makalah cc fatmawati
Post on 14-Feb-2016
50 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN CASE CONFERENCE
KLIEN DENGAN FRAKTUR THORAKAL XII DI LANTAI 1
GEDUNG PROF. DR. SOELARTO RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT FATMAWATI JAKARTA
Disusun Oleh :
1. ANDIKA PUJIASTUTI F.
2. RIZQIANA ADAWIYAH
3. DETI DWI LESTARI
4. DEWI SULISTIANI
5. FINNA VESTASARI
41151095000016
41151095000033
41151095000020
41151095000002
41141095000016
PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Fraktur kompresi adalah diskontinuitas dari jaringan tulang akibat dari suatu
tekanan atau tindihan yang melebihi kemampuan dari tulang tersebut. Fraktur
kompresi vertebra khusunya thorakal 12 adalah fraktur yang merobohkan ruas tulang
belakang khusunya pada bagian thorakal 12 akibat tekanan dari tulang.
Fraktur pada area torakalumbal biasanya disebabkan oleh cedera pada posisi
fleksi seperti jatuh dari ketinggian dan mendarat menggunakan bagian tubuh seperti
kepala, bokong, dan bahu. Hal tersebut merupakan cedera berbahaya karena akan
mengenai saraf spinal dan dapat menyebabkan kelumpuhan (Alifah, 2013).
Berdasarkan data rekam medik RSUP Fatmawati bulan Juli-Desember 2004
didapatkan pasien dengan gangguan muskuloskeletal sebanyak 566 kasus, dari
bermacam-macam kasus tersebut, kasus fraktur vertebra thorakal sebanyak 8 orang
(1,23%), sedangkan pada bulan januari-juli sebanyak 323 kasus dengan gangguan
muskuloskeletal terdapat 7 (2,16%) kasus fraktur vertebra thorakal.
Seseorang yang mengalami fraktur terutama pada tulang belakang akan
mengalami sensasi nyeri, deformitas atau kelainan tulang belakang, krepitus atau
derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.
Sedangkan komplikasi dari fraktur ini adalah infeksi, sindrom kompartemen, atropi,
kontraktur. Klien juga beresiko mengalami komplikasi cedera spinal seperti gangguan
eliminasi bowel bladder, syok spinal, kelemahan pada ekstremitas, trombosis vena
profunda, gagal napas; pneumonia dan hiperfleksia autonomic. Maka dari itu sebagai
perawat merasa perlu untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan fraktur kompresi thorakal 12 dengan cara promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif sehingga masalahnya dapat teratasi dan klien dapat terhindar
dari masalah yang paling buruk.
B. TUJUAN2.1 Umum
Mengetahui konsep teori, masalah keperawatan dan asuhan keperawatan pasien dengan Fraktur kompresi thorakal 12 e.c spondilitis TB
2.2 Khususa. Mengetahui pengertian Fraktur kompresi thorakal 12b. Mengetahui etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi
klinis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan pasien dengan Fraktur kompresi thorakal 12
c. Mengetahui masalah keperawatan dan asuhan keperawatan pasien dengan Fraktur kompresi thorakal 12.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. FRAKTUR
1. Definisi
Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Brunner dan Suddarth, 2000 dalam Suratun, dkk.,
2008) Fraktur juga dapat diaartikan sebagai terputusnya keutuhan tulang, umumnya
akibat trauma (Tambayong, 2000).. Fraktur dapat berbentuk transversa, oblik, atau
spiral.
2. Jenis fraktur
Berikut adalah klasifikasi atau jenis-jenis fraktur (Suratun, dkk., 2008):
a. Fraktur komplit, yaitu patah pada seluruh garis tulang dan biasanya mengalami
pergeseran (dari yang normal).
b. Fraktur tidak komplit, yaitu patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah
tulang.
c. Fraktur tertutup (fraktur simpel), yaitu patah tulang yang tidak menyebabkan
robeknya kulit.
d. Fraktur terbuka (fraktur komplikata / kompleks), yaitu patah yang menembus kulit
dan tulang berhubungan dengan dunia luar.
e. Fraktur kominitif, yaitu fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
f. Fraktur greenstick, yaitu fraktur yang salah satu tulang patah dan satu sisi lainnya
membengkok.
g. Fraktur kompresi, yaitu fraktur dengan tulang mengalami kompressi (tulang
belakang).
h. Fraktur depresi, yaitu fraktur yang fragmen tulangnya terdorong ke dalam (tulang
tengkorak dan wajah).
3. Etiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2000) dalam Suratun, dkk (2008), etiologi
atau penyebab fraktur diantaranya:
a. Trauma
b. Gaya meremuk
c. Gerakan punter mendadak
d. Kontraksi otot ekstrem
e. Keadaan patologis: osteoporosis, neoplasma
f. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit
Sedangkan menurut Grace dan Bolrey (2008), penyebab tersering fraktur
adalah tekanan yang kuat diberikan pada tulang normal atau tekanan yang sedang pada
tulang yang terkena penyakit, misalnya osteoporosis. Fraktur terjadi jika tulang dikenai
stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya.
4. Manifestasi Klinis
Berikut adalah tanda dan gejala fraktur (Tambayong, 2000):
a. Nyeri
Nyeri continue / terus menerus dan meningkat karena adanya spasme otot dan
kerusakan sekunder sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan.
b. Deformitas atau keadaan bentuk
Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang dan patah tulang
itu sendiri yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.
c. Gangguan fungsi
Setelah terjadi fraktur, ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung
menggunakan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur
karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang
tersebut saling berdekatan.
d. Bengkak / memar
Bengkak / memar dapat disebabkan karena hematoma pada jaringan lunak
e. Atropi distal
Merupakan pemendekan pada fraktur tulang panjang yang disebabkan oleh kontraksi
otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur.
f. Krepitasi
Yaitu suara detik tulang yang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur
digerakkan, disebabkan oleh trauma langsung maupun tak langsung.
Sementara Suratun, dkk (2008) menuliskan dalam bukunya bahwa manifestasi
klinis fraktur meliputi nyeri terus menerus, hilangnya fungsi (fungsiolaesa), deformitas,
pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan local dan perubahan warna. Di
samping itu, terdapat pula tanda gejala lain yaitu peningkatan denyut nadi atau denyut
tidak pasti, pucat, otot tegang, kesemutan, kebas, paresthesia karena edema meningkat,
dan paresis karena nekrosis jaringan.
5. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur meliputi (Suratun, dkk., 2008):
a. Komplikasi awal
Diantara kondisi dari komplikasi awal yaitu:
1) Syok, dapat berakibat fatal dalam beberapa jam setelah edema.
2) Emboli lemak, dapat terjadi 24 sampai 72 jam.
3) Sindrom kompartmen, yaitu perfusi jaringan dalam otot kurang dari
kebutuhan.
4) Infeksi dan tromboemboli.
5) Koagulopati intravaskuler diseminata.
b. Komplikasi lanjutan
Diantara kondisi dari komplikasi lanjutan yaitu:
1) Mal-union / non-union
2) Nekrosis avascular tulang
3) Reaksi terhadap alat fiksasi interna
Selain hal tersebut diatas, Suratun, dkk (2008) juga menuliskan dalam bukunya
bahwa fraktur pada tulang dapat menyebabkan edema jaringan lemak, persarafan ke otot
dan sendi terganggu, dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan
pembuluh darah. Sedangkan Grace dan Bolrey (2008) menambahkan komplikasi fraktur
yaitu termasuk emboli paru dan gagal ginjal sebagai komplikasi awal, serta pertumbuhan
terhambat, artritis, dan distrofi simpatik (refleks) pascatrauma sebagai komplikasi lanjut.
Marrelli (2008) juga menjelaskan komplikasi fraktur dalam bukunya, yaitu:
a. Embolisme lemak
b. Hilangnya denyut nadi pada ekstremitas
c. Infeksi pada tempat luka operasi
d. ISK
e. Kelambatan proses union, malunion, nonunion pada ekstremitas yang fraktur
f. Pneumonia atau proses penyakit paru lain
g. Sindrom kompartmen (siku / lutu)
h. Tromboflebitis
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis fraktur adalah sebagai
berikut (Grace dan Bolrey, 2008):
a. Radiografi pada dua bidang (cari lusensi dan diskontinuitas pada korteks tulang).
b. Tomografi, CT scan, MRI (jarang).
c. Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop.
7. Penatalaksanaan Penting
Penatalaksanaan penting terhadap kejadian fraktur yaitu (Grace dan Bolre, 2008):
a. Umum
1) Cari tanda-tanda syok / perdarahan
2) Cari trauma pada tempat lain yang beresiko (kepala dan tulang belakang, iga
dan pneumotoraks, femoral dan trauma pelvis)
b. Fraktur (penatalaksanaan segera)
1) Hilangkan rasa nyeri (opiat intravena, blok saraf, gips, dan traksi).
2) Buat akses intravena dengan baik dan kirim golongan darah dan sampel untuk
dicocokkan.
c. Fraktur (penatalaksanaan definitif)
1) Reduksi (tertutup atau terbuka).
2) Imobilisasi (gips, bracing fungsional, fiksasi internal, fiksasi eksternal, traksi).
3) Rehabilitasi (bertujuan untuk mengembalikan pasien ke tingkat fungsi seperti
sebelum trauma dengan fisioterapi dan terapi okupasi).
Untuk menangani fraktur, terdapat empat konsep dasar yang harus
dipertimbangkan (Suratun, dkk., 2008):
a. Rekognisi, yaitu menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kecelakaan dan
selanjutnya di rumah sakit dengan melakukan pengkajian terhadap riwayat
kecelakaan, derajat keparahan, jenis kekuatan yang berperan pada peristiwa yang
terjadi, serta menentukan kemungkinan adanya fraktur melalui pemeriksaan dan
keluhan dari klien.
b. Reduksi fraktur(mengembalikan posisi tulang ke posisi anatomis):
1) Reduksi terbuka. Dengan pembedahan, memasang alat fiksasi interna
(misalnya pen, kawat, sekrup, plat, paku dan batangan logam).
