referat anemia hemolytic
Post on 19-Feb-2016
21 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
2.1 Pengertian Anemia Hemolisis
Anemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit atau
konsentrasi hemoglobin (Kliegman,2007). Anemia pada anak umumnya disebabkan
oleh penurunan produksi sel darah merah atau peningkatan hemolisis. Anemia hemolitik
merupakan salah satu jenis anemia dengan etiologi dan tingkat keparahan anemia yang
bervariasi dari anemia yang asimptomatik samai mengancam jiwa. Anemia hemolisis
terjadi oleh karena meningkatnya destruksi sel darah merah atau anemia hemolitik (HA)
dapat diwariskan atau diperoleh (Fauci et al., 2008). Pada Anemia hemolitik, kadar
hemoglobin kurang dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari
kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya ( Rinaldi and Sudoyo,2009). Dari
sudut pandang klinis, anemia hemolitik dapat bersifat akut atau kronis dan dapat
bervariasi dari ringan sampai sangat parah (Fauci et al., 2008).
Anemia merupakan kelainan nilai laboratorium yang paling umum ditemukan
dalam praktik dokter anak. Penyebab utama anemia pada anak diseluruh negara adalah
anemia defisiensi besi, namun anemia hemolitik merupakan anemia yang berhubungan
dengan mortalitas yang tinggi. Anemia hemolitik oleh karena defisiensi glukosa 6 fosfat
dehidrogenase memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi lebih dari 500 juta orang
di dunia dan merupakan penyebab paling umum dari anemia hemolitik akut. Sferositosis
herediter merupakan anemia hemolitik defek membran yang ditemukan diseluruh
kelompok ras dan etnis, namun paling umum ditemukan di eropa utara dengan estimasi
sekitar 1 dari 5000 orang. Kelainan Hb seperti sickle cell disease merupakan penyakit
genetik yang paling umum terdeteksi dalam program skrining neonatus di Amerika
serikat yaitu 1 dari 2647 kelahiran. Ada sekitar 3% dari populasi dunia membawa gen b-
thalasemia dan 5-10% dari seluruh populasi di Asia tenggara membawa gen a-
thalasemia.
Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipien, anemia
hemolisis dapat dikelompokan menjadi Anemia hemolisis intracorpuscular atau
extracorpuscular (Aman,2003;Sudoyo,2009)
1. Intra Korpuskuler
Biasanya merupakan kelainan bawaan, diantaranya yaitu : a) Kelainan
membrane, b) Kelainan molekul hemoglobin, c) Kelainan salah satu enzym yang
berperan dalam metabolisme sel eritrosit. Sebagai contoh: bila darah yang
sesuai ditransfusikan pada pasien dengan kelainan intra korpuskuler maka sel
eritrosi tersebut akan hidup secara normal, sebaliknya bila sel eritrosit dengan
kelainan dengan kelainan intra korpuskuler tersebut ditransfusikan pada orang
normal, maka sekeritrosit tersebut akan mudah hancur atau lisis (Aman,2003).
2. Ekstra Korpuskuler
Biasanya merupakan kelainan yang didapat (aquaired) dan selalu disebabkan
oleh faktor immune dan non immune, bila eritrosit normal di transfusikan pada
pasien ini, maka penghancuran sel eritrosit tersebut menjadi lebih cepat,
sebaliknya bila eritrosit pasien dengan kelainan ekstra korpuskuler di
transfusikan pada orang normal maka sel eritrosit akan secara normal
(Aman,2003)..
Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan imunoglobulin pada kejadian hemolisis,
anemia hemolisis dikelompokan menjadi (Sudoyo,2009)
1. Anemia hemolisis non imun
Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defek
molekular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan
autoantibodi seperti hiperspelnism,kerusakan mekanik eritrosit karena
mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa
mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan
klostridium.
2. Anemia hemolisis imun
Hemolisis terjadi oleh karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau
IgM yang spesifik untuk antigen eritrosit pasien .
