pp kasus sefalgia

STATUS NEUROLOGISSefalgia e.c NKTT

Nomor Status : 2No.Register RSIF : 009164

Nama : Ny. HUmur : 51 tahunKelamin : PerempuanAgama : IslamSuku/Bangsa : MakassarAlamat : Jl.Rappocini raya lr 9 no: 47

Tgl pemeriksaan : 14 februari 2013Oleh asisten/dr.bangsal : dr. HandediBangsal/kamar : P 2 / 218Masuk RS. : tgl 14 feb 2013 jam 21.52 witaDIAGNOSIS MASUK : Sefalgia vaskuler headache e.c susp migrain tanpa auraDIAGNOSIS KELUAR : - code :

I. ANAMNESE : 1. Keluhan utama : sakit kepala . (VAS : 9-10)

2. Anamnese terpimpin : - Informasi mengenai keluhan utama

Dialami sejak dua hari sebelum masuk RS, dirasakan terutama di kepala sebelah kanan seperti dipukul-pukul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari, semakin bertambah berat bila pasien beraktifitas dan tidak membaik bila dgn beristirahat. Pasien selalu mengeluh nyeri kepala yang sama, frekuensi ± 1-2x per bulan tetapi hilang hanya dengan beristrahat. Sebelum nyeri kepala timbul tidak ada gejala penglihatan berkunang2, melihat seperti kilat, mencium aroma tertentu, ataupun kelemahan pada ekstremitas. Tidak ada mata merah. Keluar air mata(-) - Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit2 yg pernah diderita)Riwayat keluhan yg sama, hingga pasien diopname (3 x) terakhir oktober 2012.Riwayat stroke NHS tahun 2009Riwayat dyspepsia (+)Riwayat trauma (-)

- Anamnese sistematis :Demam (-)Mual (+)Muntah (-)Leher terasa tegang (+)Pusing (-)Sesak (-)penggunaan obat2an (-)

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dsbnyaPasien memiliki warung dan beraktifitas sehari – hari diwarung. Pasien sering mengkonsumsi indomie, keju.II PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum- Kesan : Sakit sedang- Kesadaran : Composmentis- Gizi : Cukup- Tensi : 120/70 mmHg- Nadi : 92x/menit- Suhu : 36,5 ° C- Pernapasan : 26x/menit

- Anemi : -- Ikterus : -- Sianose: -TORAKS : - Inspeksi : dbn

- Palpasi :dbn• Paru-paru : - Perkusi :dbn

- Auskultasi :dbn• Jantung : Perkusi :dbn

- Auskultasi :dbnABDOMEN : - Inspeksi :dbn

- Palpasi/perkusi: Lemas / tegang : dbn Hepar : dbn Lien : dbn

Pemeriksaan Psikiatris- Emosi dan effek : tdp- Proses berfikir : tdp- Kecerdasan : tdp- Penyerapan : tdp- Kemauan : tdp- Psikomotor : tdp

Status Neurologis : GCS = E4 M6 V51. Kepala :

Posisi : central penonjolan: -Bentuk/ukuran : normocephalAuskultasi : bruit (-)

2. Urat saraf kranial :N.I ( olfaktorius ) : penghidu normalN.II ( optikus ) : OD OS - ketajaman penglihatan : dbn dbn - lapangan penglihatan : dbn dbn - funduskopi : dbn dbnN. III, IV, VI* Celah kelopak mata- - ptosis : - -- -exoftalmus : - -* Ptosis bola mata : - -

OD OS* Pupil Ukuran/ bentuk : diameter 2,5 mm / bundar Isokor/anisokor : isokor Refleks cahay langsung : + + /tak langsung Refleks akomodasi : + +• Gerakan bola mata : Parese kearah : - _ Nistagmus : - -

N V (trigeminus) :• Sensibilitas : N.V1 : dbn

N.V2 : dbnN.V3 : dbn

• Motorik : inspeksi/palpasi : dbn (istirahat/menggigil)• Refleks dagu/masseter : dbn• Refleks cornea : dbn