2) Reduksi tertutup. Ekstremitas dipertahankan dengan gips, traksi, brace, bidai,
dan fiksator eksterna.
c. Imobilisasi. Setelah direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan
dalam posisi dan kesejajaran yang benar hingga terjadi penyatuan. Metode imobilisasi
dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna.
d. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi:
1) Mempertahankan reduksi dan imobilisasi
2) Meninggikan daerah fraktur untuk meminimalkan pembengkakan
3) Memantau status neuromuscular
4) Mengontrol kecemasan dan nyeri
5) Latihan isometrik dan setting otot
6) Kembali ke aktivitas semula secara bertahap
B. VERTEBRA
1. Anatomi
Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur
yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau tulang belakang (Dora,
2013). Fungsinya adalah sebagai penopang tubuh bagian atas serta pelindung bagi
struktur saraf dan pembuluh-pembuluh darah yang melewatinya.
Di antara tiap dua ruas pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan.
Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa mencapai 57 sampai 67 cm.
Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya tulang-tulang terpisah dan 9
ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang.
Tulang belakang tersusun dari tulang-tulang pendek berupa ruas-ruas tulang
sejumlah lebih dari 30 buah. Tulang-tulang tersebut berjajar dari dasar tengkorak sampai
ke tulang ekor dengan lubang di tengah-tengah setiap ruas tulang (canalis vertebralis),
sehingga susunannya menyerupai seperti terowongan panjang. Saraf dan pembuluh darah
tersebut berjalan melewati canalis vertebralis dan terlindung oleh tulang belakang dari
segala ancaman yang dapat merusaknya.
Antara setiap ruas tulang belakang terdapat sebuah jaringan lunak bernama diskus
intervertebra, yang berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorption) dan menjaga
fleksibilitas gerakan tulang belakang, yang cara kerjanya mirip dengan shock breaker
kendaraan kita. Di setiap ruas tulang juga terdapat 2 buah lubang di tepi kanan dan kiri
belakang tulang bernama foramen intervertebra, yaitu sebuah lubang tempat berjalannya
akar saraf dari canalis vertebra menuju ke seluruh tubuh. Saraf-saraf tersebut keluar
melalui lubang itu dan mempersarafi seluruh tubuh baik dalam koordinasi gerakan
maupun sensasi sesuai daerah persarafannya.
Tulang belakang terdiri dari 5 segmen, yaitu (Satyanegara, 2010):
a. 7 vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tungkuk
b. 12 vertebra thorakalis atau ruas tulang punggung membentuk bagian belakang thorak
atau dada
c. 5 vertebra lumbalis atau ruas tulang punggung pinggang membentuk daerah lumbal
atau pinggang
d. 5 vertebra sakralis atau ruas tulang belakang membentuk sacrum atau tulang
kelangkang
e. 4 vertebra koksigeus atau ruas tulang ekor membentuk tulang koksigeus atau tulang
ekor
Gambar 2.1. Ruas Tulang Belakang
Di luar susunan tulang belakang, terdapat ligamen yang menjaga posisi tulang
belakang agar tetap kompak dan tempat melekatnya otot-otot punggung untuk
pergerakan tubuh kita. Ligamen dan otot tulang belakang berfungsi sebagai koordinator
pergerakan tubuh.
Posisi tulang belakang yang normal akan terlihat lurus jika dilihat dari depan atau
belakang. Jika dilihat dari samping, segmen servikal akan sedikit melengkung ke depan
(lordosis) sehingga kepala cenderung berposisi agak menengadah. Segmen torakal akan
sedikit melengkung ke belakang (kyphosis) dan segmen lumbal akan melengkung
kembali ke depan (lordosis).
Kelainan dari susunan anatomis maupun perbedaan posisi tulang belakang yang
normal tersebut, dapat berakibat berbagai keluhan dan gangguan yang bervariasi.
Keluhan dan gangguan tersebut akan berakibat terganggunya produktivitas dan kualitas
hidup seseorang. Tidak jarang keluhan tersebut berakibat nyeri yang hebat, impotensi,
hilangnya rasa (sensasi) hingga kelumpuhan.
2. Fisiologi
Kolumna vertebra melindungi medula spinalis dan menstabilkan struktur
tulang untuk ambulasi. Medula spinalis memiliki dua fungsi vital. Pertama, bagian ini
berfungsi sebagai jaringan saraf penghubung antara otak dan susunan saraf tepi. Kedua,
bagian ini merupakan pusat integrasi untuk reflek spinal (Sherwood, 2011).
Batticaca (2008) menjelaskan dalam bukunya bahwa medula spinalis dikelilingi
oleh meningen, durameter, arachnoid, dan piamater. Diantara durameter dan kanalis
vertebralis terdapat ruang epidural. Medula spinalis berbentuk struktur H dengan badan
sel saraf (substansia grisea). Bagian bawah yang berbentuk H meuas dari bagian atas dan
bersamaan menuju bagian tanduk anterior. Tanduk-tanduk ini merupakan sel-sel yang
mempunyai serabut-serabut, yang membentuk ujung akar anterior (motorik) dan
berfungsi untuk aktivitas yang disadari dan aktivitas dari otot-otot yang berhubungan
dengan medulla spinalis.
Bagian torakal medulla spinbalis adalah proyeksi dari masing-masing sisi bagian
crossbar H substansia grisea yang disebut tanduk lateral. Tanduk-tanduk ini
mengandung sel-sel yang memberikan reaksi serabut autonom bagian simpatis. Serabut-
serabut ini meninggalkan medulla spinalis yang besar dan terbagi menjadi tiga kelompok
serabut yang disebut traktus atau jaras.
Penyebaran semua saraf medulla spinalis, dimulai dari torakal I sampai lumbal III
mempunyai cabang-cabang dalam saraf yang akan keluar membentuk fleksus dan ini
akan membentuk saraf tepi (perifer) terdiri dari:
a. Fleksus servikalis, dibentuk oleh cabang-cabang saraf servikalis anterior. Cabang ini
bekerja sama dengan nervus vagus dan nervus assesorius.
b. Fleksus brakialis dibentuk oleh persatuan cabang-cabang anterior dari saraf servikal 4
dan torakal 1, saraf terpenting nervus mediana:
1) Nervus ulnaris radialis
2) Mempersarafi anggota gerak atas
c. Fleksus lumbalis, dibuat oleh serabut saraf dan torakal 12 saraf terbesar yaitu
1) Nervus femoralis
2) Nervus obturatoir
d. Dibentuk oleh saraf lumbal dan sacral. Saraf skiatik yang merupakan saraf terbesar
keluar mempersarafi otot anggota gerak bawah
1) Saraf lumbal I dan II membentuk nervus genito femoralis yang mengurus
persarafan kulit daerah genitalia dan paha atas bagian medial
2) Saraf lumbal II - IV bagian ventral membentuk nervus obturatorius yang
mensarafi otot obturatori dan abductor paha, bagian sensorik mengurus sendi paha
3) Saraf lumbal II - IV bagian dorsal membentuk nervus femoralis mensarafi
muskulus quadriceps femoris. Lumbal II dan III bagian dorsal juga membentuk
saraf quadratus femoris lateralis yang mensarafi kulit paha bagian lateral
C. Spondilitis Tuberkulosis (TB)
1. Definisi
Spondilitis tuberculosis (TB) atau dikenal dengan Pott’s disease adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Myobacterium tuberculosis yang
mengenai tulang belakang. Infeksi Myobacterium tuberculosis pada tulang belakang
terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh
penyebaran melalui hematogen (Paramarta, 2008).
2. Etiologi
TB merupakan penyakit infeksi oleh kuman Myobacterium tuberculosis yang
merupakan anggota ordo Actinomicetales dan family Myobacteriase. Patogenesis
penyakit ini yaitu diskus intervertebralis yang awalnya relatif resisten terhadap infeksi
tuberculosis karena mengalami dehidrasi diskus menyempit dan akhirnya timbul
kerusakan akibat penjalaran jaringan granulasi. destruksi yang progresif menyebabkan
korpus anterior kolaps. melalui mekanisme hipersensitif tipe lambat vertebra mengalamai
destruksi dengan membentuk nekrosis perkejuan, nekrosis perkejuan ini menyebabkan
tulang menjadi avaskuler, secara bertahap jaringan granulasi menembus korteks vertebra
membentuk abses paravertebral (Setyawan, 2014).
3. Manifestasi Klinik
Berikut adalah manifestasi klinik dari spondylitis TB (Paramarta, 2008):
a. Berat badan menurun selama 3 bulan berturut-turut
b. Demam lama
c. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit
d. Batuk lebih dari 30 hari
e. Diare berulang
f. Benjolan pada tulang belakang disertai nyeri
g. Deformitas tulang belakang
h. Paraplegia
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis spondylitis TB meliputi
(Paramarta, 2008):
a. X ray
b. CT scan
c. MRI
d. USG
e. Pemeriksaan laboratorium
5. Penatalaksanaan
Paramarta (2008) menuliskan dalam bukunya bahwa saat ini pengobatan
spondilitis TB berdasarkan terapi diutamakan dengan pemberian obat anti TB (OAT)
dikombinasi dengan imobilisasi menggunakan korset. Pengobatan non-operatif dengan
menggunakan kombinasi paling tidak 4 jenis obat anti TB. Regimen 4 macam obat
biasanya termasuk INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Lama pengobatan
masih kontroversial. Meskipun beberapa peneitian mengatakan memerlukan
pengobatan hanya 6-9 bulan, pengobatan rutin yang dilakukan adalah selama 9 bulan
sampai 1 tahun. Lama pengobatan biasanya berdasarkan dari perbaikan gejala klinis
atau stabilitas klinik pasien. Berikut adalah tabel obat yang sering digunakan untuk
pengobatan TB.
Tabel 2.1. Obat TB, Dosis, dan Efek Samping
Nama Obat Dosis harian (mg/kgBB/hr) Efek samping
Izoniazid 5-15 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin 10-20 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, cairan tubuh berwarna oranye
Pyrazinamid 15-40 Toksisitas hepar, arthralgia, gastrointestinal
Ethambutol 15-25 Neuritis optic, penurunan visus, hipersensitif, gastrointestinal
Streptomisin 15-40 Ototoksik, nefrotoksik
Pemberian obat bila dikombinasikan antara INH dan rifampisin maka dosis dari
INH tidak boleh lebih dari 15 mg/KgBB/hr dan dosis rifampisin tidak boleh lebih dari 10
mg/kgBB/hr. Sebagai tambahan terapi, anti inflamasi non steroid kemungkinan
digunakan lebih awal pada penyakit dengan inflamasi superfisial membran yang non
spesifik untuk menghambat atau efek minimalisasi destruksi tulang dari prostaglandin.
