manual therapies for primary chronic headaches

Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials

Aleksander Chaibi dan Michael Bjorn Russel

AbstrakBerikut ini, menurut sepengetahuan penulis, merupakan review sistematik pertama mengenai uji klinis terandomisasi (RCT) efikasi terapi manual terhadap nyeri kepala kronik primer. Pencarian literatur Bahasa Inggris secara menyeluruh pada CINHAL, Cochrane, Medline, Ovid dan PubMed mengidentifikasikan 6 RCT menyelidiki tension type headache kronik (CTTH). Satu studi menggunakan terapi pijat dan lima studi memberikan fisioterapi. Empat studi dianggap memiliki kualitas metodelogikal yang baik melalui skala PEDro. Semua studi pragmatis atau menggunakan tanpa terapi sebagai grup kontrol, dan hanya dua studi menghidari co-intervention, yang dapat berakibat kemungkinan terjadinya bias dan membuat interpretasi dari hasil sulit. RCT menyarankan pijat dan fisioterapi merupakan pilihan terapi efektif pada tatalaksana CTTH. Salah satu RCT menunjukan fisioterpi menurunkan frekuensi sakit kepala dan statistikal intensitas lebih baik secara signifikan dibandingkan tatalaksana umum pada praktisi umum. Efikasi fisioterapi pada post terapi dan pada follow up 6 bulanserupa dengan efikasi antidepresan trsiklik. Ukuran efek dari fisioterapi hingga 0.62. RCT terhadap nyeri kepala kedepannya sebaiknya bergabung dengan panduan International Headache Society’s Guideline sebagai uji klinis, contohnya frekuensi sebagai tujuan primer akhir, sedangkan durasi dan intensitas sebaiknya merupakan tujuan akhir sekunder untuk menghindari co-intervensi, terdiri dari ukuran sampel cukup dan periode follow up setidaknya 6 bulan,

Keywords: Randomized clinical trials, primary chronic headache, manual therapies, massage; physiotherapy, chiropractic

PendahuluanNyeri kepala kronik primer seperti migrain kronik (CM), tension type headache kronik (CTTH), dan nyeri kepala tipe cluster kronik menyita pendanaan kesehatan, ekonomi dan sosial. Sekitar 3% dari populasi umum menderita nyeri kepala kronik dengan predominansi wanita. [1] International Classification of Headache Disorders III β (ICDH- III β) menjelaskan CM sebagai nyeri kepala ≥15 hari selama setidaknya 3 bulan dengan gejala migrain dalam ≥8 hari/bulan, CTTH merupakan nyeri kepala ≥15 hari/bulan dengan tension-type headache setidaknya 3 bulan, dan nyeri kepala tipe cluster kronik sebagai serangan setidaknya tiap hari selama lebih dari 1 tahun tanpa remisi, atau dengan remisi yang berlangsung ≤1 bulan [2].

Sekitar 80% penderita datang ke dokter umum untuk nyeri kepala kronik primer [3], dan terapi farmakologis dianggap sebagai terapi lini pertama. Namun, terdapat resiko berupa kemungkinan terjadinya penggunaan medikasi nyeri kepala akut berlebih akibat sering munculnya serangan nyeri kepala. 47% dari penderita dengan nyeri kepala kronik primer pada populasi Norwegian menggunakan pengobatan nyeri akut secara berlebihan [1,4]. Mempertimbangkan penggunaan pengobatan akut tinggi, baik tatalaksana profilaksis digunakan hanya 3% dari populasi Norwegia, sementara 52% telah mencoba fisioterapi dan 28% telah mencoba terapi manipulasi chiropratic spinal [3]. Terapi non farmakologis telah menambah beberapa manfaat dan biasanya mengurangi efek samping singkat dan tidak terdapat interaksi farmakologis/efek samping [7].

Review sistematik sebelumnya telah menyorot pada RCT untuk TTH, migrain dan/atau nyeri kepala cervicogenic, namun tidak terhadap efikasi terhadap nyeri kepala kronik primer [5,6,8-11]. Terapi manual adalah terapi fisik yang digunakan oleh fisioterapi, chiropractors, osteopaths dan praktisi lainnya untuk mengobati nyeri muskuloskeletal dan disabilitas, dan terdiri dari terapi pijat, mobilisasi dan manipulasi sendi [12].