TABLE 68-3 CLASSIFICATION OF HEMOLYTIC ANEMIA Intracorpuscular Defects Extracorpuscular Factors
Hereditary Hemoglobinopathies
- Thalasemia
- Anemia sickle cell
Familial hemolytic uremic syndrome (HUS)
Enzymopathies
- Defek jalur Embden
meyerhof
- Defek jalur heksosa
monofosfat
Membrane-cytoskeletal defects
- Sferositosis Herediter
Acquired Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH)
Mechanical destruction (microangiopathic)
Anemia Hemolisis Imun
- Idiopatik, Transfusi,
Keganasan, Infeksi
Toxic agents
Drugs
Infectious
Autoimmune Anemia Hemolitik
A. Enzimopathy
Pada sel eritrosit terjadi metabolisme glukosa untuk menghasilkan energi ATP. ATP
digunakan untuk kerja pompa ionik dalam rangka mempertahankan milieu ionik yang cocok
bagi eritrosit. Sebagian kecil energi hasil metabolisme tersebut digunakan juga untuk
penyediaan besi hemoglobin dalam bentuk ferro. Pembentukan ATP ini berlangsung melalui
jalur Embden meyerhof yang melibatkan sejumlah enzim seperti glukosa fosfat isomerase
dan piruvat kinase. Selain digunakan untuk membentuk energi, sebagian kecil glukosa
mengalami metabolisme dalam eritrosit melalui jalur heksosa monofosfat dengan bantuan
enzim glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) untuk menghasilkan glutation yang penting
untuk melindungi hemoglobin dan membran eritrosit dari oksidan. Defisiensi enzim piruvat
kinase, glukosa fosfat isomerase dan G6PD dapat mempermudah dan mempercepat
hemolisis (Sudoyo,2009).
1. Defisisensi G6PD
Defisiensi Glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) merupakan defek enzim herediter
dari eritrosit manusia yang paling sering ditemukan (Zhao,2010). Enzim G6PD
bekerja pada jalur fosfat pentosa metabolisme karbohidrat. Enzim ini dikode oleh gen
yang terletak dikromosom X sehingga defisiensi ini lebih sering mengenai laki-laki. Pada
peremuan biasanya carrier dan asimptomatik (Sudoyo,2009)
2. Defek jalur Embden meyerhof
Enzim yang dapat terganggu pada jalur ini dan mengakibatkan anemia hemolisis adalah
piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat kinase. Yang terbanyak adalah
defisiensi piruvat kinase (95%). Sedagkan defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya
sekitar 4%. Defek enzim glikolisis ini biasanya diturunkan secara autosomal resesif
kecuali fosfogliserat kinase yang diturukan terkait seks. Kelainan ini mengakibatkan
eritrosit kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel. Sel eritrosit menjadi kaku dan lebih
cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit MN. Defisiensi piruvat kinase hanya mengenai sel
eritrosit, sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase dan fosfogliderat kinase juga
mengenai sel leukosit meskipun tidak memperngaruhi fungsi leukosit (Sudoyo,2009).
B. Hemoglobinopathy
o Thalasemia
Thalassemia merupakan golongan penyakit anemia hemolitik yang diturunkan
secara autosom resesif, disebabkan mutasi gen tunggal, akibat adanya gangguan
pembentukan rantai globin alfa atau beta. Individu homozigot bermanifestasi
sebagai thalassemia beta mayor yang membutuhkan transfusi darah secara rutin
dan terapi besi untuk mempertahankan kualitas hidupnya. Kurang lebih 3% dari
penduduk dunia mempunyai gen thalassemia dimana angka kejadian tertinggi
sampai dengan 40% kasus adalah di Asia. Di Indonesia thalassemia merupakan
penyakit terbanyak diantara golongan anemia hemolitik dengan penyebab
intrakorpuskuler. Jenis thalassemia terbanyak yang ditemukan di Indonesia adalah
thalassemia beta mayor sebanyak 50% dan thalassemia β–HbE sebanyak 45% (Vullo
et al.,1995).
