multiple myeloma 2011-05-01 - · pdf file– osteoporosis & lesi litik menyeluruh

Multiple myeloma

2011-05-01

Assalamualaikum,..mari bahas tentang myeloma...

Bismillah..

Myeloma atau disebut juga plasma dyscrasia dibagi menjadi 2,yaitu

A.maligna

• Multiple myeloma

• Plasma cell leukemia

• Solitary Plasmacytoma

• Extramedullary Plasmacytoma

• Waldenström’s macroglobulinemia

• Heavy chain disease

B. benigna

• Monoclonal gammopathies of

undetermined significance

• Primary amyloidosis

• POEMS syndrome

• Cryoglobulinemia

Klasifikasi

• Multiple myeloma & Plasmacytoma

• Waldenstrom’s macroglobulinemia

• Heavy chain disease

• Monoclonal gammopathies of undetermined significance

• Primary amyloidosis

• Cryoglobulinemia

Multiple Myeloma / Myelomatosis /Plasma-cell myeloma /Mieloma Multipel

• Merupakan penyakit keganasan sel plasma yang mensintesis imunoglobulin monoklonal

atau fragmen imunoglobulin (protein M)

• Penyakit limfoproliferatif dg ditandai dengan proliferasi berlebihan dan abnormal sel plasma

dan/atau prekusornya ( pendahulunya ).

Karakteristik ( tanda2nya )

• Ditemukan paraprotein monoklonal dlm serum dan/atau urin

• Perubahan pd tulang mengakibatkan rasa sakit & gambaran patologis

• Sel plasma berlebihan dlm sumsum tulang

Cellular origin of myeloma ( asal muasal myeloma )

Jadi disini fase penyakitnya dari arah myegusplastic myeloma leukemik. Kemudian

genetic eventnya terdapat 5 penurunan, yaitu pada immortilisasi, translokasi kromosomal, genetik

instabilitas ( tp klo ini kenaikan ), pertumbuhan independen dari sel malignant plasma, perubahan

molekul adhesi dan terakhir penurunan p53, ras mutasi. Lalu untuk germinal enter nya temen2 bisa

liat sendiri,.krn kita smua ud dpt materi imunologi jd insyaallah msh mudeng,.hehe

Proliferasi sel plasma

Dibagi menjadi 2,yaitu :

1. Multiple Myeloma 2. Plasmacytoma

Proliferasi maligna Tumor ekstrameduler

sel plasma pd tulang a/

bagian lain

sel plasma di dlm sumsum tulang,

berkaitan dg lesi tulang &

Ig monoklonal serum

&/urin

Tabel di atas adalah level2 atau stage myeloma dari durie & salmon,.myeloma sendiri terbagi

menjadi 3 stage,.it’s clearly enough y temen2,.bisa di baca sendiri perbedaan stage itu sendiri bisa

dilihat dari Hb value, radiografi, value produksi M-protein dan ekskresi rantai ringan urine, untuk

stage I dan II hasilnya relative sama,..

Kalau tabel diatas tentang kriteria diagnosis dari multiple myeloma, terdiri dari major dan minor..

Epidemiologi

• 60-70 th

• 50 kasus/jt pop

• 1-2% semua keganasan

• 13% keganasan hematologik

• Or kulit hitam > kulit putih

Manifestasi klinis muncul akibat dari:

• Produksi Ig monoklonal

– Sindroma hiperviskositas (>> tu pd MM IgM)

• Mata : penurunan penglihatan, perdarahan,

eksudat

• Hemostasis: perdarahan

• Neurologi : sakit kepala, kesadaran berfluktuasi

dizziness, vertigo, ataksia, neuropati,

kejang, koma

• Fatigue, malaise, penurunan BB

• Tendensi trombotik: DVT, infark pulmonum

• Fungsi jantung menurun

– Perdarahan: perdarahan gusi, tr resp, TGI

• Penurunan sekresi Ig poliklonal oleh sel plasma normal

– demam

– infeksi berulang

• Penurunan hematopoesis / penggusuran ss tl

– Pucat, lemah

– infeksi (ok. netropenia a/ terapi) - >> pneumonia

– Perdarahan (ok trombositopenia – jarang),

krn tx a/ progresifitas penyakit

• Penyakit tulang osteolitik

– sakit tulang

– sakit kepala

– fraktur tulang

– osteoporosis

• Hiperkalsemia

– poliuri, polidipsi

– dehidrasi

– uremia

– osteoporosis & lesi litik menyeluruh

• Disfungsi renal

– kegagalan ginjal

• Infiltrasi sel plasma ke organ

– jaringan

– syaraf

– kulit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM – DLO & URIN

DLO

Penggusuran sumsum tulang oleh

sel plasma

ANEMIA

• AL : tdk khas, netropenia

• Trombositopenia

tx

tidak biasa tjd pd

pasien tak di tx

• Kasus lanjut:

