persalinan pada kehamilan trimester i, hap dan hpp (syukran)

Persalinan pada Kehamilan Trimester I, HAP dan HPPSyukran

DISKUSI TOPIK 19 NOVEMBER 2012

Vaskularisasi Uterus

A. uterinaA. ovarica

Diagram lapisan otot uterus.

Cabang-cabang A. Uterina masuk kedalam uterus diantara serat otot yang saling silang menyilang sampai ke endometrium

Mekanisme Penghentian Perdarahan

1. Vasokonstriksi.2. Mekanisme pembekuan darah. 3. Kontraksi otot uterus menjepit pembuluh

darah. 4. Vena-vena ada klep pembuluh darah.

Klasifikasi Perdarahan Pada Kehamilan

Perdarahan hamil muda. 1. Abortus. 2. Molahydatidosa. 3. Kehamilan ektopik.

Perdarahan hamil tua. 1. Perdarahan Ante Partum (HAP).

Plasenta previa. Solusio plasenta. Vassa previa.

2. Perdarahan Post Partum (HPP).

•Perdarahan hamil muda.

•Abortus.

•Molahydatidosa.

•Kehamilan ektopik.

Abortus

Definisi : berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup diluar, berat < 500 gr ( 20 minggu ).

Terjadinya dapat : - Abortus spontan. - Abortus provokatus. = Abortus provokatus medicinalis

( terapetik ). = Abortus provokatus kriminalis

Etiologi Abortus

Faktor GenetikKelainan Kongenital UterusAutoimmuneDefek fase lutealInfeksiHematologiLingkungan

Derajat Abortus

Abortus imminens. Abortus incipiens. Abortus incompletus. Abortus completus. Pembagian lain :Missed abortion (retensi embrio). Abortus habitualis (berulang). Abortus infectiosus, abortus febrilis & Septic

abortion.Blighted Ovum

Terapi Abortus

Abortus imminens : konservatif ( dipertahankan ). Abortus insipiens : aktif seperti oksitocin, evakuasi,

kuret. Abortus incompletus : evakuasi dengan digital,

kuret. Missed abortion : evakuasi dengan dilatasi & kuret. Abortus infektiosus, febrilis, septic : Antibiotik,

evakuasi ( kuret ) & uterotonika. Abortus habitualis : evakusi + terapi kausal

habitulisnya.

Komplikasi

Perdarahan hebat. Infeksi sampai sepsis & segala akibatnya

seperti infertilitas. Renal failure oleh karena shock-hipovolemik

atau sepsis. Septic Shock oleh karena Toxin. Perforasi oleh karena tindakan kuret

•Perdarahan hamil muda.

•Abortus

•Molahydatidosa.

•Kehamilan ektopik.

Mola Hidatidosa

Definisi: Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik.

Gejala dan Tanda: Perdarahan sedikit-sedikit & lama jadi anemi, atau

perdarahan banyak sekaligus. Rahim lebih besar dari umur hamil dari usia kehamilan. Hiperemesis lebih sering, lebih lama, lebih berat. Sering dengan preeklampsi – eklampsi, dapat mengenai

umur hamil lebih muda ( 24 minggu ). Tidak ditemukan janin kecuali mola partial. Kadar bHCG ( Gonadotropin ) lebih tinggi.

Diagnosis

Diagnosa pasti : melihat gelembung mola yang sudah dilahirkan.

Ultrasonografi : gambaran sarang tawon. Arteriografi. Rontgen foto tidak tampak rangka janin. Suntikan kontras kedalam kavum uteri. Laboratorium bHCG darah (terutama dari

hari ke-100) dan urine.

Terapi Molahidatidosa

Perbaikan keadaan umumPengeluaran jaringan mola : kuretase atau

histerektomiFollow-up untuk mengawasi tanda-tanda

khoriokarsinoma. Tes bHCG 8 minggu setelah evakuasi, jika masih

tinggi curiga keganasan

Komplikasi Mola

Perdarahan. Perforasi karena Moladestruens atau oleh

karena tindakan kuret ( evakuasi ). Infeksi dan sepsis. Menjadi ganas ( Khoriokarssnoma )

•Perdarahan hamil muda.

•Abortus

•Molahydatidosa

•Kehamilan ektopik.

Kehamilan Ektopik Terganggu

Definisi: kehamilan diluar yang seharusnya. Termasuk di serviks dan pars-interstitiel tuba.

Kejadian tersering di ampula tuba falopi (55%).