Selain memberikan medikamentosa, imobilisasi regio spinalis harus dilakukan.
Sedikitnya ada 3 pemikiran tentang pengobatan Potts paraplegi. Menurut Boswots
Compos dalam (Paramarta, 2008) pengobatan yang paling penting adalah imobilisasi dan
artrodesis posterior awal. Dikatakan bahwa 80% pasien yang terdeteksi lebih awal akan
pulih setelah arthrodesis. Menurut pendapatnya, dekompresi anterior diindikasikan hanya
pada beberapa pasien yang tidak pulih setelah menjalani artrodesis.
Bila pengobatan ini tidak memberikan perbaikan dan pemulihan, akan terjadi
dekompresi batang otak. Pada umumnya artrodesis dilakukan pada spinal hanya setelah
terjadi pemulihan lengkap.
Pengobatan non operatif dari paraplegia stadium awal akan menunjukkan hasil
yang meningkat pada setengah jumlah pasien dan pada stadium akhir terjadi pada
seperempat jumlah pasien pasien. Jika terjadi Pott’s paraplegia maka pembedahan harus
dilakukan.
BAB III
PENGKAJIAN
A. Pengkajian Data Dasar 1. Identitas Klien
Inisial : Ny. DUmur : 45 tahunJenis kelamin : perempuan Sumber Informasi : Klien, keluarga, rekam medis Keluarga terdekat yang dapat segera di hubungi : Suami ( Tn. SE)
2. Status Kesehatan Saat Ini Pasien datang dengan keluhan nyeri di punggung bawah sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, nyeri menjalar ke kedua kakinya, nyeri terus menerus, hilang sewaktu-waktu ketika beristirahat (duduk) , kemudian pasien merasakan baal pada kedua kakinya dan saat ini pasien tidak bisa berjalan. Timbulnya keluhan secara mendadak kemudian secara bertahap. Yang menjadi faktor pencetusnya adalah nyeri pada sekitar dada yang datang secara mendadak kemudian menjalar ke arah punggung bagian bawah. Faktor yang memperberat keluhan tersebut adalah pasien memiliki riwayat jatuh sekitar 20 tahun yang lalu. Upaya yang dilakukan pasien untuk mengurangi nyeri adalah dengan beristirahat. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya.Diagnosa Medik :
a. Fraktur kompresi vertebrae thoracal 12 tanggal b. Spondilitis Tb tanggal 12/10/2015c. Tb paru tanggal 20/10/2015
3. Riwayat Kesehatan yang LaluPenyakit yang pernah dialami pasien selama masa kanak-kanak seperti flu, demam, batuk. Klien memiliki riwayat pernah jatuh dari pohon sekitar 20 tahun yang lalu. Klien tidak memiliki penyakit diabetes melitus, hipertensi dll. Klien pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit malaria dan tipus . klien tidak pernah operasi. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, udara, debu, cuaca dll. Klien tidak ingat imunisasi apa saja yang pernah diberikan, karena waktunya sudah lama sekali.
4. Pola Kebiasaan a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit/SMRS: nafsu makan klien sebelum sakit atau sebelum masuk rumah sakit baik. Klien selalu menghabiskan makanannya 1 porsi sekali makan. 1 piring makanan biasanya berisi nasi, sayur, lauk, pauk. Klien tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan tertentu. Tidak ada makanan yang di pantang
Saat di rumah sakit : nafsu makan klien setelah di rumah sakit berkurang. Klien sering kali merasa cepat kenyang
sehingga makanan tidak dihabiskan. Klien merasa makanan yang diberikan kurang enak dan tidak ada rasanya. Klien mendapat terapi diet lunak dari ahli gizi.
b. Pola Eliminasi Sebelum sakit/SMRS : sebelum sakit klien masih mampu
untuk baung air kecil, frekuensinya 4-5 kali/hari, warnanya kuning jernih. Untuk buang air besarnya juga masih mampu dengan frekuensi 1kali/hari warnanya agak kekuningan dan konsistensinya agak lunak.
Setelah sakit/masuk RS: klien mengalami kesulitan dalam BAK dan BAB. Klien merasakan ada sensasi untuk berkemih namun keluarnya hanya sedikit. BAB nya juga sulit untuk keluar, keluar hanya sedikit-sedikit dan konsistensinya keras. Selama dirumah sakit atau di ruang rawat untuk BAK pasien dilakukan ICP untuk pengeluaran urinnya, namun karna saat ini klien post operasi sehingga masih terpasang DC (dower catheter). Selama di ruang rawat klien ada rasa ingin buang air besar namun tidak bisa, sehingga dilakukan pemberian yall untuk mempermudah pengeluaran feses..
c. Pola personal hygiene Sebelum saki/SMRS : klien mandi 2 kali/hari biasanya mandi
pagi dan mandi sore. Klien mandi sendiri oral hygiene dilakukan pada saat mandi dan sebelum tidur.
Setelah sakit/masuk RS: klien mandi 2 kali/hari pada pagi hari dan sore hari. Klien mandi dibantu oleh perawat karena klien mengalami imobilisasi dan kelamahan pada ekstermitas bagian bawah. Klien membersihkan mulut setiap mandi.
d. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit/SMRS : klien tidur malam selama 8 jam, tidur
siang hanya kadang-kadang saja tapi biasanya tidur siang selama 1 jam. Dan tidak ada gangguan dalam pola tidur.
Setelah sakit/ masuk RS: saat dirumah sakit pasien merasa sulit tidur karena mungkin lingkungan yang baru yang mebuat pasien belum terbiasa. Selain itu kondisi ruangan yang panas yang membuat pasien sulit tidur. Saat ini pasien mulai bisa tidur . saat tidur malam terbangun biasanya hanya untuk minum obat .
e. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit/SMRS : Klien tidak bekerja. Klien sebagai ibu
rumah tangga. Klien sering berolah raga setiap selesai sholat subuh. Jalan pagi sela 1 jam. Tidak ada keluhan setelah melakukan jalan pagi. Setelah melakukan jalan pagi klien merasa lebih segar.
Setelah sakit/ masuk RS: klien tidak bisa melakukan aktivitas karena mengalami kelemahan pada bagian kedua kakinya. Sehingga aktivitas klien seluruhnya berada di tempat tidur.
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Klien tidak pernah merokok, menggunakan obat-obatan danzat aditif lainnya. Klien juga tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol atau minuman keras.
5. Riwayat Keluarga Genogram (tiga generasi dari klien)
Klien 45 tahun
Keterangan :
: ayah klien (meninggal)
: ibu klien (meninggal)
: klien 45 tahun
: suami klien
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Klien menyangkal adanya penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang kemungkinan menjadi faktor resikonya. Ibu klien telah meninggal, namun klien ridak tahu penyakit apa yang diderita oleh ibunya yang mengakibatkan ibunya meninggal. Klien mengatakan ayahnya meninggal kemungkinan dikarenakan pernah jatuh dan dibawa ke rumah sakit dan setelah kembali ke rumah ayahnya meninggal dunia. Suami klien suspek terdiagnosis bronchitis.
6. Riwayat Lingkungan
Klien mengatakan bahwa ia tinggal di wilayah kabupaten Bengkulu Utara. Lingkungan sekitar rumah klien dikelilingi pepohonan terutama pohon kelapa. Masing-masing kamar memiliki satu ventilasi, jendela dan pintu. Penerangan cukup, untuk kamar mandi berada didalam rumah. Untuk kebersihan rumah, klien mengatakan sebelum sakit klien selalu membersihkan rumah setiap hari, namun setelah sakit urusan rumah sering dikerjakan oleh suami atau adik ipar yang tingga berdekatan dengan rumahnya. Untuk bahaya lingkungan sekitar pasien belum terkaji.
7. Aspek Psikososial Klien tidak menggunakan alat bantu (kaca mata atau alat bantu pendengaran). Kesulitan yang dialami saat ini, terkadang klien merasa pusing, Saat ini pasien sangat memikirkan mengenai penyakitnya atau kondisinya saat ini. harapan klien setelah menjalani perawatan ingin segera sembuh sehingga dapat kembali berkumpul dengan keluarga dirumah. Perubahan yang dirasa setelah sakit adalah pasien menjadi tidak bisa berjalan dan melakukan aktivitas seperti biasanya karena pasien mengalami kelemahan pada kedua kakinya. Selain itu, pasien merasa kesulitan dalam BAK dan BAB. Aktivitas pasien dilakukan sepenuhnya di atas tempat tidur karena kondisi pasien yang tirah baring. Dalam melakukan aktivitas (mandi, makan, BAB, BAK dll) biasanya pasien dibantu oleh suaminya atau jika suaminya sedang tidak ada dirumah , pasien dibantu oleh keluarga terdekat yang tinggal di sebelah rumah pasien. Pasien merasa cemas dengan kondisinya saat ini, karena klien selalu berpikir apakah pasien dapat kembali ke kondisi normal lagi. Yang terkadang rasa cemas ini membuat pasien menjadi sulit tidur atau tidur sering terbangun. Rentang perhatian pasien masih berfokus pada penyakitnya.
Hubungan komunikasi ,Pasien berbicara jelas, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Indonesia, bahasa daerah yang sering digunakan adalah bahasa Jawa dan Sumatera. Tempat tinggal pasien milik sendiri. Adat istiadat yang dianut adalah adat Jawa. Pembuatan keputusan dalam keluarga adalah suaminya sebagai kepala keluarga. Pola komunikasi baik. Keuangan keluarga memadai.Tidak ada kesulitan dalam keluarga.