• AL & AT turun

- 20% saat dx

- >> std lanjut

• Hiperviskositas :

- KED (>100mm/j)

pemecahan paraprotein

diekskresi lewat urin

dikenal sbg: protein Bence Jones

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi – MORFOLOGI DARAH TEPI

Eritrosit: normositik normokromik,

rouleaux +

Lekosit : jumlah cukup, netropenia

Trombosit : menurun, merata, tak morfologi

• banyaknya Ig & tingginya KED

• sel plasma kd +

• lekemia sel plasma:

sel plasma > 20%

> 2000/mmk

• lekoeritroblastik

rouleaux

• Plasma sel jarang ditemukan

Di darah tepi kecuali pd tahap

lanjut a/ fase terminal

• meskipun pernah dilaporkan:

ditemukan << pd fase awal

MDT

BMP

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP

• Kepadatan: hiperseluler

• Eritropoesis: menurun

• Granulopoesis: menurun

• Trombopoesis: normal/menurun

• Lain-lain:

sel plasma > 10% sel berinti (20%-40%)

• morfologi bervariasi dr matur sp muda (blas)

• ukuran bervariasi multinuklear

• nukleoli jelas & inklusi intranuklear

• nukleus monositoid

• inklusi sitoplasma (hialin, kristalin, vakuol, granula)

• MM Ig A:

- pleomorfik,

- multinuklear

- flaming cells

- inklusi intranuklear

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP

Contoh penulisan hasil BMP

• Partikel ditemukan, sel lemak menurun

• Kepadatan : hiperseluler

• Eritropoesis : menurun, n. asidofilik

• Granulopoesis : menurun

• Trombopoesis : menurun, megakariosit + (sulit ditemukan)

• Lain-lain : sel plasma + (17%)

(plasmablas 2%, proplasmosit 5%, plasmosit 10%)

sel mieloma + (binukleated & multinukleated)

Kesan : penggusuran sumsum tulang oleh sel plasma berbagai

tahap maturasi (>10%)

Kesimpulan : Multiple Myeloma

DD. Plasma cell dyscrasia lain

Saran : KED

Protein Bence Jones

Protein urin

Protein total & albumin

Elektroforesis protein serum

Kalsium, Ureum, kreatinin, asam urat

Bone survey

Inklusi hialin sitoplasmik

(Russel bodies)

Inklusi kristal

BMP - MM

Flaming cells

Sel plasma fagosit eritrosit

& netrofil

(jarang sekali)

Sel plasma imatur

(plasmablas)

BMP MM

Sel plasma

intermediate

(proplasmosit)

Sel plasma matur

(plasmosit /

sel plasma)

Sel plasma imatur

Sel plasma inti eksentrik dg

crystaline bodies merah,

globul merah & reticulated cytoplasm

Sel plasma dg globul merah

di sitoplasma (Russell bodies)

& material merah di nukleus

BMP - WM

Kluster sel

limfoplasmatik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM – Hematologi

Pemeriksaan koagulasi

KOAGULOPATI

• BT >>

• APTT : bisa memanjang

• PT : bisa memanjang

Paraprotein menyelimuti faktor koagulasi dan trombosit.

