Oleh :Fitria, S.Ked (052010101010)

Nikko Nugraha, S.Ked ( 042010101020 )Pembimbing :

dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Nama : Ny. MarliyahJenis Kelamin : PerempuanUmur : 58 tahunStatus Marital : MenikahSuku : JawaAgama : IslamPekerjaan : PedagangAlamat : Krajan wetan RT 3/2, WuluhanTgl Pemeriksaan : 09 Oktober 2010No. RM : 306908

A. Keluhan UtamaNyeri dan kaku pada daerah belakang kepala

Autoanamnesa pada hari Sabtu, 09 Oktober 2010

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri kepala sejak ± 1,5 bulan yang lalu. Nyeri biasanya terjadi pagi saat bangun tidur, makin lama nyeri dirasa makin bertambah parah. Nyeri kepala tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri terasa berdenyut di seluruh bagian kepala, serta kepala terasa penuh. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa mual saat serangan nyeri kepala namun tidak sampai muntah. Daerah sekitar tengkuk leher pasien terasa kaku. Serangan nyeri kepala sekitar 3-4 kali perhari, lamanya, ± 30 menit, kambuh terutama saat pasien merasa lelah dan banyak pikiran. Pasien tetap nyenyak sewaktu tidur, tetapi kadang pasien susah tidurr. Tidak ada gangguan pada penglihatan maupun pendengaran.

• Pasien juga sering mengeluh seluruh badannya terasa panas dan nyeri perut.

• Pada tanggal 20 September 2010 pasien pernah periksa ke poli saraf RSD Soebandi dan mendapatkan obat. Dengan obat-obat tersebut keluhan pasien membaik.

• Saat ini (9/10/2010) keluhan pasien masih nyeri kepala dan kaku di leher tapi membaik dibandingkan sebelumnya. Nyeri kepala tidak muncul tiap hari, hanya saat pasien kelelahan dan banyak pikiran. Nyeri kepala berlangsung +/- 30 menit, dan dalam sebulan ini keluhan nyeri kepala muncul 9x. Pasien juga sudah tidak merasakan rasa panas diseluruh badannya. Namun keluhan nyeri perut kadang-kadang masih muncul.

• Pasien datang ke poli Syaraf RSD Soebandi untuk kontrol karena obatnya sudah hampir habis.

C. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-), DM (-), Maag (+)riwayat trauma/ kecelakaan (-)

D. Riwayat Pengobatan- obat-obat dari dokterE. KeracunanPasien tidak pernah mengalami keracunan.

G. Keadaan PsikososialPasien seorang pedagang dengan 3 orang anak, suaminya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp 2.000.000,00/ bulan. Pasien hanya tinggal berdua dengan suaminya. Ketiga anaknya tinggal berjauhan dengan pasien

F. Riwayat Penyakit KeluargaDisangkal

A. Keadaan Umum Kesadaran : Composmentis Tensi : 150/ 90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,6 ºC RR : 22 x/menit TB : 159 cm BB : 61 kg

B. Kepala Bentuk : bulat Mata

• Sklera : icteric (- / -)• Konjunctiva : anemis (- / -)

Telinga/Hidung : sekret (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-) Lain – lain : dbN

C. Leher Struma : - Bendungan vena : - Lain – lain : dbN

D. Thorax Jantung

– Inspeksi : ictus cordis tidak tampak– Palpasi : ictus cordis tidak teraba– Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru – paru– Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)– Palpasi : fremitus raba+/+– Perkusi : sonor/sonor– Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

E. ABDOMEN Hepar : dbN Limpa : dbN Lain – lain : dbN

F. EKSTREMITAS Superior : akral hangat +/+,

oedem -/- Inferior : akral hangat +/+,

oedem -/-

• Emosi dan Afek : adekuat• Proses berfikir

Bentuk : logis, realistis Arus : koheren Isi : waham (-)

• Kecerdasan : dbN• Pencerapan : halusinasi (-), ilusi

(-)• Kemauan : dbN• Psikomotor : tenang

saatpemeriksaan• Ingatan : dbN

A. Keadaan Umum Kesadaran

• Kwalitatif : Compos Mentis• Kwantitatif : GCS 4 5 6

Pembicaraan• Disartria : (-)• Monoton : (-)• Scanning : (-)• Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-) Amnestik/anomik:

(-)