N. VII (facialis) : - Motorik m.frontalis m.orbik okuli m.orbik oris• istirahat : dbn dbn dbn• Gerakan mimik : dbn dbn dbn- Pengecapan 2/3 bag lidah : dbnN. VIII (auskultasi) :• Pendengaran : dbn• Test rinne/weber : dbn• Fungsi vestibularis : dbnN. IX/X ( Glossopharingeus/vagus) :• Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dbn• Refleks telan/muntah : dbn• Pengecapan 1/3 lidah bahagian belakang : dbn• Suara : dbn• Takhikardi/bradikardi : dbnN.XI (accecorius) :• Memalingkan kepala dgn/tanpa tahanan : dbn• Angkat dahu : dbnN.XII (hypoglossus) :• Deviasi lidah : dbn • Fasciculasi : dbn

• Atrofi : dbn• Tremor : dbn• Ataxia : dbna

3. Leher :• Tanda2 perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : -

- kernig’s sign : -/-• Kelenjar lymphe :• Arteri karotis : palpasi : dbn

auskultasi : dbn• Kelenjar gondok : -4. Abdomen :• Refleks kulit dinding perut : -5. Kolumna vertebralis :- Inspeksi : dbn - palpasi : dbn- Pergerakan : dbn - perkusi : dbn- Motorik : kanan kiri kanan kiri * pergerakan : N N N N * kekuatan : 5 5 5 5 * tonus otot : N N N N * bentuk otot : N N N N- Otot yg terganggu ;- Refleks fisiologik :- * biceps N N KPR N N- * triceps N N APR N N

kanan kiri kanan kiri

• Radius - - - -• Ulna - - - -- Klonus : Lutut : - - Kaki : - -Refleks patologik :• Hoffmann-tromner - -babinski - -

chaddock- -gordon - -schaefer - -oppenheim - -

- Topik - Sensibilitas :- * ekstroseptif :

- nyeri dbn dbn dbn dbn- suhu dbn dbn dbn

dbn- -RRH dbn dbn dbn dbn• Proprioseptif :- Rasa sikap: dbn dbn dbn

dbn- Rasa nyeri dlm: dbn dbn dbn dbn

kanan kiri kanan kiri• Fungsi kortikal :- Rasa diskriminasi dbndbn dbn dbn- Stereognosis dbn dbn dbn dbn7. Pergerakan abnormal yg spontan :8. Ganggguan koordinasi : - test jari hidung : dbn - test pronasi-supinasi : dbn - test tumit : dbn - test pegang jari : dbn9. Gangguan keseimbangan : - test romberg : dbn10. Gait : dbn11. Pemeriksaan fungsi luhur : - memori : dbn - fungsi bahasa : dbn - visuospasial : dbn - fungsi eksekutif : dbn - fungsi psikomotorik (praksia ) : dbn - kalkulasi : dbn - gnosis : dbn

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM- Darah : Hb : 14,6 gr/dl leukosit : 7.600/ mm3Eritrosit : 4.880.000/ mm3LED : 99 jam I , 117 jam IITrombosit : 241.000/mm3Limfosit : 24 %Monosit : 5 %SGOT : 21 U/LSGPT : 21 U/LUreum darah : 21 U/LKreatinin : 0,7 mg/dlGDS : 141 mg/dl

- Urine : -- Liquor cerebrospinalis : -

IV .PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN2.

-

V. RESUMESeorang perempuan umur 51 tahun MRS dgn keluhan sakit kepala. Dialami sejak dua hari yg lalu. Dirasakan pada bagian kanan seperti dipukul-pukul. Sakit bertambah bila tidur berbaring ke kanan dan kiri, muncul ketika bekerja terlalu lama.

VI. DIAGNOSAKalau dapat ditetapkan :- Diagnose klinis : sefalgia akut- Topis : vaskuler- Etiologi : susp migren tanpa aura

VII. DIAGNOSA BANDING :

VIII. THERAPI :- H2 reseptor antagonis : Ranitidin 1 amp/ 12 jam- Kapsul nyeri kepala : - Asam mefenamat 250 mg - Nutrifar ½ mvp dtd da in caps- Clobazam 5 mg 3dd1- Pratropil 12 gr/ 24 jam- Neuroprotektor : Berthyco amp/ 24 jam- Analgetik : Cetorolac 30 mg drips dlm cairan

IX PROGNOSA :- Qua ad vitam : bonam- Qua ad sanatinoem : dubia

X. ANJURAN :CT Scan kepalaTranscranial Dopler (TCD)Hindari faktor pencetus seperti makan indomie dan keju.