portopolio appendiksitis akut.docx

Kasus 1Topik: Suspek Appendiksitis Akut

Tanggal (kasus): 17/06/2015Persenter: dr. Aldian Indirawaty

Tanggal (presentasi): 06/07/2015Pendamping: dr. Muhammad Fikri

Tempat Presentasi : RSUD kota surakarta

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja

Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 38 tahun dengan nyeri perut kanan bawah

Tujuan: Mampu mendiagnosis pasien dengan suspek appendiksitis. Mengatasi kegawatdaruratan pada suspek appendiksitis. Tahu kapan harus merujuk pasien

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Ny. YNomor Registrasi:

Nama klinik: RSUD Kota SurakartaTelp: (-)Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :Pasien datang dengan dipapah oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri berawal terasa dibagian tengah (ulu hati) lalu beberapa jam kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Selain adanya nyeri perut pasien mengaku mengalami demam menggigil disertai mual dan muntah. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga badannya terasa sangat lemas. Selain itu pasien Pasien mengaku mengalami BAB lembek sejak 1 hari yang lalu. BAK masih dalam batas normal.

2. Riwayat Pengobatan:Sebelum ke RSUD kota surakarta pasien berobat ke klinik syifa medika dan diberikan obat penghilang rasa nyeri.

3. Riwayat kesehatan/penyakit:Riwayat tekanan darah tinggi (-) kencing manis (-) alergi (-) asma (-).

4. Riwayat keluarga:Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

5. Riwayat pekerjaan: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

6. Lain-lain:Riwayat kebiasaan sosial: Merokok (-) Alkohol (-) Kebiasaan makan rendah serat (+)

7. Pemeriksaan FisikI. STATUS PRESENTPukul 19.45 (17/07/2015)1. Keadaan Umum: Tampak kesakitan, Lemah.2. Kesadaran: Composmentis3. Tekanan Darah: 132/79 mmHg4. Nadi: 96x/menit, reguler, lemah5. Frekuensi Nafas: 24x/menit6. Temperatur: 40,5 o C

II. STATUS GENERALA. KulitWarna: Sawo matangTurgor: Kembali cepatIkterus: (-) Pucat: (-)Sianosis: (-)Oedema: (-) pada kedua extremitas inferior B. KepalaBentuk: Kesan NormocephaliRambut: Berwarna hitam, sukar dicabutMata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), konj. Palp inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)C. MulutBibir: Pucat (-), Sianosis (-)Lidah: Lidah Kotor (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)D. LeherBentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)E. Axilla : Pembesaran KGB (-)F. Thorax1. Thoraks depanInspeksi : Normochest, pergerakan simetris.Tipe pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-)PalpasiStem premitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikulerVesikuler

Lap.Paru tengahVesikulerVesikuler

Lap.Paru bawahVesikulerVesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-) , Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

2. Thoraks BelakangInspeksi : Normochest, Pergerakan simetris.Tipe pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: interkostal (-)PalpasiStem premitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. ParutengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikulerVesikuler

Lap.Paru tengahVesikulerVesikuler

Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-),Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

G. JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba ICS V 2 cm lateral lnea midclavicula sinistraPerkusi: Batas atas : ICS II sinistra Batas kanan: Linea parasternalis kanan Batas Kiri: ICS V 2 cm lateral lnea midclavicula sinistra Auskultasi: HR : 90 x/menit, reguler, bising (-). H. AbdomenInspeksi: Kesan simetris, distensi (-)Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (+), Nyeri tekan lepas (+) Lien tidak teraba, hepar tidak terabaPerkusi : Tympani (+)Auskultasi : Peristaltik usus ()Psoas Sign : (+)Obturator Sign : (+)Rovsing Sign : (-)Blumberg Sign : (-) I. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaanJ. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

K. EkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Ikterik----

GerakanAktifAktifAktifAktif

Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasNNNN

Atrofi otot----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Jenis pemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan

Haemoglobin 12.2 12 14 gr/dl

Leukosit9.343.5 10 ribu/mm^3

Eritrosit4.224.2 5.0 juta/mm^3

Trombosit352150 450 ribu/mm^3

Hematokrit3637 43 vol %

LED31< 5 mm/jam

GDS10670 140 mg/dl

HBSAGNON REAKTIFNON REAKTIF

Golongan DarahO

Waktu Pembekuan (CT)3 MENIT 50 DETIK2 6 MENIT

Waktu Perdarahan (BT)1 MENIT 50 DETIK1 3 MENIT

Neutrofil Batang02 8 %

Limfosit1020 40 %

Monosit62 8 %

Eosinofil11 3 %

Basofil00 1 %

Neutrofil Segmen8350 70 %

Hasil USG Interpretasi : Penebalan dinding appendiks

IV. DIAGNOSA SEMENTARASuspek Appendiksitis Akut

V. PLANNING1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan2. Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi3. Rencana operasi

