ini metformin masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia
karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi
1700 mghari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati Metformin dapat
memberikan efek samping mual Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan
pada saat atau sesudah makan Dosisnya 500-3000 mg 2-3 kali sehari Isi tablet 500
mg
b Fenformin
Pada terapi fenformin pada umumnya tidak terjadi efek toksik yang hebat
Beberapa penderita mengalami mual muntah diare serta kecap logam (metallic taste)
tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang Pada beberapa
penderita yang mutlak bergantung pada insulin luar kadang-kadang biguanid
menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis) Dari
berbagai derivat biguanid data fenformin yang paling banyak terkumpul tetapi sediaan ini
kini dilarang dipasarkan di Indonesia karena bahaya asidosis laktat yang mungkin
ditimbulkannya Di Eropa fenformin digantikan metformin yang kerjanya serupa
fenformin tetapi diduga lebih sedikit menyebabkan asidosis laktat Dosisnya 50-150 mg
perhari isi tablet 25 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 45
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Kontraindikasi sediaan Biguanid
Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati
berat penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif Pada keadaan gawat
sebaiknya tidak diberikan biguanid Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti
diabetik oral lainnya sebaiknya tidak diberikan biguanid sampai terbukti bahwa obat ini
tidak menimbulkan bahaya yang berarti
Thiazolindion Glizaton
Thiazolindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma
suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel lemak
Contoh obat golongan ini adalah
a Pioglitazon (Actosreg)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
pentranspor glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer Obat ini
dimetabolisme di hepar Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal
b Rosiglitazon
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses
Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin
Pada saat ini belum beredar di Indonesia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 46
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
A3 Penghambat Alfa Glukosinase
Acarbose (Glucobay 50 Glucobay 100reg)
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia postprandial Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak
menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin Efek samping
akibat maldigestivus karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus
flatulence dan diare Flatulence merupakan efek yang terjadi pada 50 pengguna obat
ini Alfa glukosidase inhibitor dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika
diberikan secara bersamaan pada orang normal
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral
1 Dosis harus dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap
2 Harus diketahui betul cara kerja lama kerja dan efek samping obat tersebut
3 Bila memberikannya bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat
4 pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakan menggunakan
obat oral golongan lain bila gagal baru beralih kepada insulin
5 Usahakan harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes
Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut oleh karena itu
sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-
obatan yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 47
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi pemakaian bersama antara
obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja
efektif Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi
pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang Kombinasi kedua obat efektif pada
banyak penyandang DM yag sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
Kombinasi Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika
dengan OHO dosis hampir maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pemakaian OHO Untuk kombinasi ini insulin kerja sedang dapat diberikan
pada pagi atau malam hari
B INSULIN
(Actrapid HM Actrapid HM Penfillreg Humulinreg Insulatard HM Insulatard HM
Penfillreg Mixtard 30 HM Mixtard HM Penfillreg Monotard HMreg)
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar
pankreas Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian
meningkatkan sintesa protein Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam
sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel
otot dan hati Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedang insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 48
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Berdasarkan lama kerjanya insulin dibagi menjadi 4 macam yaitu
1 Insulin kerja singkat
Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin CZI )
Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral
Preparatnya antara lain ActrapidOgrave Velosulin Ograve SemilenteOgrave
Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah
1ndash 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
2 Insulin Kerja menengah
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave
InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam
Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam
3 Insulin Kerja Panjang
Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorpsi dengan lambat
dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama yaitu
sekitar 24 ndash 36 jam
Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard
4 Insulin Infasik ( campuran )
Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah
Preparatnya MixtardOgrave 30 40
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 49
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 50
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
KESIMPULAN
Diabetes melitus pada lansia merupakan penyakit metabolik kronis yang memiliki
gejala hiperglikemik yang disebabkan karena defek sekresi insulin Diabetes melitus pada
lansia seringkali tidak menimbulkan gejala dan terlambat diketahui Oleh sebab itu untuk
mencegah komplikasi yang lebih lanjut dengan prinsip meningkatkan kualitas hidup para
lansia digunakan pengelolaan diabetes melitus pada lansia disesuaikan dengan konsensus
AGS seperti skrining riwayat DM memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga latihan
jasmani pengaturan pola makan obat hipoglikemik oral dan insulin dalam keadaan tertentu
seperti ketoasidosis diabetikstress beratdll dan lakukan pemantauan kadar gula darah rutin
agar tidak terjadi keadaan hipoglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 51
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
Stefan Andhika 406117029
DAFTAR PUSTAKA
Braunwald Eugene MD et al (2003) Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 15 th
edition vol I McGraw-Hill 1355-9
Darmojo R Boedhi H Hadi Martono Buku Ajar Geriatri Balai Penerbit FKUI Jakarta
1999
Inzucchi Silvio E The Diabetes Mellitus Manual International Edition McGraw-Hill
USA 2005
Katzung Bertran G Farmakologi Dasar dan Klinik Penerbit Salemba Medika Jakarta
2004
Olson DE Norris SL Diabetes in Older Adults Overview of AGS Guidelines for the
Treatment of Diabetes Mellitus in Geriatric Populations American Geriatric Society
wwwgericomUSA 2004
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Konsesus Pengelolaan Diabets Melitus Tipe II
PB PERKENI 2004
Setiono Mangoenprasojo Hidup Sehat dan Normal dengan Diabetes Penerbit Think
Fresh Yogyakarta 2001
Suyono S dkk Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cetakan V Balai Penerbit
FKUI Jakarta 2005
Syarif Amir dkk Farmakologi dan Terapi edisi IV (dengan perbaikan) Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 1995
William R Hazard et al Principal of Geriatric Medicine and Gerontology vol I USA
McGraw-Hill 1990
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2013-02 November 2013
Panti Werdha Hana Ciputat Page 52
- Mekanisme Kerja Biguanid
- Kontraindikasi sediaan Biguanid
-
- Terapi Kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid
- Obat Hipoglikemik Oral dan Insulin
-
top related