Thalassemia beta mayor terjadi karena defisiensi sintesis rantai ß sehingga
kadar Hb A(α2ß2) menurun dan terdapat kelebihan dari rantai α, sebagai
kompensasi akan dibentuk banyak rantai γ dan δ yang akan bergabung dengan
rantai α yang berlebihan sehingga pembentukan Hb F (α2γ2) dan Hb A2 (α2δ2)
meningkat. Meskipun demikian masih terdapat kelebihan rantai α yang bebas dan
akan beragregasi membentuk badan inklusi pada eritrosit berinti di sumsum tulang.
Badan inklusi yang banyak mengakibatkan membran eritrosit berinti menjadi kaku,
tidak mampu bertahan lama dan mengalami destruksi intra meduler. Pada
thalassemia beta mayor, hanya 15-30% eritrosit berinti yang tidak mengalami
destruksi. Eritropoiesis menjadi tidak efektif, hanya sebagian kecil eritrosit yang
mencapai sirkulasi perifer dan timbul anemia. Selain eritropoiesis yang tidak efektif,
terjadinya anemia diperberat oleh proses hemolisis. Proses hemolisis terjadi karena
eritrosis yang masuk sirkulasi perifer mengandung badan inklusi dan segera
dibersihkan oleh limpa sehingga usia eritrosit menjadi pendek. Umur eritrosit
penderita thalassemia antara 10,3-39 hari. Hemolisis dan eritropoiesis yang tidak
efektif bersama-sama menyebabkan anemia yang terjadi oleh karena gangguan
dalam pembentukan Hb, produksi eritrosit dan meningkatnya penghancuran
eritrosit dalam sirkulasi darah.
Eritropoiesis yang meningkat mengakibatkan hiperplasia dan ekspansi
sumsum tulang sehingga timbul deformitas pada tulang. Pada sumsum tulang,
akibat eritropoiesis yang masif, sel-sel eritroid akan memenuhi rongga sumsum
tulang atau terjadi hiperplasia sumsum tulang yang menyebabkan desakan sehingga
terjadi deformitas tulang terutama pada tulang ceper seperti pada tulang wajah.
Tulangtulang frontal, parietal, zigomatikus dan maksila menonjol hingga gigi-gigi atas
nampak dan pangkal hidung depresi yang memberikan penampakan sebagai facies
Cooley. Fenomena facies Cooley menunjukkan tingkat hiperaktif eritropoiesis.
Eritropoietin juga merangsang jaringan hematopoesis ekstra meduler di hati dan
limpa sehingga timbul hepatosplenomegali. Akibat lain dari anemia adalah
meningkatnya absorbsi besi dari saluran cerna menyebabkan penumpukan besi
berkisar 2-5 gram pertahun
o Sickle cell anemia
Penyakit sel sabit dapat dibedakan menjadi 2, yaitu: 1) penyakit sel sabit
yang heterozigot; dan 2) penyakit sel sabit yang homozigot. Untuk penyakit sel sabit
heterozigot, hemoglobin yang terdapat dalam darah pasien tidak hanya HbS saja,
melainkan bisa saja ada bentuk kelainan hemoglobin yang lain seperti HbC, HbD,
HbE, maupun β-thalassemia. Sebaliknya, dalam darah pasien penderita penyakit sel
sabit homozigot hanya terdapat satu kelainan hemoglobin, yaitu HbS. Kelainan
homozigot ini justru merupakan kelainan yang paling parah bila dibandingkan
dengan kelainan heterozigot. Berdasarkan kedua jenis tersebut, anemia sel sabit
termasuk ke dalam penyakit sel sabit homozigot (Beutler,2001).
Anemia sel sabit merupakan suatu kelainan pada darah yang disebabkan
karena adanya perubahan asam amino ke-6 pada rantai protein globin β yang
menyebabkan adanya perubahan bentuk dari sel darah merah menjadi serupa
dengan sabit, yang disebut dengan HbS. Anemia yang disebabkan karena kelainan
pada hemoglobin, hemoglobinopati, merupakan suatu bentuk kelainan yang umum
terjadi di dunia hingga mencapai angka 7% dari populasi dunia(Sadikin,2001).