22: N

23: para-

protein

(pp)

22: N

23: para-

protein

(pp)

pp bereaksi dg IgG(G)

& antisera

Tipe IgG

Elekroforesis protein serum

Imunoelektroforesis

protein serum

puncak

Komplikasi

• Penyakit tulang & hiperkalsemia

• Hiperviskositas

• Infeksi berulang

• Kegagalan ginjal

• Disfungsi jantung

Proliferasi sel plasma

• Penggusuran ss tl

• Perluasan tumor

ke

jaringan lemak

tulang panjang

Infiltrasi difus

& noduler

Kegagalan

fungsi sumsum

tulang & lesi

tulang

1. PENY TULANG & HIPERKALSEMIA

• 80% MM: disertai sakit tulang

• Skaning tl & ALP abnormal

• Evaluasi dg Rontgen : standar

• MRI lb sensitif

• Resorpsi aktif tl osteoklastik :

• 20% sel palsma

• Osteolitik : > 1012 sel

• Resorpsi tl mengakibatkan

peningkatan Ca dlm cairan ekstraseluler

Resorpsi tulang

Hiperkalsemia,

terjadi pada:

• Bence Jones +

• myeloma kidney

• infeksi kronik

• nefropati as urat

• 20-40% MM

Osteosklerosis:

• < 1%

• POEMS syndrome

PATOGENESIS

Resopsi tl meningkat:

lesi tl litik & fraktur

Sel mieloma

Produksi

osteoclast

activating

factor

Lymphotoxin,

TNF- & IL-1

stimulasi osteoclastic

bone resorption

in vitro

Meningkatkan

Aktivitas stimulasi osteoklas

Macrophage

inflammatory protein-1

Induksi produksi TNF- & IL-1

dlm ss tl & menyebabkan IL-6

resorpsi tl & hiperkalsemia

in vivo

PATOGENESIS

2. HIPERVISKOSITAS

Sec klinik ditandai dg :

perdarahan spontan dg gejala neurologik

& peny okuler

> pd IgG

IgG monoklonal (serum) > 5 g/dl

subklas IgG3 hiperviskositas < dp Ig lain

beratnya peny viskositas serum

membaik dg plasmaferesis: me kdr protein & viskositas

serum

Sec laboratorik :

Peningkatan KED

2. INFEKSI BERULANG

Hipogamaglobulinemia (< 20%)

Peningkatan turn over tulang

hiperkalsemia

deposisi kalsium yg bersifat

destruktif

dlm jaringan normal

Infeksi berulang

15 x lebih tinggi menderita infeksi berulang

• infeksi Gram + : Stafilokokus aureus, Streptokokus pneumonia

• infeksi Gram –

• infeksi oportunistik : Mikobakterium tuberkulosis

3. GAGAL GINJAL

• 22-30% pasien : kreatinin >2 mg/dl

• fungsi ginjal dpt membaik dg tx: 50% (kreatinin 2-3,9 mg/dl)

• fungsi ginjal <<<, meskipun didialisis prognosis tetap buruk

ETIOLOGI

multifaktorial

1. Hiperkalsemia

2. myeloma kidney

3. obstruksi tubulus

4. IgG & : giant cells

5. hiperurisemia

6. Bhn toksik

7. urografi iv

8. Infiltrasi sel plasma

9. pielonefritis

Tipe & kuantitas proteinuria:

Myeloma kidney: >> rantai ringan & << albuminuria

Peny deposit rantai ringan: << rantai ringan & albuminuria

Amiloidosis: >> albuminuria & << proteinuria rantai ringan

Manifestasi renal berkaitan dengan:

• produksi monoklonal rantai ringan

• peny deposit rantai ringan

• amiloidosis (deposit protein BJ sbg tubular cast,

presipitat membran basalis a/ fibril

4. DISFUNGSI JANTUNG

• penderita MM biasanya ± 60 th >> resiko peny

kardiovaskuler

• iskemia jantung

• kegagalan jantung kongestif krn infiltrasi miokard oleh

amiloid dilatasi a/ kardiomiopati & disritmia,

sindroma hiperviskositas a/ anemia

5. ANEMIA

Sebab:

1. Infiltrasi ss tl

2. Kerusakan ginjal

3. Mielosupresi ok efek kemoterapi

4. Pe produksi EPO relatif thd

5. derajat anemia

6. NEUROPATI

degenerasi akson dg/tanpa deposit amiloid

antibodi monoklonal : mielin syaraf perifer

7. PENYAKIT YG BERKAITAN

MM peny hematologik a/ tumor solid

Lekemia akut : diinduksi oleh lekemogen

• Radiasi

• Alkylating agent

• bagian dr natural

history MM

• 17-147 bln