refkas vertigo
Post on 15-Jan-2016
15 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
MINI CEX
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
VERTIGO PERIFER
Disusun oleh
Prawira Nugraha Lengganu
01.207.5410
Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S,Msi,Med
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1. Vertigo Perifer 13-08- 2014
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : swasta
7. Status : menikah
8. Diantar oleh : keluarga
9. Tanggal Masuk : 13 Agustus 2014
B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Agustus 2014 di poli saraf.
1. Keluhan Utama : Kepala pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Seluruh kepala
Onset : Keluhan timbul mendadak dan dirasakan sejak
satu hari SMRS selama 10 menit
Kualitas : Bila perubahan posisi kepala dirasakan pusing berputar. Sehingga
lingkungan yang dilihat seolah-olah bergerak berputar sehingga penderita ingin
jatuh.
Kuantitas : Keluhan ini timbul terus-menerus,lamanya 10
menit.mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. Untuk bejalan pasien
membutuhkan bantuan orang lain supaya tidak terjatuh
Faktor yang memperberat : keluhan dirasakan bertambah saat pasien
membuka mata , berjalan, atau berdiri lama.
Faktor yang memperingan : istirahat/tiduran
Gejala lain : mual (+), telinga berdenging kiri (+),kurang
pendengaran (-)
3. Kronologis : Keluhan ini bermula saat pasien bangun tidur,
tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur pasien merasa pusing berputar selama
10 menit namun setelah pasien tidur lagi keluhan menghilang, pusing tersebut muncul
kembali ketika pasien hendak bangun lagi untuk beraktivitas di pagi hari. Mendadak
pasien merasakan kepalanya pusing dan lingkungan berputar. Pasien pun berpegangan
pada lemari yang berada disamping pasien. Setelah itu pasien di bantu oleh adiknya
untuk berbaring di tempat tidur.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi : menengah, untuk biaya kesehatan ditanggung sendiri
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status PresentKeadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
Tensi : 100/80 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,8 0C
b. Status Internus Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat, isokor
bulat, ø 3mm) Leher :o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Telinga : berdenging sebelah kiri Jantung : irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-) Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”
c. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subyektif : dbnDengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan : tidak dilakukan lapang penglihatan : tidak dilakukan melihat warna : tidak dilakukan funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )Dx Sx
Pergerakan bulbus N N
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Refleks terhadap sinar + +
Melihat kembar - -
4. N V ( TRIGEMINUS )
Membuka mulut : dbn Mengunyah : dbn Menggigit : dbn Sensibilitas wajah
- Taktil : tidak dilakukan
- Nyeri : tidak dilakukan
- Suhu : tidak dilakukan
5. N VII (FACIALIS)Dx Sx
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Menahan rangsang membuka mata + +
Menyeringai + +
Mencucu/bersiul + +
Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilaukan Tidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Dx Sx
Nistagmus + +
Tes Romberg + +
Dix halpike + +
Tes Berjalan lurus mata tertutup
+ +
Steping test/fukuda tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Gesekan + +
Detik arloji tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes webber tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
8. N X ( VAGUS )Arkus faring : simetris
Berbicara : dbn
Menelan : dbn
Nadi : reguler
9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu : +/+
Memalingkan kepala : simetris
10.N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : -
Artikulasi : -
Lidah : -
d. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal Duduk : normal
SENSIBILITAS
Taktil : tidak dilakukan Nyeri : tidak dilakukan Thermi : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan B B
Kekuatan (5) (5)
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
REFLEK
Dx Sx
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan B B
Kekuatan (5) (5)
Tonus N N
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
REFLEK
Dx Sx
Patella N N
Achilles N N
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
e. Gerakan Abnormal Tremor : -
D. RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 13 agustus 2014 diPoli saraf
Telah diperiksa pasien Perempuan umur 35 tahun dengan keluhan vertigo,
Keluhan timbul sebanyak lebih dari 2 kali,Keluhan ini timbul terus-
menerus,lamanya 15 menit.mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. keluhan
dirasakan bertambah saat pasien membuka mata ,berjalan, atau berdiri lama.
Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat dan tidur atau dengan
memejamkan mata. Kelemahan pada anggota gerak (-). Tinitus (+) dan
pendengaran menurun (-), mual (+ )dan muntah(-)
Riwayat sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien saat ini disangkal Riwayat penyakit telinga disangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat hipertensi disangkal dan riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti pasien disangkal.
E. ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Vertigo tipe perifer
Diagnosa Topis :
Diagnosa Etiologi : BPPV
DD : Neuritis Vestibularis
Meniere Syndrom
F. PLANNING
1. Vertigo
IPTx
Vastigo 3 x 1 Dimehidrinat 3 x 1 Flamanizin 2 x 5 mg
IPFisioterapi
Manuver Epley
Prosedur Semont
Manuver Lampert Roll
Metoda Brandt Daroff
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala dan tanda.
Edukasi :
Diet rendah garam rendah lemak
Tinggi kalium, tinggi protein
Hindari faktor pencetus
IPDx :
o CT scan
G.PROGNOSAAd sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
top related