C. Membranopathy
Sferositosis herediter merupakan kelompok kelainan sel darah merah dengan gambaran
eritrosit bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik ang meningkat. Sferositosis herediter
merupakan kelainan autosom dominan dengan insiden 1:1000 sampai 1;4500 penduduk.
Pada lebih kurang 20% pasien penyakit ini merupakan kelainan autosom resesif yang
diturunkan dan mutasi genetik spontan (Sudoyo,2009).
D. Mikroangiopaty Hemolisis
Terjadi oleh karena kerusakan membran sel eritrosit secara mekanik dalam sirkulasi darah
karena adanya fibrin atau mikrotrombi trombosit yang tertimbun di arteriol. Sel eritrosit
terperangkap dalam jala-jala fibrin dan mengakibatkan terfragmentasinya sel eritrosit.
Mikroangiopati trombotik adalah Sumbatan mikrovaskular yang terjadi karena agregasi
trombosit sistemik atau intrarenal. Disertai adanya trombositopenia dan trauma mekanik sel
eritrosit. Yang termasuk kelainan ini adalah TTP dan HUS (Dhaliwai et al.,2004;Sudoyo,2009)
a. Trombotik Trombositomenia Purpura
Kelainan ini ditandai dengan adanya agregasi trombosit pada arteriol berbagai organ
yang mengakibatkan trombositopenia dan memicu kerusakan sel eritrosit yang
mengalami fragmentasi. Agregasi trombosit ini dapat menyebabkan oklusi baik
parsial atau total sehingga terjadi disfungsi organ yang biasanya terjadi pada sistem
syaraf atau ginjal. Oklusi ini menyebabkan jaringan iskemia atau nekrotik sehingga
meningkatkan kadar laktat dehidrogenase. Adapun eritrosit yang mengalami
fragmentasi terjadi karena adanya aliran darah melalui area turulen dan
mikrosirkulasi mengalami oklusi parsial karena agregasi trombosit.
b. HUS
HUS terjadi pada 9-30% anak-anak. Di argentina dan canada, HUS merupakan salah
satu penyebab terjadinya gagal ginjal akut pada anak-anak. HUS bisa familial tapi
jarang (5-10%) , meski jarang namun mortalitasnta lebih tinggi (54%) daripada HUS
pada anak-anak (5%)
E. Anemia Hemolitik Auto Imun
Suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit
memendek.
Klasifikasi Anemia Hemolitik imun
o Anemia Hemolitik AutoImun
AIHA tipe Hangat
Sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibodi bereaksi
secara optimal pada suhu 37oC. Lebih kurang 50% pasien AIHA tipe hangat
disertai penyakit lain.
AIHA tipe dingin
Terjadinya hemolisis ini diperantarai oleh antibodi dingin yaitu aglutinin
dingin dan antibodi Donath-Landstainer. Kelainan ini secara karakteristik
memiliki aglutinin dingin IgM monoklonal. Spesifitas aglutinin dingin adalah
terhadap antigen I. Antigen I bertugas sebagai reseptor mycoplasma yang
akan menyebabkan perubahan presentasi antigen dan menyebabkan
produksi autoantibodi. Pada limfoma sel B, aglutinin tipe dingin ini
dihasilkan oleh sel limfoma. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel
darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis.
Paroxismal Cold Hemoglobinuri
Ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi
secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Dahulu penyakit ini
sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. Pada kondisi
ekstrim ini, autoantibodi Donath-Landsteiner dan protein komplemen
berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali 37oC, terjadilah lisis
karena propagasi pada protein-protein komplemen yang lain
o AIHA diinduksi obat
Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat yaitu:
hapten/penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan
kompleks ternary(mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi
autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serla
oksidasi hemoglobin. Penyerapan/adsorpsi protein nonimunologis terkait obat akan
menyebabkan tes Coomb positip tanpa kerusakan eritrosit. Pada mekanisme
hapten/adsorpsi obat, obat akan melapisi eritrosit.dengan kuatAntibodi terhadap
obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit. Eritrosit
yang teropsonisasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa. Antibodi ini bila
dipisahkan dari eritrosit hanya bereaksi dengan reagen yang mengandung eritrosit
berlapis obat yang sama (misal penisilin) (Sudoyo,2009).