Menurut penulis berikut adalah review sistematik pertama membahas efikasi dari terapi manual RCT terhadap nyeri kepala kronik primer menggunakan frekuensi nyeri kepala sebagai tujuan akhir primer dan durasi nyeri kepala dan intensitas sebagai tujuan akhir sekunder.

ReviewMetodePencarian literatur Bahasa Inggris dilakukan pada CINHAL, Cochrane, Medline, Ovid dan Pubmed. Kata pencarian adalah; migraine, chronic migraine, tension-type headache, chronic tension-type headache, cluster headache, chronic cluster headche dikombinasikan dengan kata-kata berikut; massage therapy, physiotherapy, spinal mobilization, manipulative therapy, spinal manipulative therapy, osteopathic treatment atau chiropractic. Kita mengidentifikasi studi dengan pencarian terkomputerisasi menyeluruh. Review berhubungan disaring dengan RCT berhubungan tambahan. Pemilihan artikel dilakukan oleh pengarang. Setiap RCT yang tertulis dalam Bahasa Inggris menggunakan baik terapi manual untuk CM, CTTH dan/atau nyeri kepala tipe kluster kronik dievaluasi. Studi yang memasukkan nyeri kepala terkombinasi tanpa hasil spesifik terhadap CM, CTTH dan/tanpa nyeri kepala tipe kluster dikeluarkan. Review terdiri dari terapi manual RCT menampilkan setidaknya satu dari dari parameter efikasi berikut; frekuensi nyeri kepala, durasi dan intensitas rasa sakit terhadap CM, CTTH dan/atau nyeri kepala tipe kluster kronik sebagaimana direkomendasikan oleh panduan uji klinis International Headache Society [13,14]. Frekuensi nyeri kepala merupakan tujuan akhir primer, sementara durasi dan intensitas rasa sakit merupakan tujuan akhir sekunder. Diagnosa nyeri kepala secara istimewa diklasifikasikan melalui kriteria ICHD-III β atau edisi sebelumnya [2, 15-17]. Kualitas metodologikal dari RCT yang dimasukan dievaluasi menggunakan skala PEDro, Tabel 1 [18]. Sebuah RCT dianggap memiliki kualitas tinggi bila skor PEDro ≥6 dari skor maksimum 10. Kualitas metodologikal dari RCT dinilai menggunakan AC. Checklist PRISMA 2009 digunakan terhadap review sistematik. Ukuran efek dikalkuasi ketika memungkinkan. Ukuran efek 0.2 dianggap kecil, 0.5 sedang dan 0.8 besar [19].

Sistematik review ini dilakukan berdasarkan secara langsung pada RCT pasti yang tersedia dan belum didaftarkan sebagai protokol review.

HasilPencarian literatul menemukan enam RCT yang sesuai dengan kriteria inklusi kita. Satu studi menggunakan terapi pijat (MT) dan lima studi menggunakan fisioterapi (PT) [20-25]. Semua studi menilai CTTH dan tidak terdapat studi yang menilai CM atau nyeri kepala tipe kluster.

Kualitas metodologikalTabel 2 menunjukan skor metodologikal PEDro dari RCT yang terdiri dari 1 hingga 8 poin. Empa RCT dianggap memiliki kualitas metodologikal baik, sementara dua RCT memiliki skor rendah.

Randomized controlled trial (RCT)Tabel 3 menunjukkan populasi studi, intervensi dan efikasi dari enam RCT

Terapi pijatAhli fisioterapi dari Spanyol melakukan 2-armed prospective crossover RCT dengan perbandingan sebanding dan blinded outcome measures [20]. Studi memasukkan peserta CTTH didagnosa oleh spesialis saraf. Kriteria ICHD-II CTTH sedikit diubah, seperit intensitasi rasa sakit didefinisikan sebagai ≤5 terhadap 0-10 skala rasa sakit numerik, dan gejala penyerta berupa fotobia, fonopobia atau rasa mual ringan tidak

diperbolehkan [16]. Tujuan akhir primer dan sekunder tidak dijelaskan. Hasil ditunjukkan pada tabel 3.