Kebiasaan Seksual Gangguan hubungan seksual disebabkan oleh kelemahan fisik yang diderita oleh pasien yang menyebabkan terjadinya penurunan libido. Serta dilihat dari tingkat perkembangan usia dimana pada usia 40-60 tahun terjadi penurunan fungsi pada sistem reproduksi wanita dan juga didukung oleh penyakit yang di alami oleh pasien. Pehamanan terhadap fungsi seksual baik.Pertahanan Koping Dalam pengambilan keputusan dikeluarga diputuskan oleh suami pasien. Yang disukai tentang diri sendiri adalah semuanya tidak ada hal-hal khusus lain. Yang ingin dirubah dari kehidupan klien adalah pola hidupnya , seperti jangan terlalu cape, dan banyak istirahat, makan-makanan yang sehat. Yang dilakukan pasien dalam menyelesaikan masalahnya adalah
menyelesaikan masalah tersebut. Yang dilakukan perawat agar pasien merasa aman dan nyaman, perawat bersifat terbuka atau menerima pasien, membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan yang tidak dapat pasien lakukan, memberikan informasi-informasi mengenai perkembangan pasien saat ini yang mungkin akan mengurangi rasa cemas pasien terhadap penyakitnya, mempertahankan lingkungan yang terapeutik. Sistem dan nilai kepercayaan, yang menjadi sumber kekuatan utama bagi pasien adalah Allah SWT dan keluarga. Pasien percaya bahwa Tuhan, agama adalah kepercayaan yang penting untuk pasien. Kegiatan keagamaan yang dilakukan adalah shalat lima waktu, mengaji setelah selesai sholat , berzikir dll. Selama di rumah sakit pasien lebih sering berzikir dan berdoa kepada Allah SWT agar cepat diberi kesembuhan. Tingkat perkembangan , usia pasien saat ini adalah 45 tahun. Untuk karakteristiknya adalah usia tersebut termasuk dalam usia madya dimana maa tersebut merupakan periode yang sangat menakutkan, usia madya merupakan masa transisi, usia madya adalah masa stres, usia madya adalah “usia yang berbahaya” ( saat ini merupakan suatu masa dimana seseorang mengalami kesusahan fisik sebagai akibat dari terlalu banyak bekerja, rasa cemas yang berlebihan, atau kurang memperhatikan kehidupan, usia madya adalah usia canggung , usia madya adalah masa berprestasi dimana pada masa ini mereka dapat memungut hasil dari kerja keras yang dilakukan sebelumny, usia madya merupakan masa jenuh dikarenakan mereka menjadi jenuh dengan kegiatan rutin seghari-hari dan kehidupan bersama keluarga yang hanya memberikan sedikit hiburan.
8. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat Badan : 45 Kg Tinggi badan : 150 cm Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 84 kali/menit Frekuensi nafas : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36 C Keadaan umum : sakit sedang Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
b. Sistem Penglihatan Sisi mata : simetris Kelopak mata : normal Pergerakan bola mata : normal Konjungtiva : ananemis Kornea : normal Sklera : anikterik Pupil : isokor Otot-otot mata : tidak ada kelainan Fungsi penglihatan : baik
Tanda-tanda radang : tidak ada Pemakaian kaca mata : tidak ada Pemakaian lensa kontak : tidak menggunakan lensa kontak Reaksi terhadap cahaya: positif (terdapat kontraksi)
c. Sistem Pendengaran Daun telinga : normal Karakteristik serumen : tidak ada serumen yang keluar dari
telinga Kondisi telinga tengah: normal Cairan dari telinga : tidak ada Perasaan penuh di telinga : tidak ada Tinnitus : tidak ada Fungsi pendengaran : normal Gangguan keseimbangan: tidak dapat dinilai Pemakaian alat bantu : tidak ada
d. Sistem Wicara : Normal e. Sistem Pernapasan
Jalan Nafas : bersih Pernapasan : tidak sesak Menggunakan alat bantu pernapasan : tidak Frekuensi : 20 kali/menit Irama : teratur Jenis pernapasan : spontan Kedalaman : dalam Batuk : ya ( produktif ) Sputum : ya (putih) Kosistensi : encer Terdapat darah : tidak Palpasi dada : pergerakan dada simetris Perkusi dada : bunyi paru sonor seluruh lapang paru
Jantung redup Suara nafas : vesikuler Nyeri saat bernafas : tidak ada
f. Sistem Kardiovaskular Sirkulasi perifer
o Nadi : 84 kali/menit , teratur, kuat o Tekanan darah: 130/70 mmHgo Distensi vena jugularis : kanan = tidak ada
Kiri = tidak adao Temperatur kulit : hangat o Warna kulit : pucat o Pengisian kapiler : < 2 detiko Edema : tidak ada
Sirkulasi Jantung o Kecepatan denyut jantung apical : 84 kali/menit o Irama : teraturo Kelainan bunyi jantung : tidak ada o Sakit dada : tidak ada
Sistem Hematologi Gangguan hematologi
o Pucat : Ya o Perdarahan : tidak ada
Sistem Saraf Pusat o Keluhan sakit kepala : tidak ada o Tingkat kedaran : compos mentis o Glasco Coma Scale : E 4 V 5 M 6o Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak ada o Gangguan sistem persyarafan : kelumpuhan ekstermitas
(kanan/kiri/bawah)o Pemeriksaan refleks : refleks fisiologis : tidak ada
Refleks patologis : tidak ada Sistem Pencernaan
Keadaan mulut : o Gigi : carieso Penggunaan gigi palsu : tidak ada o Stomatitis : tidak ada o Lidah kotor : tidak ada o Saliva : normal o Muntah : tidak o Nyeri daerah perut : tidak ada o Bising Usus : 12 kali/ menit o Diare : tidak ada o Konstipasi : ya (5 hari)o Hepar : tidak terabao Abdomen : lembek
Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Nafas berbau keton : tidak ada Luka gangrene : tidak ada
Sistem Urogenital Balance cairan : intake 2000 ml , output 2100 ml Perubahan pola kemih : retensi urin BAK : Warna : kuning jernih Distensi kandung kemih : tidak ada Keluhan sakit pinggang : tidak ada
Sistem Integumen Turgor kulit : baik Temperature kulit : 36 CWarna kulit : pucat Keadaan kulit : baikKelainan Kulit : tidak adaKondisi kulit daerah pemasangan infus : tidak ada flebitis Keadaan rambut : tekstur baik
Kebersihan tidak Sistem Muskuloskeletal
o Kesulitan dalam pergerakan : ya o Sakit pada tulang, sendi, kulit: yao Fraktur : yao Lokasi : vertebral thoracal 12o Kondisi : o Kelainan bentuk tulang sendi : kontraktur o Kelainan struktur tulang belakang : kifosiso Keadaan tonus otot : atoni o Kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 1 1 1 1
Data Tambahan
Klien belum memahami mengenai kondisinya saat ini, seperti prosedur operasi yang dilakukan harus berapa kali, bagaimana perkembangan kondisinya setelah dilakukan operasi dan juga mengenai kondisi kaki pasien yang mengecil dan agak hitam.
Data Penunjang (Terlampir)
Penatalaksanaan (Terapi/pengobatan termasuk diet )
Terapi oral :
Etambutol 1000 mg 1x/hari
Rifampisin 450 mg 1x/hari
INH 300 mg 1x/hari
Pirazinamid 1000 mg 1 x/hari
Curcuma 1 tablet, 1x/hari
Diet : lunak dengan tinggi kalori dan tinggi protein
Resume
Data Objektif : paraparese
Distensi kandung kemih +
Data subjektif : klien mengatakan merasa nyeri pada punggung bawah sejak kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu. Nyerinya terus menerus dan berkurang bila pasien beristirahat. Kemudian klien merasakan baal pada kedua kaki. Kaki kiri dan kanan sulit digerakkan. Klien mengatakan ada rasa ingin BAK namun sulit dikeluarkan.
Masalah keperawatan :
I. Nyeri akut II. Hambatan mobilitas fisik
III. Gangguan eliminasi urin
Tindakan Keperawatan Mandiri :
o mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri o melakukan kateterisasi urin intermiten (ICP) o melakukan positioning/2 jam o menganjurkan klien untuk minum 2000 cc- 3000cc per hari o melakukan latihan rentang gerak pasifo membantu ADL pasien (total care)o mengobservasi tanda-tanda vital
kolaborasi : memberikan terapi obat sesuai intruksi dokter
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri masih ada tapi tudak terlalu sakit Klien mengatakan belum bisa BAK dan BAB secara spontan
O : Produksi urin ICP siang hari 380 cc Kesadaran compos mentis, akral hangat, membran mukosa bibir lembab , batuk +, TD 120/80 mmHg N 85 kali/menit RR 20 kali/menit, S 36 C
A : Nyeri akut Hambatan mobilitas fisik Gangguan eliminasi urin
P : Monitor tanda-tanda vital Lakukan ICP 5x/ hari Positioning/2 jam Bantu ADL total care
ANALISA DATA
NO. Data Masalah Kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi1. Data objektif :
Retensi urin Distensi kandung kemih
Data subjektif : Klien mengatakan ada sensasi
ingin berkemih namun sulit untuk dikeluarkan
Klien mengatakan tidak bisa BAK normal sejak kedua kakinya mengalami kelemahan
Gangguan Eliminasi Urin
Gangguan Sensori Motorik
2. Data Objektif : Bising usus normal 12x/menit Perkusi abdomen pekak Distensi abdomen Perubahan pada pola defekasi Massa rektal yang dapat diraba Feses keras dan berbentuk
Data subjektif : Klien mengatakan belum BAB
sejak 5 hari yang lalu Klien mengatakan merasa
penuh dan ada tekanan di anus Klien mengatakan ada sensasi
ingin BAB namun tidak bisa mengeluarkan feses secara spontan
Konstipasi Kurangnya aktivitas fisik dan gangguan neurologis
3. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri dan penurunan kekuatan otot
Data objektif : Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Kesulitan membolak balikan posisi
Paraparese Otot-otot kaki mengalami
atrofi Kekuatan otot
Data subjektif : Klien mengatakan kakinya
menjadi sulit berjalan/lemah
Hambatan Mobilitas Fisik
Nyeri, penurunan kekuatan otot
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu
Klien mengatakan kaki sebelah kiri bila diangkat terasa sakit
Klien mengatakan kakinya mengecil setelah klien tidak bisa berjalan
4 Data Objektif : Klien mengalami kelemahan
pada kedua kakinya ADL total care
Data Subjektif : Klien mengatakan untuk
makan dan minum dibantu oleh keluarganya
Klien mengatakan biasanya dimandikan oleh perawat atau keluarga
Defisit perawatan diri (makan, eliminasi, mandi)
gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, dan nyeri
5 Data Objektif :a. Pasien tampak meringis
menahan sakitb. Pasien tampak
mempertahankan posisinya agar tidak menimbulkan nyeri bila bergerak
c. Skala numerik verbal skala 5d. Fokus pada diri sendirie. Diaforesis
Data Subjektif:a. Klien mengatakan nyeri pada
bagian punggung setelah di operasi
b. Klien mengatakan nyerinya bertambah setelah dipindahkan dari brankar ke tempat tidur
c. Klien mengatakan rasa nyerinya seperti berdenyut
d. Klien mengatakan rasa nyerinya mereda bila tidak ada gerakan
e. Klien mengatakan nyeri sedang
Nyeri akut Agen cedera fisik (luka insisi post operasi)
6 Data Objektif :a. Dc produksi ada (100 cc)b. TD 115/89 , N 78x/menit S
37,5c. Membran mukosa kering
Resiko kekurangan volume cairan
Perdarahan akibat tindakan operatif
d. Turgor kulit keringe. Akral hangatf. Terpasang drain produksi
100ccg. Hasil laboratorium tgl
07/11/2015 Natrium (darah) 139
mmol/I Kalium (darah) 3,45
mmol/l Klorida (darah) 97
mmol/l Hematokrit 34% Hemoglobin 11,2 g/dL
Data Subjektif : -7 Data Objektif :
a. Febris tidak adab. Hemoglobin 11,2 g/Dlc. Hematokrit 34%d. Leukosit 9.0 ribu/ule. Eritrosit 4,21 juta/uf. Albumin 3,00 g/dL
Data Subjektif : -
Resiko infeksi Ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, trauma jaringan lunak, prosedur invasif)
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan
1 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri, penurunan kekuatan otot
2 Gangguan Eliminasi Urin b.d Gangguan Sensori Motorik (Fraktur kompresi
vertebrae thoracal 12)
3 Konstipasi b.d kurangnya aktivitas fisik dan gangguan neurologiss
4. Defisit perawatan diri (makan, eliminasi dan mandi) b.d gangguan muskuloskeletal,
gangguan neuromuskular dan nyeri
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
POST OPERASI
No. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka insisi post operasi)
2. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri, penurunan kekuatan otot
3. Gangguan Eliminasi Urin b.d Gangguan Sensori Motorik
4. Konstipasi b.d kurangnya aktivitas fisik dan gangguan neurologis
5. Defisit perawatan diri (makan, eliminasi dan mandi) b.d gangguan muskuloskeletal,
gangguan neuromuskular dan nyeri
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pre Operasi
Ruangan : GPS Lt. 1 Dx medis : fraktur kompresi vertebral thoracal 12 , spondilitis lumbalis Nama klien : Ny. DNo. Tanggal Diagnosa Keperawatan dan
Data PenunjangTujuan Rencana Tindakan
KeperawatanRasional
1 04/11/2015 Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri dan penurunan kekuatan otot
Data objektif : Keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Kesulitan membolak balikan posisi
Paraparese Otot-otot kaki
mengalami atrofi Kekuatan otot
Data subjektif : Klien mengatakan
Diharapkan dalam waktu 7x24 jam klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas.