Etiologi KET

Faktor Tuba silia yang hilang akibat salphingitis

Abnormalitas zigot terlalu besar macetFaktor ovarium bila ovum ditangkap oleh

fimbrae kontra lateralFaktor hormonal gerakan tuba melambat

akibat progesteron Faktor lain IUD

Tanda dan Gejala

1. Nyeri perut utama bagian bawah. 2. Amenorrhea3. Perdarahan pervaginam ( ok. Lepas endometrium ).Khas Trias KET : ketiga diatas. 4. Riwayat pingsan / shock. 5. Tanda akut abdomen : nyeri tekan, nyeri lepas,

irtasi pertoneum ( tegang ), tanda cairan bebas ( pekak alih & pekak sisi ).

6. Periksa dalam : Tanda hamil +, nyeri goyang portio, nyeri & masa di adnexa, Kavum Dougasi menonjol.

7. Laboratorium : Hb turun, bHCG +. 8. Pucat, Tensi turun dan nadi cepat.

Terapi KET

Operasi untuk menghetikan perdarahan, laparotomi. Laparoskopi untuk yang belum terganggu.

Obat Methotrexate ( MTX ), untuk yang belum terganggu.

Perdarahan Ante Partum (HAP).

Perdarahan Ante Partum (HAP)

Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.

•Perdarahan Ante Partum (HAP).

•Plasenta Previa

•Solusio Plasenta

•Vasa Previa

Plasenta Previa

Definisi: plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian OUI.

Kejadian lebih sering pada multipara dan umur lanjut

Klasifikasi Plasenta Previa

Plasenta Previa TotalisPlasenta previa partialisPlasenta previa marginalisPlasenta letak rendah (<2 cm)

Gejala dan Tanda

Perdarahan per vaginam tanpa rasa nyeriPerdarahan berulang-ulang sebelum partusPerdarahan keluar biasanya banyak, bisa

sedikit-sedikit pada plasenta letak rendah mirip solusio placenta

Darah berwarna merah segarBagian bawah anak tinggi.Pada pemeriksaan dalam mudah berdarah dan

teraba jaringan placenta (kontra indikasi VT).Setelah lahir robekan selaput marginal.

Penanganan Plasenta Previa

1. Konservatif bila :Kehamilan kurang 37 minggu.Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit).

2. Penanganan aktif bila :Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.IUFD

•Perdarahan Ante Partum (HAP).

•Plasenta Previa

•Solusio Plasenta

•Vasa Previa

Solusio Plasenta

DEFINISI : pelepasan maternal plasenta sebagian atau seluruhnya dari desidua endometrium sebelum waktunya, dengan implantasi normal dan umur hamil > 22 minggu.

Bisa terjadi tanpa perdarahan pervaginam dan darah yang terkurung di belakang, jika: Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat

pada dinding rahim Perdarahan masuk ke kantong ketuban KPD dengan

darah Bagian terbawah janin (kepala) menempel ketat pada

SBR.

Etiologi Solusio Plasenta

Hipertensi essential atau preeklampsi.

Tali pusat pendek.Trauma Tekanan oleh pada vena cava

inferior. Uterus yang sangat besar

(hidramnion, gemelli ). Faktor yang berpengaruh : umur

lanjut, multiparitas, defisiensi folic acid.

Tanda dan Gejala Solusio Plasenta

Perdarahan dengan nyeri. Anemi / shock tidak sesuai

dengan banyak perdarahan keluar.

Rahim keras, palpasi anak sukar.

Fundus uteri menaik. Djj cepat menghilang ( janin

mati ).VT : ketuban tegang. Sering dengan preeklampsi.

Perbedaan :

Solutio plasenta

Perdarahan dengan nyeriPerdarahan segera

disusul persalinan. Pedarahan keluar sedikit. Palpasi sukar. Djj sering tidak ada. VT: teraba ketuban

tegang. Impresi dibelakang

plasenta.

Plasenta previa.

Perdarahan tanpa nyeri. Perdarahan berulang. Perdarahan keluar

banyak. Bagian bawah tinggi. Bila VT / Inspikulo :

plasenta di / menutup OUI.

Robekan selaput marginal.

Penanganan

Pemberian transfusi darahPemecahan ketuban (amniotomi)Pemberian infus oksitosinBila perlu dilakukan seksio sesar

histerektomi (SCTP).

•Perdarahan Ante Partum (HAP).