Kepala• Asimetri : (-)• Sikap Paksa : (-)• Tortikolis : (-)• Lain – lain : dbN

Muka• Mask : (-)• Myopatik : (-)• Full Moon : (-)• Lain – lain : dbN

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak

– Kaku kuduk : (-)– Kernig : (-)– Brudzinski I : (-)– Brudzinski II : (-) Laseque test : (-)

2. Saraf Cranialis N. I kanan kiri• Hypo/Anosmia : (-) (-)• Parosmia : (-) (-)• Halusinasi : (-) (-)

N. II kanan kiri• Visus : 5/60 5/60• Yojana Penglihatan: dbN dbN • Melihat warna : dbN dbN• Funduskopi : Tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI kanan kiri Kedudukan bola mata : sentral

sentral Pergerakan bola mata

oKe nasal : (+) (+)oKe temporal atas : (+) (+)oKe bawah : (+) (+)oKe atas : (+) (+)oKe temporal bawah : (+) (+)

Eksopthalmus : (-) (-) Celah mata (Ptosis) : (-) (-) Pupil kanan kiri

o Bentuk : reguler regulero Lebar : 3mm

3mmo Perbedaan lebar : (-) (-)oRefleks cahaya langsung : (+) (+)oRefleks cahaya konsensual : (+)

(+)

N. V kanan kiri Cabang motorik

oOtot masseter : (dbN) (dbN)oOtot temporal : (dbN) (dbN) oOtot Pterygoideus int/ext : (dbN) (dbN)

Cabang sensorik: I : (dbN) (dbN)II : (dbN) (dbN) III : (dbN) (dbN)

Refleks kornea langsung: (+) (+) Refleks kornea konsensual : (+) (+)

N. VIIWaktu diam

• Kerutan dahi : simetris

• Tinggi alis : simetris• Sudut mata : simetris• Lipatan nasolabial : simetris

Waktu gerak• Mengerutkan dahi : simetris• Menutup mata : simetris• Mencucu/bersiul : simetris• Memperlihatkan gigi : simetris• Pengecapan 2/3 depan lidah : dbN• Hyperakusis : (-)• Sekresi air mata : dbN

N. VIIIVestibular kanan kiri

Vertigo : - - Nystagmus ke : - - Tinitus aureum : - - Test Kalori : tdl tdl

Kochlear kanan kiri Weber : tak ada lateralisasi

Rhinne : + + Schwabach : = pemeriksa Tuli konduktif : - - Tuli perseptif : - -

N. IX & N. XBagian motorik

•Suara biasa/parau/tak bersuara : Suara biasa•Kedudukan arcus pharynx : simetris •Kedudukan uvula : di tengah•Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris•Detak Jantung : reguler, 80x/menit•Menelan : (+)•Bising Usus : dbN

Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : dbN

Refleks – refleks :• Refleks oculo-cardiac : 80→70• Refleks carotico-cardiac :

tdl• Refleks muntah : (+)• Refleks palatum-molle : (+)

N. XI kanan kiriMengangkat bahu : dbN dbNMemalingkan kepala : dbN dbN

N. XIIKedudukan lidah

• Waktu istirahat : simetris• Waktu gerak : simetris

Atrofi : kanan : (-) kiri : (-)Fasikulasi/tremor : kanan : (-) kiri : (-)Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi : kanan : (N) kiri (N)

3. Ekstrimitas

A. Ekstrimitas Superior

Inspeksi : simetris, atrofi (-),oedem (-)

Palpasi : kenyal

Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

Motorik Kekuatan Otot

Lengan kanan kiri M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (fleksi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5 5 Membuka jari – jari tangan : 5 5 Menutup jari - jari tangan : 5 5

Tonus Otot : dbN dbN Refleks Fisiologis : BPR : (N) (N)

TPR : (N) (N) Refleks Patologis : Hofman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)

Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik

−Rasa nyeri (superficial) : (N) (N)−Rasa suhu (panas/dingin) : (N) (N)−Rasa raba ringan : (N) (N)

Propioseptik−Rasa getar : (N) (N)−Rasa tekan : (N) (N)−Rasa nyeri tekan : (N) (N)−Rasa gerak dan posisi : (N)

(N) Enteroseptik

−Refered pain : (-) (-) Rasa Kombinasi

−Stereognosis : (+) (+)−Barognosis : (+) (+)−Graphestesia : (+) (+)−Sensory extinction : (-) (-)−Loss of body image : (-) (-)−Two Point Tactile Discrimination : (+) (+)

B. Ekstrimitas Inferior

Inspeksi : simetris, atrofi (-), oedem (-)