VI. PENATALAKSANAAN Bedrest IVFD RL 20 gtt/I Inj. Antrain 5 mg Inj. Ranitidine I Amp / 12 jam Inj. Cefoperazon 2 x 1 gr Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi Puasa pesiapan operasi 8 jam

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad malam

Daftar Pustaka: Abou-Nukta, F., Bakhos C., Arroyo K., Koo Y., Martin J., Reinhold R., et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Dalam: Arch Surg. 2006; 141: 504-507. Brunicardi, F. C., Anderson B. K., Billiar T. R., Dunn D. L., Hunter J. G., Matthews J. B, et al. 2009. Schwartzs Principles of Surgery. USA: McGraw-Hill Companies. Diunduh dari: http://tulane.edu/som/departments/surgery/medical-education/medical-students/upload/Appendix-Dr-Jaffe.pdf pada 14 April 2013. Humes, D. J., dan J. Simpson. Clinical review: Acute appendicitis. Dalam: British Medical Journal. 2006; 333: 530-534. Diunduh dari: http://www.bmj.com/highwire/filestream/577607/field_highwire_article_pdf/0/bmj.e2156 pada 13 April 2013 Junqueira, Luiz Carlos dan Carneiro Jose. 2005. Basic Histology: Text and Atlas 11th Edition. McGraw-Hills Access Medicine. Ohle, Robert, Fran OReilly, Kirsty K. OBrien, Tom Fahey, dan Borislav D. Dimitrov. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systematic review. Dalam: BMC Medicine. 2011; 9: 139-151. Diunduh dari: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-9-139.pdf pada 13 April 2013. Sanjay, K. Bhasin, Arsad B. Khan, Vijay Kumar, Sanjay Sharma, Rakesh Saraf. Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. Dalam: JK Science. 2007;9 (4): 167-170. Diunduh dari: http://www.jkscience.org/archive/volume94/Review%20Article/VERMIFORM%20APPENDIX.pdf Sjamsuhidajat, R., W. De Jong. 2005. Usus Halus, Appendiks, Kolon, dan Anorektum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.

Hasil pembelajaran: Penanganan diagnosis appendiksitis akut Penegakan diagnosis appendiksitis akut

Rangkuman1. Subjektif: Pasien datang dengan dipapah oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri berawal terasa dibagian tengah (ulu hati) lalu beberapa jam kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Selain adanya nyeri perut pasien mengaku mengalami demam menggigil disertai mual dan muntah. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga badannya terasa sangat lemas. Selain itu pasien Pasien mengaku mengalami BAB lembek sejak 1 hari yang lalu. BAK masih dalam batas normal. 2. Objektif:Keadaan Umum : Tampak kesakitanKesadaran : ComposmentisTekanan Darah : 132/79 mmHgNadi : 96x/menit, reguler, lemahSuhu : 40,5 o CPernafasan : 24x/menitAbdomenInspeksi : Kesan simetris, distensi (-)Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (+), Nyeri tekan lepas (+) Lien tidak teraba, hepar tidak terabaPerkusi : Tympani (+)Auskultasi : Peristaltik usus ()Psoas Sign : (+)Obturator Sign : (+)3. Asesmen (penalaran klinis):Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini diagnosis mengarah ke diagnosis suspek appendiksitis akut. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis suspek appendiksitis akut pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis berupa nyeri perut yang berawal dari bagian tengah (uluh hati) lalu berpindah ke kanan bawah. Selain itu pasien mengalami demam menggigil disertai adanya rasa mual dan muntah. Pasien juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga mengaku badannya terasa sangat lemas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu badan pasien 40,5 derajat celcius dimana suhu tersebut sangat tinggi yang mengindikasikan pasien sedang mengalami infeksi. Pemeriksaan fisik yang khas pada appendiksitis seperti psoas sign dan obturator sign juga (+). Pada pemeriksaan penunjang (USG) yang pasien bawa menunjukan adanya gambaran penebalan dari dinding appendiks. Pemeriksaan laboratorium lain yang dapat menggambarkan ke arah suspek appendiksitis akut adalah adanya nilai dari leukosit sampai ke batas atas nilai normal serta gambaran neutrofil >75% . Alvarado skor pada pasien ini adalah 8. TABEL SKOR ALVARADOSKORHASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN

GEJALA KLINIS

Nyeri abdominal pindah ke fossa illiaka kanan11

Nafsu makan menurun11

Mual atau muntah11

TANDA KLINIS

Nyeri lepas11

Nyeri tekan fossa illiaka kanan21

Demam suhu >37,2 derajat celcius11

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)2-

Shift to the left(neutrofil > 75%)11

Total : 8

4. Plan:Bedrest IVFD RL 20 gtt/I Inj. Antrain 5 mg Inj. Ranitidine I Amp / 12 jamInj. Cefoperazon 2 x 1 grMotivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasiPuasa pesiapan operasi 8 jam