•Plasenta Previa

•Solusio Plasenta

•Vasa Previa

Vasa Previa

Terjadi pada plasenta dengan tali pusat tertanam dengan insersi vilamentosa (selaput ketuban) dan melalui pembukaan serviks.

Pada saat ketuban pecah terjadi putusnya pembuluh darah yang insersi vilamentosa tersebut.

Darah yang keluar adalah darah janin, dan janin cepat terjadi fetal distres dan kematian janin.

Kejadiannya sangat jarang.Bila janin sudah dapat hidup di luar, harus

segera dilahirkan

VASA PREVIA PLASENTA NORMAL

Perdarahan Post Partum (HPP).

Perdarahan Post Partum (HPP)

Definisi : perdarahan > 500 cc setelah anak lahir per vaginam dan > 1000 cc untuk per abdominam.

Pembagian : - Early HPP (<24 jam). - Late HPP (>24 jam). Merupakan 25 % dari kematian ibu akibat

perdarahan.

Etiologi (4T)

Atonia Uteri (tone). Retentio plasenta / sisa plasenta (tissue)

sering terjadi pada late HPP. Luka jalan lahir termasuk ruptura uteri dan

inversio uteri (trauma). Gangguan pembekuan darah (thrombine).

1. Atonia Uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.

Sering terjadi pada kala III & IV. Predisposisi : - gemelli, polihidramnion, bayi besar - grandemultipara, solutio plasenta. - plasenta previa, anastesi, partus lama. - salah pimpinan kala III ( pijat rahim ).

Gejala Atonia Uteri

Perdarahan pervaginam. Konsistensi uterus lunak. Fundus uteri menaik Tanda-tanda shock, kesadaran menurun,

koma dst.

PRODUKSI ENERGI

SILVERTHORN

Hubungan Anemia dengan Atonia Uteri

Anemia pada

kehamilan

Hb kurang sehingga

oksigen yang diikat dalam darah juga

kurang

Oksigenasi ke

miometrium berkurang

Atonia Uteri

Kontraksi uterus tidak

adekuat

Perdarahan postpartum

Glikolisis anaerob

Produksi ATP lebih sedikit dibanding

aerob

Management - Bimanual Massage

Retentio plasenta :

Definisi : plasenta belum lahir, ½ jam sesudah anak lahir.

Sebab : plasenta adhesiva. plasenta incarserata. plasenta tertanam dalam ( accreta, increta, atau

percreta ). Lakukan manual plasentaJika terdiagnosis plasenta accreta-percreta

hiseterektomi

Inversio uteri

Definisi : Uterus terputar balik, keluar melalui OUE.

Dapat terjadi: inversio uteri completa, inversio uteri incompleta, inversio prolaps.

Keadaanya biasanya berat, disertai shock berat.

Bila tidak cepat pertolongan fatal.

Penyebab Inversio Uteri:

Atonia uteri. Penekanan pada fundus atau tarikan pada tali

–pusat seperti pada perasat Crede. Kanalis servikalis yang longgar.

Gejala Inversio Uteri :

Shock berat. Fundus uteri tak teraba atau cekung. Tampak uterus terbalik keluar di vulva

seperti tumor atau plasenta masih melekat dan tampak tali pusat.

Perdarahan banyak. Prognosis umumnya jelek , kecuali dapat

reposisi segera.

Terapi Inversio Uteri:

Pasang infus, atasi shock dan optimalisasi Siapkan reposisi segera. Kalau perlu dengan anastesi. Bila sulit reposisi dengan operasi / HT. Uterotonika. Nilai laboratorium Hb, jika perlu tranfusi

(Hb<8 g/dL)

Replacement of Inverted Uterus

Late HPP ( perdarahan nifas ).

Sebab : - sisa plasenta - endometritis. - perdarahan luka. - fungsionil. Terapi : sesuai kausa.

Pencegahan HPP

Melakukan menajemen aktif kala III. Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah

lahir bahu anterior 10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat

Brand-andrewPemberian misoprostol per oral 2-3 tablet

(400-600 mg) segera setelah bayi lahir.

Penatalaksanaan HPP

Diagnosis – Apa penyebab?Nilai fundusPeriksa saluran genitalia bawahEksplorasi uterus

Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus

Nilai faktor perdarahan

Penanganan Umum HPP

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan (ABC)

Stabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

TERIMA KASIH

1. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2010.

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 22nd Edition. USA: McGraw Hill. 2007.

Daftar Pustaka