FisioterapiRCT retrospek 3-armed Amerika memiliki ukuran hasil unblinded [21]. Kriteria diagnosa adalah nyeri kepala ≥25 hari/bulan selama >6 bulan tanpa gejala mual, muntah, fotofobia dan fonopobia, namun dengan otot lembut contohnya CTTH dengan kelembutan perikranial. Peserta dengan nyeri atau penemuan klinis neurologis dikeluarkan dari studi. Tujuan akhir primer dan sekunder tidak dispesifikasikan

namun indeks nyeri kepala didefinisikan sebagai frekuensi nyeri kepala x berat , divaluasi sebagai tujuan akhir.

Studi dari Turki melakukan 2-armed prospective RCT dengan penilaian hasil unblinded [22]. Peserta didiagnosa dengan CTTH melalui spesialis saraf berdasarkan kriteria ICHD-I [15]. Peserta dengan penyakit nyeri kepala primer, neuralgia, neurologikal, sistemik atau psikiatrik lain atau penggunaan berlebih pengobatan didefinisikan sebagai >100 tablet analgesik atau >2 dosis triptans dan ergotamine per bulan dikeluarkan. Tujuan akhir primer adalah frekuensi nyeri kepala dan tujuan akhir sekunder adalah durasi nyeri kepala dan intensitas. Hasil ditunjukkan pada tabel 3 tidak dipengaruhi oleh pelembutan otot perikranial.

Studi dari Belanda melakukan 2-armed prospective multicentre RCT dengan pengukuran hasil blinded [24]. Peserta didiagnosa dengan CTTH dengan dokter berdasarkan ICHD-I [15]. Peserta dengan tipe nyeri kepala multiple atau yang telah menerima fisioterapi dalam 6 bulan terakhir dikeluarkan. Tujuan akhir primer adalah frekuensi nyeri kepala sementara durasi dan intensitas merupakan tujuan akhir sekunder.

Studi dari Belanda kedua melakukan 2-armed prospective pragmatic, multicentre RCT dengan tujuan akhir primer dan sekunder yang dilaporkan oleh diri sendiri seperti frekuensi nyeri kepala, durasi dan intensitas [25]. Peserta didiagnosa dengan dokter berdasarkan kriteria ICHD-II [16]. Peserta dengan artritis rheumatoid, dugaan malignansi, kehmilan, tidak berbicara Bahasa Belanda, yang telah menjalani fisioterapi selama 2 bulan terakhir, pengguna triptan, ergotamin atau opioid dikeluarkan.

DiskusiReview sistematik saat ini mengevaluasi efikasi dari terapi manual RCT terhadap nyeri kepala kronik primer hanya menemukan RCT pengobatan terhadap CTTH. Oleh karena itu, efikasi CM dan nyeri kepala tipe cluster tidak dapat dievaluasi pada review ini.

Metodologikal Considerations

Kualitas metodologikal studi membahas terapi manual untuk penyakit kepala sering kali dikritik akibat terlalu rendah. Terkadang memang benar, namunseringkali desain metodologikal menghindari studi terapi manual untuk mencapai apa yang dianggap sebagai gold standard dalam RCT farmakologis. Sebagai contoh, terapi plasebo sulit untuk dilakukan ketika penyelidik tidak dapat mengaplikasikan intervensi buta. Skor rata-rata dari studi yang dimasukkan adalah 5.8 (SD 2.6) pin dan empat studi dianggap dalam kualitas baik. Tiap RCT gagal untuk memasukkan ukuran sampel ≥50 dalam grup terkecil. Ukuran sampel yang cukup dengan kalkualsi kekuatan lebih lanjut penting untuk menentukan eror tipe 2. Tiga studi tidak menyebutkan tujuan akhir primer dan sekunder, dimana mempengaruhi kalkulasi ukuran efek, dan resiko eror tipe 2 infrerred dari ukuran multiple [20-22]. Melakukan terapi manual pada RCT keduanya mengonsumsi waktu dan dana, dimana uji buta sering kali sulit dan tidak terdapa standar validasi sham-treatment tunggal yang dapat digunakan sebagai grup kontrol dalam uji ni. Oleh karena itu, tiap studi yang dimasukkan sering kali pragmatis atau menggunakan tanpa terapi sebagai grup kontrol.