o AIHA diinduksi Aloantibodi
Reaksi Hemolitik Transfusi
Pada kasus kegawatdaruratan di bidang hematologi, Reaksi
hemolitik akut akibat transfusi merupakan masalah yang sangat serius
karena terjadi destruksi eritrosit donor yang sangat cepat (kurang dari 24
jam). Pada umumnya AHTR disebabkan oleh kesalahan dalam identifikasi
sampel darah resipien atau dalam pencocokan sampel darah resipien dan
donor (crossmatch). Sebagian besar terjadi pada saat transfusi whole blood
(WB) atau packed red cell (PRC) dan jarang terjadi pada transfusi fresh
frozen plasma (FFP), trombosit, imunoglobulin, dan faktor VIII
nonrekombinan. Umumnya proses hemolitik terjadi di dalam pembuluh
darah (intravaskular), yaitu sebagai reaksi hipersensitivitas tipe II. Plasma
donor yang mengandung eritrosit dapat merupakan antigen (major
incompatability) yang berinteraksi dengan antibodi pada resipien yang
berupa imunoglubulin M (IgM) anti-A, anti-B, atau terkadang antirhesus.
Proses hemolitik dibantu oleh reaksi komplemen sampai terbentuknya
C5b6789 (membrane attack complex). Pada beberapa kasus juga dapat
terjadi interaksi plasma donor sebagai antibodi dan eritrosit resipien sebagai
antigen (minor incompatability). Malah dapat terjadi interaksi plasma donor
sebagai antibodi dengan eritrosit donor sendiri sebagai antigen (inter-donor
incompatability) pada saat diberikan kepada resipien, tetapi kasus seperti ini
jarang sekali. AHTR juga dapat melibatkan IgG dengan atau tanpa
melibatkan komplemen, dan proses ini dapat terjadi secara ekstravaskular.
Ikatan antigen-antibodi akan mengaktivasi reseptor Fc dari sel sitotoksik
atau sel K (large lymphocytes) yang menghasilkan perforin (antibody
dependent sellular cytotoxicity, ADCC) dan mengakibatkan lisis dari eritrosit.
Reaksi hemolitik tipe lambat diawali dengan reaksi antigen-antibodi
yang terjadi di intravaskular, namun proses hemolitik terjadi secara
ekstravaskular. Plasma donor yang mengandung eritrosit merupakan
antigen (major incompatability) yang berinteraksi dengan IgG dan atau C3b
pada resipien. Selanjutnya eritrosit yang telah diikat IgG dan C3b akan
dihancurkan oleh makrofag di hati. Jika eritrosit donor diikat oleh antibodi
(IgG1 atau IgG3) tanpa melibatkan komplemen, maka ikatan antigen-
antibodi tersebut akan dibawa oleh sirkulasi darah dan dihancurkan di
limpa.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
Philadelphia: Elsevier Inc; 2007.
Sudoyo,Aru W dkk.Anemia Hemolitik Non Imun. Dalam:Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2009. Hal 622,653
Aman, AK.,2003. Klasifikasi Etiologi dan Aspek Laboratorik pada Anemia Hemolitik. USU digital library
Zhao,X., Li,Z. and Zhang,X.Y., 2010. G6PD-MutDB: A Mutation and Phenotype Database of Glucose-6-
Phosphate (G6PD) Deficiency. Journal of Bioinformatics and Computational Biology 8:101-9.
Beutler E. Disorders of Hemoglobin Structure: Sickle Cell Anemia and Related Abnormalities. Dalam:
Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology 8th ed.
USA:The McGraw-Hill Companies; 2001; 47; 581-605.
Sadikin, M.2001. Anemia. Dalam: Rusmiyati, editor. Biokimia Darah edisi I. Jakarta: Widya Medika;
4;30-8.
Vullo R, Modell B, Georganda B. What is thalassemia? 2nd ed. The Thalassemia International
Federation; 1995:4.
dhaliwal, G., Cornett, PA., and Tierney, LM.,2004. Hemolytic Anemia. American Family Physician.
Vol:69 p:2599-2606
top related