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan respon pasien setelah latihan.
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
4. Bantu latihan rentang gerak pasif dan aktif pada ekstermitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien
5. Berikan papan penyangga kaki
6. Ubah posisi setiap 2 jam sesuai keadaan klien
7. Dorong klien untuk mempertahankan asupan cairan yang
1. Membantu perawat untuk menentukan intervensi yang akan dilakukan kepada klien
2. Agar kebutuhan dasar klien tetap terpenuhi meskipun klien dalam kondisi keterbatasan fisik
3. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur atau kekauan sendi, mencegah atrofi otot, dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi
4. Mempertahankan
kakinya menjadi sulit berjalan/lemah sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu
Klien mengatakan kaki sebelah kiri bila diangkat terasa sakit
Klien mengatakan kakinya mengecil setelah klien tidak bisa berjalan
adekuat 2000cc-3000 cc/hari
8. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
9. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
10. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dengan program imobilisasi
posisi fungsional ekstermitas bawah
5. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapsan (dekubitus, atelektasis, pneumonia)
6. Mempertahankan hidrasi adekuat, mencegah komplikasi urinarius, dan komplikasi
7. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mempertahankan fungsi fisiologis tubuh.
8. Kolaborasi diperlukan untuk memaksimalkan kesembuhan klien
9. Menilai perkembangan masalah klien
2 04/11/2015 Gangguan eliminasi urin b.d gangguan sensorik motorik (fraktur kompresi thoracal 12)
Data objektif : Retensi urin
Diharapkan dalam waktu 7x24 jam setelah dilakukan intervensi klien menunjukan/mempertahankan
Kondisi kandung kemih kosong secara penuh
1. Kaji penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misalnya output urin, pola berkemih, fungsi
1. Membantu perawat dalam menentukan intervensi yang akan diberikan
2. Agar klien merasa dihargai atas
Distensi kandung kemih
Data subjektif : Klien mengatakan ada
sensasi ingin berkemih namun sulit untuk dikeluarkan
Klien mengatakan tidak bisa BAK normal sejak kedua kakinya mengalami kelemahan
Tidak ada residu > 100-200 cc
Intake cairan dalam rentang normal
Balance cairan seimbang
kognitif dan masalah kemih pra eksistensi)
2. Memberikan privasi kepada klien
3. Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih
4. Pasangkan kateter kemih
5. Anjurkan pasien/keluarga untuk merekam output urin
6. Memantau asupan dan keluaran
7. Melakukan palpasi dan perkusi kandung kemih
8. Menerapkan kateteriasis intermiten (ICP)
privasinya3. Pengosongan
kandung kemih dengan ICP biasanya diperlukan waktu 10-15 menit
4. Melakukan pemasangan kateter bertujuan untuk mengurangi distensi kandung kemih, serta meminimalkan adanya residu pada kandung kemih serta memudahkan untuk monitor output urin
5. Menghitung balance cairan
6. Memantau tingkat distensi kandung kemih
7. Mengurangi distensi kandung kemih, meminimalkan residu pada kandung kemih,
3 04/11/2015 Konstipasi b.d kurang aktivitas fisik dan gangguan neurologisData objektif :
Bising usus normal 12x/menit
Perkusi abdomen pekak
Diharapkan dalam waktu 7x2 jam setelah dilakukan intervensi, klien dapat menunjukkan/mempertahankan:
Bentuk feses lunak 1-3 hari
Bebas dari
1. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
2. Monitor tanda dan gejala konstipasi
3. Monitor bising usus4. Monitor feses:
1. Membantu perawat dalam menentukan intervensi yang akan diberikan
2. Evaluasi perkembangan masalah klien
Distensi abdomen Perubahan pada pola
defekasi Massa rektal yang
dapat diraba Feses keras dan
berbentukData subjektif :
Klien mengatakan belum BAB sejak 5 hari yang lalu
Klien mengatakan merasa penuh dan ada tekanan di anus
Klien mengatakan ada sensasi ingin BAB namun tidak bisa mengeluarkan feses secara spontan
ketidaknyamanan dan konstipasi
Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstispasi
Feses lunak dan berbentuk
frekuensi, konsistensi dan volume
5. Lakukan pengeluaran feses secara manual
6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan
7. Dukung intake cairan yang adekuat, perhatikan kontra indikasi
8. Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal
9. Kolaborasi pemberian laksatif
10. Menyarankan kepada keluarga/pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika masalah konstipasi tetap ada
11. Anjurkan klien/keluarga untuk makan makanan yang tinggi serat
3. Digital touch Membantu mengeluarkan feses dari rektum
4. Klien dan keluarga mengerti mengenai prosedur pengeluaran tinja secara manual
5. Masukan cairan yang adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses
6. Ada beberapa obat yang memberikan efek samping pada sistem gastrointestinal salah satunya adalah konstipasi
7. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus yang melunakkan masa feses dan membantu eliminasi
8. Diet seimbang dan tinggi serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post Operasi
Ruangan : GPS Lt IDx medis : Fraktur kompresi vertebral thoracal XII
Spondilitis lumbalisNama Klien : Ny. DNo Tanggal Diagnosa Keperawatan
Data PenunjangTujuan Intervensi Keperawatan Rasional
1 07/11/2015 Nyeri akut b.d agen cedera fisik (pembedahan)
Data Objektif :f. Pasien tampak meringis
menahan sakitg. Pasien tampak
mempertahankan posisinya agar tidak menimbulkan nyeri bila bergerak
h. Skala numerik verbal skala 5i. Fokus pada diri sendirij. Diaforesis
Data Subjektif:f. Klien mengatakan nyeri pada
bagian punggung setelah di operasi
g. Klien mengatakan nyerinya bertambah setelah dipindahkan dari brankar ke tempat tidur
h. Klien mengatakan rasa nyerinya seperti berdenyut
i. Klien mengatakan rasa
Diharapkan dalam waktu 3x24 jam klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan menunjukkan tindakan santai, maupun berpartisipasi dalam beraktivitas, tidur, istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual.
1. Kaji nyeri dan lokasi nyeri pasien
2. Modifikasi lingkungan untuk mengurangi nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
4. berikan analgetik yang diresepkan bila dibutuhkan
5. Posisikan pasien agar nyaman dan fungsional
6. Bantu perubahan posisi sesering mungkin (per 2 jam sekali)
7. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan dengan melakukan masase
8. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif dan aktif
1. Nyeri bersifat subjektif dan dapat dievaluasi melalui penggambaran sifat dan lokasinya, yang penting untuk menentukkan penyebab ketidaknyamanan dan untuk menentukan intervensi yang akan diberikan
2. Interaksi dengan orang lain distraksi dan rangsangan lingkungan dapat memodifikasi pengalam pasien
3. Meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama
4. Menurunkan nyeri
nyerinya mereda bila tidak ada gerakan
j. Klien mengatakan nyeri sedang
melalui mekanisme penghambat rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.
5. Kesejajaran tubuh dapat meningkatkan kenyamanan, perubahan posisi yang fungsional dapat mengurangi stress pada sistem muskuloskeletal
6. Penggantian posisi mengurangi tekanan dan ketidak nyamanan yang diakibatkannya
7. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot
8. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirklasi vaskuler.