Palpasi : kenyal

Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

MotorikKekuatan Otot

Tungkai kanan kiri− Fleksi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5− Extensi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5− Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5− Fleksi plantar kaki : 5 5− Ekstensi dorsal kaki : 5 5− Gerakan jari – jari : 5 5

Tonus Otot : dbN dbNRefleks Fisiologis : BPR : (N) (N)

TPR ; (N) (N)

KPR : (N) (N)

APR : (N) (N)Refleks Patologis : Babinsky : (-) (-)

Chaddok : (-) (-)Openheim : (-) (-)Gordon : (-)

(-)Gonda : (-) (-)Schaeffer : (-) (-)

Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik

• Rasa nyeri superficial : (N) (N)• Rasa suhu (panas/dingin) : (N) (N) • Rasa raba ringan : (N) (N)

Proprioseptik• Rasa getar : (N) (N) • Rasa tekan : (N) (N) • Rasa nyeri tekan : (N) (N)• Rasa gerak dan posisi : (N) (N)

Enteroseptik• Refered pain : (-) (-)

Rasa kombinasi

• Stereognosis : (+) (+)

• Barognosis : (+) (+) • Graphestesia : (+) (+)• Sensory extinction : (-) (-) • Loss of body image : (-) (-)• Two point tactile discrimination: (+) (+)

4. Badan

Inspeksi : cembung Palpasi• Otot perut : soepel• Otot pinggang: dbN• Kedudukan diafragma : Gerak : dbN

Istirahat : dbN Perkusi : tympani Auskultasi : BU normal

MotorikGerakan cervical vertebrae

• Fleksi : (N)• Ekstensi : (N)• Rotasi : (N)• Lateral deviation : (-)

Gerakan dari tubuh• Membungkuk : (N)• Ekstensi : (N)• Lateral deviation : (N)

Refleks – refleks• Refleks dinding abdomen: (N) • Refleks interscapula : (N)• Refleks gluteal : tidak

dilakukan• Refleks cremaster : tidak

dilakukan• Refleks anal : tidak

dilakukan

5. Gait & Kesimbangan Jari tangan – jari tangan : dbN Jari tangan – hidung : dbN Tapping dengan jari tangan : dbN Tapping dengan jari kaki : dbN Jalan di atas tumit : dbN Jalan di atas jari kaki : dbN Tandem walking : dbN Jalan lurus lalu berputar : dbN Jalan mundur : dbN Hopping : dbN Berdiri dengan satu kaki : dbN Romberg test : dbN

6. Fungsi Luhur Apraksia : (-) Alexia : (-) Agraphia : (-) Acalculia : (-) Membedakan kanan dan kiri : (+)

7. Refleks Primitif Graps refleks : (-) Snout refleks : (-) Sucking refleks : (-) Palmo mental refleks : (-)

8. Sistem Vegetatif Miksi : dbN Defekasi : dbN Sekresi keringat : dbN

Px ♀, 58 thn, cephalgia (+) sejak 2 bulan yll, bilateral, daerah tengkuk terasa kaku, frekuensi serangan 3-4 x/hr, durasi ± 30 menit, onset terutama saat bangun tidur dan saat lelah, naussea (+), vomiting (-).Riwayat trauma / kecelakaan disangkal. Dari pemeriksaan didapatkan TD = 150/90 mmHg, N = 80x / menit, RR = 22x / menit, t = 36,6ºC. Lain-lain : dbN

Status psikiatri : dbNStatus neurologis didapatkan:1.GCS: 4-5-62.Meningeal signs: (-)3.Nervus cranialis: dbN4.Motorik: KO 555 555 TO N N

555 555 N N RF (+)

RP (-) 5.Sensorik: dbN6.Otonom: BAK (+) spontan, BAB (+) lancar7.CV: dbN

1. Tension headache

2. Migrain

3. Cluster headache

CT SCAN Lab. lengkap

DIAGNOSA KLINIK : CephalgiaDIAGNOSA TOPIKAL : Ekstrakranial (Muscle)DIAGNOSA ETIOLOGI : Tension Headache

Penatalaksanaan KhususParacetamol 400 mgDiazepam 0,5 mgAmitriptilin 2,5 mgCaffein 30 mgm.f.pulf.da in caps. XIVS2dd caps.I

Alprazolam tab. 0,25 mg 1x1Amlodipin 12,5 mg 1x1

Penatalaksanaan Umum

• Psikoterapi• Relaksasi

Dubia ad Bonam