pomr anak caesar.docx

POMR ANAKNama Pasien : An. SZUsia : 9 thnJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan pasien : Pelajar SDAlamat : Babat, LamonganNama Orang tua : Tn M/ Ny SUsia Orang tua : 35 thn/32 thnTanggal Periksa : 21 Oktober 2013No. RM. : 13.08.40Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial

DiagnosePlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiAnamnesis:KU: DemamRPS:Pasien dibawa berobat ke RSML oleh orang tua karena demam sejak 5 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus tiap hari, demam naik turun, turun jika minum obat penurun panas kemudian pasien demam kembali, tidak didapatkan demam sampai pasien menggigil, mual muntah+, muntah sejak 5 hari SMRS, muntah hanya pada hari pertama demam, muntah >10 kali, berisi air, karena pasien tidak mau makan tetapi masih mau minum, muntah darah-, muntah coklat seperti petis-. Mual tiap kali makan, sakit kepala+, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun. Sebelumnya pasien dirawat di RSMB sejak 4 hari sebelum masuk RSML dengan diagnosis DHF grade 3 dan mendapat terapi IVFD

An SZ/ 9 tahun /perempuan/ 30 kgDemam Hari ke-5Mual muntah+Sakit kepalaMimisanNafsu makan menurunKU: Tampak lemahTD: 98/72Nadi: 118x/menitRR: 22x/menitSuhu: 38,3 o CNyeri tekan di regio epigastriumshifting dullness+ undulasi+asites minimalrumpleed test +/+Hematokrit 41,1Lekosit: 3100Trombosit: 7000IgM / IgGdengue : +/+SGOT: 93SGPT: 50

Observasi Febris hari ke 5 ec DHF Grade 3

Observasi Febris hari ke 5 ec DHF Grade 3

- IVFD Ringer Asetat loading 600 cc cepat, 300 cc / 1 jam, 210cc/1 jam, 150cc/ 1 jam, 900cc/ 1 jamMaintenance Ringer asetat 1700cc/24 jam,Inj Metamizole 3 x 300 mgTirah baring total.Diet TKTP

Vital signDLEvaluasi tanda-tanda perdarahanNafsu makan

Pasien terdiagnosis DHF grade 3Pasien MRSTirah baring totalPasien akan mendapat resusitasi cairanPasien akan diobservasi TTV, DLPasien bebas makan, diet TKTP, tidak ada pantangan makanan

Asering, Injeksi Antrain, Injeksi Rantin dan Injeksi Ondansetron, namun tidak ada perbaikan, dan hari ini pasien mengeluh mimisan 1xRPD: demam-, diare + usia 7 tahunRPK: tidak ada keluarga yang sakit seperti pasienR. Sos: teman sekolah ada yang MRS karena DBDRiwayat persalinan: Spontan/bidan/ aterm/ 2750 gramRiwayat Imunisasi: orang tua lupaRiwayat tumbuh kembang: orang tua lupa dengan riwayatnya, tetapi orang tua merasa pertumbuhannya tidak mengalami keterlambatan.Status Gizi (CDC 2000):

PB aktual : 130 cmBB aktual: 30 kgBB ideal: 28 kg.% status gizi : BB aktual/ BB ideal x 100% = 30/28 x 100 % = 107,14 % (Gizi Baik)Pemeriksaan Fisik:KU: Tampak lemahKesadaran : Compos MentisGCS: 456Vital Sign:TD: 98/72Nadi: 118x/menitRR: 22x/menitSuhu: 38,3 o CPemeriksaan fisikK/L: a -/-, i -/-, c-/-, d-, air mata +, mukosa lidah basah

Thorax: sim, ret -/-Jantung: S1S2 normal, regular, murmur-, gallop-Pulmo: Vesikular/vesikular, sonor/sonor, Rh-/-, Wz-/-Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan di regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba; perkusi: timpani, shifting dullness+, undulasi+, asites minimal, bising usus + normalEkstrimitas: akral HKM, CRT<2 detik, rumpleed test +/+Pemeriksaan Penunjang:Lab RSMLDiffcount 0/0/49/27/23Hematokrit 41,1Hemoglobin 13,8LED: 11/18Lekosit: 3100Trombosit: 7000GDA: 133IgM / IgGdengue : +/+SGOT /SGPT 93/50Lab dari RSMB:jam 07.00Diffcount 0/0/0/65/31/4Hemoglobin 14,6Hematokrit 42,8Lekosit 2400Trombosit 8.000LED 10/20Jam 14.00Hemoglobin 12,7Hematokrit 38,1Lekosit 3100Trombosit 5.000.