2 07/11/2015 Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan akibat tindakan operatif
Data Objektif :h. Dc produksi ada
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam kekurangan volume cairan pada pasien teratasi , ditandai dengan klien menunjukkan
1. Catat karakteristik drainase
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Monitor intake-output
1. Perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kasar kehilangan darah
i. TD 115/89 , N 78x/menit S 37,5
j. Membran mukosa keringk. Turgor kulit keringl. Akral hangatm. Terpasang drain produksi
100ccn. Hasil laboratorium tgl
07/11/2015 Natrium (darah) 139
mmol/I Kalium (darah) 3,45
mmol/l Klorida (darah) 97
mmol/l Hematokrit 34% Hemoglobin 11,2 g/dL
Data Subjektif : -
keseimbangan cairan yang adekuat dan pengeluaran urin individu yang sesuai
4. Anjurkan klien meningkatkan intake cairan sedikitnya 2000-3000 ml per hari
5. Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan
2. Membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan
3. Mengganti kehilangan cairan karena tindakan operasi dan diaforesis
4. Membantu agar kebutuhan cairan dalam tubuh cepat terpenuhi
3 07/11/2015 Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, trauma jaringan lunak, prosedur infasiv)
Data Objektif :g. Febris tidak adah. Hemoglobin 11,2 g/Dli. Hematokrit 34%j. Leukosit 9.0 ribu/ulk. Eritrosit 4,21 juta/ul. Albumin 3,00 g/dL
Diharapkan dalam waktu 3x24 jam klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam
1. Lakukan perawatan luka sesuai protokol
2. Ajarkan klien atau keluarga untuk mempertahankan sterilitas area drainase dan daerah luka post operasi tetap steril
3. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
4. Analisa hasil pemeriksaan
1. Mencegah infeksi sekunder dan mempercepat penyembuhan luka
2. Meminimalkan kontaminasi
3. Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi
4. Leukositosis biasanya
Data Subjektif : - laboratorium (hitung darah lengkap, LED, kultur, dan sensitivitas luka/serum/tulang)
5. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda peradangan lokal pada luka.
terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi
5. Mengevaluasi perkembangan masalah klien.
4 04/11/2015 Defisit perawatan diri (mandi, eliminasi, makan) b.d gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, dan nyeri
Data Objektif :a. Klien mengalami kelemahan
pada kedua kakinyab. ADL total care
Data Subjektif :a. Klien mengatakan untuk
makan dan minum dibantu oleh keluarganya
b. Klien mengatakan biasanya dimandikan oleh perawat atau keluarga
Dalam waktu 7x24 jam setelah dilakukan intervensi klien dapat menunjukkan :
1. Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu
2. Perawatan diri higine: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa
Self care assistance : bathing/hygiene
1. Kaji status psikologi klien
2. Bantu klien dalam ambulasi dini
3. Berikan bantuan sesuai kebutuhan hygiene
4. Menyediakan lingkungan yag terapeutik dengan memastikan hangat, santai
5. Memfasilitasi pasien mandi
6. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan sepenunya secara mandiri
7. Observasi integritas
1. Pengalaman nyeri fisik mungkin disertai dengan nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi untuk mendapatkan otonomi
2. Membantu mencegah komplikasi
3. Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan keesejahteraan
4. Memberikan rasa nyaman bagi pasien
5. Mencegah terjadinya dekubitus akibat tirah baring lama
6. Membantu perawat dalam menentukan
alat bantu3. Perawatan diri
eliminasi: mampu untuk melakukan eliminasi secara mandiri tanpa alat bantu
4. Membersihkan diri setelah eliminasi
kulit pasienSelf care assistance :
toileting8. Menyediakan alat bantu
eliminasi (misalnya kateter eksternal, atau urinal)
9. Menyediakan privasi selama eliminasi
Self care assistance: feeding
10. Identifikasi diet yang diresepkan
11. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
12. Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan
13. Memberikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan
14. Lindungi dengan kain alas dada saat makan
15. Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan atau yang diinginkan
diet apa yang dibutuhkan oleh klien
7. Mencegah terjadinya tersedak saat makan
8. Agar kebutuhan dasar klien tetap terpenuhi
9.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl No. Dx Keperawatan
Implementasi dan Catatan Perkembanag
04/11 08.00 – 14.00 WIB- Melakuakn Pengkajian awal pada pasien
H/ kesadaran compos mentis, dan akral hangat. Terdapat atrofi otot ekstremitas bawah kanan dan kiri
- Membantu pasien Latihan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit maupu yang sehat sesuai kemampuan klienR/ klien mengatakan sulit menggerakan kakinya dan terasa sedikit nyeri ketika diangkat
- Mengubah posisi pasien / mobilisasi bertahap per 2 jamH/ menggunakan teknik log roll dan klien tampak nyaman
- Mendorong pasien mempertahankan asupan cairan 2000 – 3000 cc/ hari atau 500 cc / 4 jamR/ klien mengatakan sudah minum sekitar 1000 cc sampai siang ini (13.30)
- Melakukan ICP per 4 jamH/ produksi urin : 600 – 800 cc hingga jam 14.00 cc
- Menganjurkan pasien / keluarga mencatat output urinR/ klien mengatakan sudah mempunyai catatan tersendiri
- Memotivasi pasien untuk menghabiskan makananR/ klien mengatakan tidak nafsu makan seingga makanannya tidak habis, dan klien mengatakn sulit BAB.
04 / 11 I
II
S :- Klien mengatakan sulit menggerakan kakinya dan
sedikit terasa nyeri saat kakinya diangkatO :
- Atrofi otot ekstremitas bawah dan kiri- Klien tidak dapat mengangkat kakinya secara mandiri- Kaki yang lemah sudah bisa digerakkan sedikit demi
sedikitA : Masalah belum teratasiP :
- Bantu klien dalam ROM Pssif- Mobilisasi bertahap per 2 jam- Persiapan operasi
S :- Klien mengatakan sudah minum sekitar 1000 cc- Klien mengatakan sensasi untuk berkemih belum ada
O :- Produksi urin : 600 – 800 cc- Retensi Urin
A : Masalah belum teratasiP :
- ICP per 4 jam, atau 5 x / hari
III S :- Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga makanan
tidak habis- Klien mengatakn sulit BAB, kalau BAB harus mengejan
keras dan dibantu untuk keluarO :
- BAB (-)- Klien harus dibantu saat BAB
A : Masalah belum teratasiP :
- Kaloborasi pemberian laksatif
Tgl No. Dx Keperawatan
Implementasi dan Catatan Perkembanag
05/11 08.00 – 14.00 WIB- Membantu klien latihan ROM pasif
R/ Klien mengatakan terasa nyaman ketika dilakukan latihan rentang gerak
- Mengubah posisi klien / mobilisasi bertahap per 2 jamH/ ekstremitas bawah mengalami kelemahan dan dilakukan mobilisasi log roll
- Mendorong klien mempertahankan asupan cairan 2000 – 3000 cc / hariR/ klien mengatakan per 4 jam sudah menghabiskan minum sebanyak 500 cc
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi proteinH/ makanan klien habis
- Menjaga privasi klien saat berkemihH/ tidak ada keluhan saat dilakukan ICP
- Melakukan kateterisasi intermiten (ICP) per 4 jamH/ produksi urin pukul 10.00 – 14.00 = 930 cc
- Menganjurkan klien atau keluarga mencatat output urinR/ klien mengatakan sudah mencatat hasil produksi urin
- Monitor tanda dan gejala konstipasiH/ BAB (-), perut teraba keras, terlihat ada feses di rektum
- Menganjurkan klien untuk diet tinggi seratR/ klien mengatakan makanannya sudah dihabiskan
- Memasang Dower catheter (DC) persiapan untuk operasiH/ tidak ada keluhan saat pemasangan DC
- Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannyaR/ klien mengatakan makanannya sudah habis
05 / 11 I S :- Klien mengatakan sulit menggerakan kakinya- Klien mengatakan sudah tidak terasa nyeri
O :- Atrofi otot ekstremitas bawah dan kiri
II
III
- Ekstremitas bawah mengalami kelemahanA : Masalah belum teratasiP :
- Bantu klien dalam ROM Pssif- Mobilisasi bertahap per 2 jam
S :- Klien mengatakan sudah minum 500 cc per 4 jjam- Klien mengatakan sensasi untuk berkemih belum ada
O :- Produksi urin : 950 cc- Retensi Urin- Pemasangan DC untuk operasi
A : Masalah belum teratasiP :
- ICP per 4 jam, atau 5 x / hari- Persiapan Operasi
S :- Klien mengatakan sulit BAB, dan sekarang belum terasa
ingin BAB, kalau BAB harus mengejan keras dan dibantu untuk keluar
- Klien mengatakan makanannya sudah dimakan habisO :
- BAB (-)- Klien harus dibantu saat BAB
A : Masalah belum teratasiP :
- Kaloborasi pemberian laksatif
Tgl No. Dx Keperawatan
Implementasi dan Catatan Perkembanag
06/11 08.00 – 14.00 WIB- Mengukur tanda – tanda vital
H/ TD : 110/90, N : 87 x, RR : 20 x- Melakukan Mobilisasi bertahap
R/ klien masih sulit menggerakan ekstremitas bawah- Melakukan edukasi pre operasi
R/ klien tampak tenang dan memahami mengenai operasi
- Memotivasi klien untuk selalu berdoa dan relaksasi sebelum operasiR/ klien tampak tenang
06/11 I, II, III S :-
O :- Klien Operasi
A : Masalah belum teratasiP : hentikan intervensiKlien ke ICU setelah operasi
Tgl No. Dx Keperawatan
Implementasi dan Catatan Perkembanag
07/11 14.00-20.301. Mengobservasi keadaan umum pasien2. Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 lpm3. Mengkaji tingkat nyeri pasien4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri5. Memberikan terapi farmakologis untuk mengurangi
nyeri6. Melakukan latihan gerak sendi (ROM pasif)7. Kolaborasi pemberian cairan Kaen mg 3 40 cc/jam8. Menganjurkan klien meningkatkan intake cairan 2000
cc-3000 cc9. Mengobservasi tanda-tanda peradangan lokal pada luka
post op10. Memantau intake dan output11. Memberikan bantuan dalam memenuhi ADL klien12. Menganjurkan klien untuk makan makanan tinggi serat
atau buah yang dapat memperlancar saluran cerna07/11 I S :
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi di punggung
Klien mengatakan nyeri bertambah ketika tubuh digerakkan
Klien mengatakan sesak setelah dipindahkan dari brankar ke bed di ruangan
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat penghilang nyeri
