pencabutan-sip1
Post on 04-Dec-2015
5 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP
Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang SelatanDi –Tempat
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Pradipto Utomo
Alamat Rumah : Giriloka 3 Blok Y/12A BSD RT.002/003 Serpong
Kota Tangerang Selatan
Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Balai Pengobatan Utama Sehat
Alamat : Jl. Palapa RT.002/018 Kec. Ciputat
Kota Tangerang Selatan
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut2. Surat keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Tangerang Selatan, 2 Desember 2014
Hormat saya,
( Dr. Pradipto Utomo )
top related