Selain peserta dari studi retrospektif, semua peserta didagnosa oleh dokter atau spesialis saraf. Interview diagnostik merupakan gold standard, sementara kuisioner dan lay interview merupakan alat diagnosa kurang tepat mengenai penyakit kepala. [26]

Ko-intervensi hanya dihindari pada dua studi [22,20]. Dua studi melakukan analisa intention to treat dimana direkomendasikan untuk menghindari hasil tidak wajar dan mempertahankan komparabilitas dasar.

HasilTerapi pijat menmasukkan hanya 11 peserta, namun grup pijat secara signifikan lebih baik dalam mengurangi intensitas dibandingkan grup detunded ultrasound [20].

54%, 82% dan 85% peserta dalam 3 RCT fisioterapi memiliki ≥50% pengurangan pada frekuensi pasca terapi [23-25], dan efek dipertahankan dalam dua studi yang memiliki follow up 6 bulan [24,25]. Hal ini serupa dengan 40-70% peserta yang memiliki efek serupa menggunakan antidepresan trisiklik [28,29]. Efek trisiklik sepertinya juga membaik seiring berjalannya waktu, seperti misalnya, setelah 6 bulan terapi [29]. Namun anti depresan triskliklik memiliki rangkaian efek samping yang berkebalikan dengan fisioterapi, sementara terapi manual lebih membutuhkan konsultasi. Dua studi membahan indeks nyeri kepala didefinisikan sebagai frekuensi x intensitas nyeri kepala [21,22]. Kedua studi menunjukan perbaikan signifikan pasca terapi dan pada 1 dan 6 bulan follow up berturut-turut.

Empat dari studi melaporkan 10.1 rata rata tahun dengan nyeri kepala, oleh karena itu, efek yang terlihat kemungkinan diakibatkan efek terapi dibandingkan perbaikan spontan atau regresi terhadap rata-rata [21-23,25]

Pengobatan nyeri kepala akut seringkali digunakan untuk nyeri kepala primer, dan apabila frekuensi nyeri kepala meningkat, terhadap resiko medikasi berlebih. Peningkatan penggunaan pengobatan profilaksi kemudian disarankan dalam tatalaksana nyeri kepala kronik primer [3]. Sejak terapi manual memiliki efek baik yang serupa dengan pengobatan profilaksis [28,29], tanpa efek samping farmakologis,

terapi manual sebainya dipertimbangkan dalam level setara dengan strategi tata laksana farmakologikal.

Ukuran efek sebaiknya diperhitungkan dalam tiga dari enam RCT. Ukuran efek dalam frekuensi nyeri kepala adalah hingga 0.62, sementara hal tersebut tidak mengenai durasi dan intensitas, indeks nyeri (frekuensi x intensitas) adalah hingga 0.37 (Tabel 3). Oleh karena itu, efek kecil hingga sedang dapat berbeda tiap individu, terutama mempertimbangkan nyeri kepala harian, contohnya rata-rata 12/14 hari berkurang hingga rata-rata 3/14 hari [25], serupa dengan ≥75% pengurangan pada frekuensi nyeri kepala. Biasanya, ≥50% penguranan digunakan dalam sisa nyeri, namun mempertimbangkan CTTH sulit diterapi, beberapa penyelidik menggunakan ≥30% perbaikan dari parameter efikasi primer dibandingkan dengan plasebo [30].

LimitasiStudi saat ini mungkin memiliki beberapa bias. Salah satu diantaranya merupakan bias publikasi dimana pengarang tidak mencoba untuk mengidentifikasikan RCT yang belum terbit. Meskipun kita memelakukan beberapa pencarian lengkap, kita mengakui terdapat kemungkinan untuk melewatkan satu atau beberapa RCT, terutama RCT yang bukan berbahasa Inggris.

KesimpulanTerapi manual memiliki efikasi dalam manajemen CTTH yang setara dengan pengobatan profilaksis dengan antidepresan trisiklik. Saat ini tidak terdapat studi terapi manual yang ada untuk nyeri migrain kronik atau nyeri kepala tipe kluster. Masa depan terapi manual RCT terhadap nyeri kepala kronik primer sebaiknya sejalan dengna rekomendasi dari International Headache Society, i.e. tujuan akhir primer merupakan frekuensi dan tujuan akhir sekunder merupakan durasi dan intensitas. Kedepannya studi terapi manual terhadap CM dengan atau tanpa pengobatan berlebih juga dijamin, dikarenakan tidak ada studi yang ada hingga saat ini.