O : Klien datang ke ruangan GPS lantai 1 pukul 17.00 Kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit
sedang, klien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm, respirasi spontatn akral hangat, membran mukosa bibir lembab. Skala nyeri VAS 4
TD 115/89, N 78x/menit, RR 20x/menit , S 37,5 C Klien tampak sudah mulai relaks namun perhatian klien
masih berfokus pada rasa sakit yang ada di punggungA : nyeri akut masih adaP :
Kaji nyeri dan lokasi nyeri pasien Observasi keadaan umum klien Memposisikan pasien agar nyaman dan fungsional Bantu perubahan posisi sesering mungkin (per 2 jam) Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri Ajarkan klien untuk melakukan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeriII S : -
klien terpasang infus Kaen MG 3 40 cc/menit
Tgl No. Dx Keperawatan
Implementasi dan Catatan Perkembanag
07/11 14.00-20.3013. Mengobservasi keadaan umum pasien14. Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 lpm15. Mengkaji tingkat nyeri pasien16. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri17. Memberikan terapi farmakologis untuk mengurangi
nyeri18. Melakukan latihan gerak sendi (ROM pasif)19. Kolaborasi pemberian cairan Kaen mg 3 40 cc/jam20. Menganjurkan klien meningkatkan intake cairan 2000
cc-3000 cc21. Mengobservasi tanda-tanda peradangan lokal pada luka
post op22. Memantau intake dan output23. Memberikan bantuan dalam memenuhi ADL klien24. Menganjurkan klien untuk makan makanan tinggi serat
atau buah yang dapat memperlancar saluran cerna07/11 I S :
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi di punggung
Klien mengatakan nyeri bertambah ketika tubuh digerakkan
Klien mengatakan sesak setelah dipindahkan dari brankar ke bed di ruangan
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat penghilang nyeri
O : Klien datang ke ruangan GPS lantai 1 pukul 17.00
Kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit sedang, klien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm, respirasi spontatn akral hangat, Skala nyeri VAS 4
TD 115/89, N 78x/menit, RR 20x/menit , S 37,5 C Klien tampak sudah mulai relaks namun perhatian klien
masih berfokus pada rasa sakit yang ada di punggungA : nyeri akut belum teratasiP :
Kaji nyeri dan lokasi nyeri pasien Observasi keadaan umum klien Memposisikan pasien agar nyaman dan fungsional Bantu perubahan posisi sesering mungkin (per 2 jam) Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri Ajarkan klien untuk melakukan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeriII S : -
O : klien terpasang infus Kaen MG 3 40 cc/menit turgor kulit elastis, membran mukosa bibir lembab Dc produksi ada 1500 cc per hari TD 115/89, N 78x/menit, RR 20x/menit , S 37,5 C Akral hangat Produksi drain 100 cc
A : Resiko kekurangan volume cairan belum teratasiP :
Observasi tanda-tanda vital Monitor intake output Kolaborasi pemberian cairan intravena Anjurkan klien meningkatkan intake cairan sedikitnya
2000 cc- 3000 cc per hari Catat karakteristik drainase
III S : Klien mengatakan belum bisa miring kanan miring kiri
karena masih terasa sakit habis operasi Klien mengatakan badannya masih terasa agak kaku
O : Paraparese Klien belum bisa dilakukan ROM karena post op
stabilisasi posterior, dekompresi dan debrideman dan baru kembali dari ICU
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasiP :
Monitoring tanda-tanda vital sebelum dan sesudah latihan dan respon pasien setelah latihan
Bantu latihan ROM pasif Berikan papan penyangga pada kaki Ubah posisi setiap 2 jam sesuai keadaan klien Berikan diet tinggi kalori tinggi protein Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dengan program
imobilisasi
IV S : -O :
Klien terpasang DC produksi ada Tidak ada distensi kandung kemih Intake cairan dalam rentang normal
A : Gangguan eliminasi urin belum teratasiP : intervensi dilanjutkan
V S : Klien mengatakan tidak merasa ada tahanan pada anusO : Klien BAB sebelum operasi dibantu dengan menggunakan yall. Feses lunak dan berbentuk.A : konstipasi belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
VI S : -O :
Tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik tidak ada Luka post operasi tidak rembes
A : Resiko infeksi belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
VII S : Klien mengatakan selama di ICU minum di bantu oleh
suster Klien mengatakan sudah mandi sore tadi dimandikan
oleh perawat di ruanganO :
Kulit klien tampak bersih Tidak ada iritasi ADL total care
A : defisit perawatan diri (makan, eliminasi, mandi) belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan
Tgl No. Dx
Keperawatan
Implementasi Catatan Perkembangan
09/11 1 08.00-14.00 WIB
Mengkaji nyeri dan lokasi
nyeri pasien
S :
- Klien mengatakan
nyeri bagian post op.
R/ nyeri daerah post operasi
bagian punggung, nyeri
skala 2-4. Nyeri tidak
berpindah tempat. Nyeri
terasa hilang timbul, seperti
berdenyut.
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
R/ klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang dengan
relaksasi napas dalam
Memberikan analgetik yang
diresepkan bila dibutuhkan
(ketorolac 1 ampul)
R/ klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberi
obat
Memposisikan pasien agar
nyaman dan fungsional
R/ klien mengatakan
nyaman
Membantu perubahan posisi
sesering mungkin (per 2
jam sekali)
R/ klien mengatakan
nyaman posisi dengan di
sanggah bantal (5 bantal)
Melakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan melakukan masasse
R/ klien mengatakan
nyaman dilakukan back rub
pada bagian punggung
- Klien mengatakan
nyeri seperti
berdenyut, hilang
timbul kurang dari
30 menit
- Klien mengatakan
nyeri berkurang
dengan relaksasi
napas dalam,
istirahat dan setelah
diberi obat
penghilang nyeri
- Klien mengatakan
nyaman diberikan
back rub
O :
- Skala nyeri dengan
metode VAS 1-3
- Klien tampak
meringis menahan
sakit
- Klien tampak
mempertahankan
posisinya agar tidak
menimbulkan nyeri
bila bergerak
- Klien terpasang
drain pada bagian
kanan
- Klien tampak
nyaman dilakukan
back rub dan
relaksasi napas
dalam
Melakukan dan awasi
latihan gerak pasif dan aktif
R/ klien mengatakan senang
dan nyaman dilakukan
ROM pasif
A : Nyeri Akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2 08.00-14.00
Mengobservasi tanda-tanda
vital
R/ TD 115/89 , N 78x/menit
S 37,5 RR 20 x/menit
Memonitor intake-output
R/ intake oral : minum
1500cc/24 jam, infus 960
cc, DC 1500 cc/hari IWL
675. BC : +285 cc
Menganjurkan klien
meningkatkan intake cairan
sedikitnya 2000-3000 ml
per hari
R/ klien minum 1500
cc/hari
Berkolaborasi pemberian
cairan intravena jika
diinstruksikan
R/ klien diberikan infus Ken
MG3 40cc/jam
S :
- Klien mengatakan
minum 1500 cc/hari
- Klien mengatakan
tidak ada muntah
- Klien mengatakan
belum BAB
O :
- Klien terpasang
infus Kaen MG3 40
cc/jam
- Dc produksi ada
1500 cc sehari
- TD 115/89 , N
78x/menit S 37,5,
RR 20 x/menit
- Membran mukosa
lembab
- Turgor kulit elastis
- Akral hangat
A : Resiko kurang volume
cairan teratasi
P : Hentikan intervensi
4 14.00-20.00
- memposisikan klien miring
kanan miring kiri per 2 jam
H/ menggunakan tehnik logg
roll dan klien tampak
S :
- Klien mengatakan
merasa nyaman
setelah dilakukan
ROM pasif
- Klien mengatakan
Nyaman
- Melakukan ROM pasif pada
ekstermitas yang sakit
maupun yang sehat sesuai
kemampuan klien
R/klien tampak rileks
setelah dilakukan ROM
- Memberikan papan
penyangga pada kaki klien
H/kaki dapat dipertahankan
pada posisi fungsional
jika dilakukan ROM
kakinya merasa
lebih enak dan tidak
sakit
O :
- Terdapat kontraksi
otot pada bagian
kaki kiri
- Pada kaki kanan
klien sudah bisa
menggeser kaki nya
- Kelelahan setelah
latihan ROM tidak
ada
A : Hambatan mobilitas
fisik masih ada
P : intervensi dilanjutkan
5 08.00-14.00
Melakukan perawatan luka
sesuai protokol
R/ GV 11/11 2015
Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik sesuai
indikasi
R/ klien mendapat obat
riampisin 450 mg 1x, INH
300 mg 1x, pirazinamid 100
mg 1x. Tidak ada alergi,
mual & muntah tidak ada
Menganalisa hasil
pemeriksaan laboratorium
(hitung darah lengkap,
LED, kultur, dan
sensitivitas
S :
- Klien mengatakan
tidak ada deman
O :
- Klien luka tidak
rembes, bersih
- TD 115/89 , N
78x/menit S 37,5,
RR 20 x/menit
Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Klien diberi
antibiotik riampisin
450 mg 1x, INH 300
mg 1x, pirazinamid
100 mg 1x. Tidak
luka/serum/tulang)
R/ Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Mengobservasi tanda-tanda
vital dan tanda-tanda
peradangan lokal pada luka.
R/ TD 115/89 , N 78x/menit
S 37,5, RR 20 x/menit
ada alergi, mual &
muntah tidak ada
A : Resiko infeksi teratasi
P : lanjutkan intervensi
6 14.00-20.00
Memantau intake output
klien
Melakukan palpasi dan
perkusi kandung kemih
S: -
O :
Klien terpasang Dc
produksi 1500 cc
Kandung kemih
kosong secara penuh
minum 1500cc/24
jam, infus 960 cc,
DC 1500 cc/hari
IWL 675. BC : +285
cc
A ; gangguan eliminasi urin
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7 08.00-14.00
Mengkaji status psikologi
klien
R/ klien menerima
kondisinya saat ini
Membantu klien dalam
ambulasi dini
R/ klien mika-miki dibantu
Memberikan bantuan sesuai
kebutuhan hygiene
S :
- Klien mengatakan
menerima
kondisinya saat ini
- Klien mengatakan
dalam memenuhi
kebutuhan seperti
makan, minum,
BAK, BAB dibantu
Klien mengatakan nyaman
setelah dibantu mandi
Mengobservasi integritas
kulit pasien
R/ turgor kulit elastis
O :
- Klien ADL total
care
- Integritas kulit baik,
turgor kulit elastis
- Klien tambak bersih
setelah dibantu
memandikan
A : DPD : mandi,
berpakaian, berhias, makan,
mandi, dan eliminasi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Tgl No. Dx
Keperawatan
Implementasi Catatan Perkembangan
10/11 1 08.00-14.00 WIB
Mengkaji nyeri dan lokasi
nyeri pasien
R/ nyeri daerah post operasi
bagian punggung, nyeri
skala 1-3. Nyeri tidak
berpindah tempat. Nyeri
terasa hilang timbul, seperti
berdenyut.
