morning report bedah

MORNING REPORT

Kamis, 10 September 2015

DAFTAR DOKTER MUDA JAGA1. Austin2. Rima3. Aryawangsa4. Virna5. Lia6. Bayu 7. Roza8. Ima9. Rizki10. Sinar11. Bisma12. Wisnu 13. Pranena14. Diandra15. Stefani

IDENTITAS PASIEN Nama : IWSP No cm : 15045514 Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Hindu Tanggal MRS : 9/9/2015 (15.38)

KELUHAN UTAMA Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar, rujukan RSUD Karangasem,

dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 9 hari yang lalu. KULAITAS ???? Sesak napas dikatakan muncul mendadak dan awalnya dikatakan ringan. Keluhan muncul saat beraktivitas dan semakin hari semakin memberat. Keluhan membaik saat pasien beristirahat.

Keluhan sesak napas disertai dengan batuk. Batuk dikatakan tanpa disertai dahak maupun darah. Batuk muncul bersamaan dengan sesak napas. Keluhan ini juga membaik ketika istirahat.

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA Pasien saat kecelakaan sempat mendapatkan

pengobatan di RSUD Klungkung berupa arm sling. Saat merasa sesak pasien sempat berobat ke RSUD Karangasem dan kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit sistemik seperti

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien seorang pegawai swasta, tidak merokok dan tidak minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIKPRIMARY SURVEY Airway: bebas Breathing: spontan, dada simetris

(-), sesak napas (+), respirasi 28x/menit, suara nafas (normal/menurun), Saturasi O2 99%.

Circulation: stabil, tensi 110/70 mmHg, nadi 88x/menit kuat angkat, suhu axilla 36,50C

Disability : alert, GCS E4V5M6

PEMERIKSAAN FISIKSECONDARY SURVEY Kepala: normocephali, cephal hematome (-) Maxillofacial: jejas (-), maloklusi (-), NT (-) C-spine/neck: jejas (-), NT (-) Chest: jejas (-), pergerakan dada asimetris

Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)Suara napas: ves (+/ ), rh (-/-), wh (-/-)

Perkusi : sonor / redup Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+)

normal, NT (-) Genital-perineum : tde Musculoskeletal : ???????

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Indikator Nilai Nilai Normal Keterangan

WBC 13,6 4,10-11,0 Meningkat

Neutrofil 10,5 2,5-7,5 Meningkat

Limfosit 2,5 1,0-4,0

Monosit 0,438 0,100-1,2

Eosinofil 0,090 0,0-0,5

Basofil 0,06 0,0-0,1

Hemoglobin 11,8 13,5-17,5

Platelet 686 150-440 Meningkat

RBC 4,7 4,5-5,9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Indikator Nilai

PTT 11,6 (11,9)

APTT 21,3 (32,2)

INR 1,07

BT 3 menit (1-3)

CT 10,3 menit (5-15)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP

KESAN : Hematothorak

s kiri Fraktur os.

Klavikula kiri 1/3 tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP Cor : kesan tidak membesar Pulmo :

Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah

hingga atas Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah

hingga lateral

Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan Tulang –tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3

tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Shoulder AP S

KESAN : Fraktur os. Klavikula kiri 1/3 tengah dengan

displaced fragmen lateral ke inferior

DIAGNOSIS

Hematothorax S masif Fr. Clavicula S 1/3 tengah Fr. Costa 4 anterior hemithorax S Fr. Costa 5 lateral hemithorax S

MANAJEMEN MRS Thoracostomy WSD O2 8 lpm IVFD Rl 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr IV Pain management drip petidin :

ketorolac, 100 mg : 60 mg dalam D 5 % 500 cc dalam 24 jam

Observasi tanda-tanda distres napas

Terima Kasih

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP

KESAN : Hematoth

oraks kiri Fraktur os.

Klavikula kiri 1/3 tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP Cor : kesan tidak membesar Pulmo :

Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan Tampak kolaps paru kiri Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah

hingga atas, pleura viseral line (+) Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah

hingga lateral

Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan Tulang –tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3

tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior Tampak terpasang WSD di hemiitoraks kiri terproyeksi

setinggi ICS 2 di sisi kiri posterior