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
R/ klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang dengan
relaksasi napas dalam
Memberikan analgetik yang
diresepkan bila dibutuhkan
S :
- Klien mengatakan
nyeri bagian post op.
- Klien mengatakan
nyeri seperti
berdenyut, hilang
timbul kurang dari
30 menit
- Klien mengatakan
nyeri berkurang
dengan relaksasi
napas dalam,
istirahat dan setelah
diberi obat
penghilang nyeri
- Klien mengatakan
nyaman diberikan
(ketorolac 1 ampul)
R/ klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberi
obat
Memposisikan pasien agar
nyaman dan fungsional
R/ klien mengatakan
nyaman
R/ klien mengatakan
nyaman posisi dengan di
sanggah bantal (5 bantal)
Melakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan melakukan masasse
R/ klien mengatakan
nyaman dilakukan back rub
pada bagian punggung
back rub
O :
- Skala nyeri dengan
metode VAS 1-3
- Klien tampak
meringis menahan
sakit
- Klien tampak
mempertahankan
posisinya agar tidak
menimbulkan nyeri
bila bergerak
- Klien terpasang
drain pada bagian
kanan
- Klien tampak
nyaman dilakukan
back rub dan
relaksasi napas
dalam
A : Nyeri Akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3 14.00-20.00
Membantu perubahan posisi
sesering mungkin (per 2
jam sekali)
Melakukan dan awasi
latihan gerak pasif dan aktif
R/ klien mengatakan senang
dan nyaman dilakukan
ROM pasif
S :
- Klien mengatakan
merasa nyaman
setelah dilakukan
ROM pasif
- Klien mengatakan
jika dilakukan ROM
kakinya merasa
lebih enak dan tidak
sakit
O :
- Terdapat kontraksi
otot pada bagian
kaki kiri
- Pada kaki kanan
klien sudah bisa
menggeser kaki nya
- Kelelahan setelah
latihan ROM tidak
ada
A : Hambatan mobilitas
fisik masih ada
P : intervensi dilanjutkan
4 14.00-20.00
Memantau intake output
klien
Melakukan palpasi dan
perkusi kandung kemih
S: -
O :
Klien terpasang Dc
produksi 1500
Kandung kemih
kosong secara penuh
minum 1500cc/24
jam, infus 960 cc,
DC 1500 cc/hari
IWL 675. BC : +285
cc
A ; gangguan eliminasi urin
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
5 14.00-20.00
memonitor tanda dan gejala
konstipasi
memonitor feses: frekuensi,
konsistensi, dan volume
melakukan pengeluaran
feses secara manual
S :
Klien mengatakan
merasa ada sensai
ingin BAB namun
tidak isa
dikeluarkan
Klien mengatakan
menjelaskan kepada pasien
prosedur pengeluaran feses
secara manual
menganjurkan klien untu
makan makanan yang tinggi
serat
merasa seperti ada
tahanan di anus
O :
BAB spontan (-)
Feses lunak dan
berbentuk berwarna
kecokelatan
A : konstipasi belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
6 08.00-14.00
Melakukan perawatan luka
sesuai protokol
R/ GV 11/11 2015
Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik sesuai
indikasi
R/ klien mendapat obat
riampisin 450 mg 1x, INH
300 mg 1x, pirazinamid 100
mg 1x. Tidak ada alergi,
mual & muntah tidak ada
Menganalisa hasil
pemeriksaan laboratorium
(hitung darah lengkap,
LED, kultur, dan
sensitivitas
luka/serum/tulang)
R/ Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Mengobservasi tanda-tanda
vital dan tanda-tanda
S :
- Klien mengatakan
tidak ada deman
O :
- Klien luka tidak
rembes, bersih
- TD 110/80 , N
78x/menit S 37,0,
RR 20 x/menit
Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Klien diberi
antibiotik riampisin
450 mg 1x, INH 300
mg 1x, pirazinamid
100 mg 1x. Tidak
ada alergi, mual &
muntah tidak ada
A : Resiko infeksi teratasi
P : lanjutkan intervensi
peradangan lokal pada luka.
R/ TD 115/89 , N 78x/menit
S 37,5, RR 20 x/menit
7 08.00-14.00
Mengkaji status psikologi
klien
R/ klien menerima
kondisinya saat ini
Membantu klien dalam
ambulasi dini
R/ klien mika-miki dibantu
Memberikan bantuan sesuai
kebutuhan hygiene
Klien mengatakan nyaman
setelah dibantu mandi
Mengobservasi integritas
kulit pasien
R/ turgor kulit elastis
S :
- Klien mengatakan
menerima
kondisinya saat ini
- Klien mengatakan
dalam memenuhi
kebutuhan seperti
makan, minum,
BAK, BAB dibantu
O :
- Klien ADL total
care
- Integritas kulit baik,
turgor kulit elastis
- Klien tambak bersih
setelah dibantu
memandikan
A : DPD : mandi,
berpakaian, berhias, makan,
mandi, dan eliminasi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Tgl No. Dx
Keperawatan
Implementasi Catatan Perkembangan
11/11 1 08.00-14.00 WIB
Mengkaji nyeri dan lokasi
nyeri pasien
S :
- Klien mengatakan
nyeri bagian post op.
R/ nyeri daerah post operasi
bagian punggung, nyeri
skala 1-2. Nyeri tidak
berpindah tempat. Nyeri
terasa hilang timbul, seperti
berdenyut.
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
R/ klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang dengan
relaksasi napas dalam
Memberikan analgetik yang
diresepkan bila dibutuhkan
(ketorolac 1 ampul)
R/ klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberi
obat
Memposisikan pasien agar
nyaman dan fungsional
R/ klien mengatakan
nyaman
Membantu perubahan posisi
sesering mungkin (per 2
jam sekali)
R/ klien mengatakan
nyaman posisi dengan di
sanggah bantal (5 bantal)
Melakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan melakukan masasse
R/ klien mengatakan
nyaman dilakukan back rub
pada bagian punggung
- Klien mengatakan
nyeri seperti
berdenyut, hilang
timbul kurang dari
30 menit
- Klien mengatakan
nyeri berkurang
dengan relaksasi
napas dalam,
istirahat dan setelah
diberi obat
penghilang nyeri
- Klien mengatakan
nyaman diberikan
back rub
O :
- Skala nyeri dengan
metode VAS 1-2
- Klien terpasang
drain pada bagian
kanan
- Klien tampak
nyaman dilakukan
back rub dan
relaksasi napas
dalam
A : Nyeri Akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Melakukan dan awasi
latihan gerak pasif dan aktif
R/ klien mengatakan senang
dan nyaman dilakukan
ROM pasif
3 14.00-20.00
Membantu perubahan posisi
sesering mungkin (per 2
jam sekali)
Melakukan dan awasi
latihan gerak pasif dan aktif
R/ klien mengatakan senang
dan nyaman dilakukan
ROM pasif
S :
- Klien mengatakan
merasa nyaman
setelah dilakukan
ROM pasif
- Klien mengatakan
jika dilakukan ROM
kakinya merasa
lebih enak dan tidak
sakit
O :
- Terdapat kontraksi
otot pada bagian
kaki kiri
- Pada kaki kanan
klien sudah bisa
menggeser kaki nya
- Kelelahan setelah
latihan ROM tidak
ada
A : Hambatan mobilitas
fisik masih ada
P : intervensi dilanjutkan
4 14.00-20.00
Mengkaji penilaian kemih
yang komprehensif
Memberikan privasi kepada
klien
S :
Klien mengatakan
sudah mampu
berkemih secara
spontan dibantu oleh
anaknya
Melakukan ICP 5x/24 jam
Melakukan palpasi dan
perkusi kandung kemih
menggunakan pispot
O :
Produksi ICP (residu
urin) 90 cc/4 jam
BAK spontan 440 cc
/ 4 jam
Distensi kandung
kemih (-)
A : gangguan eliminasi urin
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
5 14.00-20.00
memonitor tanda dan gejala
konstipasi
memonitor feses: frekuensi,
konsistensi, dan volume
melakukan pengeluaran
feses secara manual
menjelaskan kepada pasien
prosedur pengeluaran feses
secara manual
menganjurkan klien untu
makan makanan yang tinggi
serat
S :
Klien mengatakan
merasa ada sensai
ingin BAB namun
tidak isa
dikeluarkan
Klien mengatakan
merasa seperti ada
tahanan di anus
O :
BAB spontan (-)
Feses lunak dan
berbentuk berwarna
kecokelatan
A : konstipasi belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
6 08.00-14.00
Melakukan perawatan luka
sesuai protokol
R/ GV 11/11 2015
S :
- Klien mengatakan
tidak ada deman
Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik sesuai
indikasi
R/ klien mendapat obat
riampisin 450 mg 1x, INH
300 mg 1x, pirazinamid 100
mg 1x. Tidak ada alergi,
mual & muntah tidak ada
Menganalisa hasil
pemeriksaan laboratorium
(hitung darah lengkap,
LED, kultur, dan
sensitivitas
luka/serum/tulang)
R/ Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Mengobservasi tanda-tanda
vital dan tanda-tanda
peradangan lokal pada luka.
R/ TD 115/89 , N 78x/menit
S 37,5, RR 20 x/menit
O :
- Klien luka tidak
rembes, bersih
- Luka menutup, tidak
ada cairan yang
keluar dari luka,
jahitan rapat. Kulit
disekitar luka tidak
panas, tidak ada
kemerahan tidak ada
edema
- TD 110/70 , N
76x/menit S 36,7,
RR 20 x/menit
Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u
Klien diberi
antibiotik riampisin
450 mg 1x, INH 300
mg 1x, pirazinamid
100 mg 1x. Tidak
ada alergi, mual &
muntah tidak ada
A : Resiko infeksi teratasi
P : lanjutkan intervensi
7 08.00-14.00
Mengkaji status psikologi
klien
R/ klien menerima
kondisinya saat ini
Membantu klien dalam
ambulasi dini
R/ klien mika-miki dibantu
Memberikan bantuan sesuai
S :
- Klien mengatakan
menerima
kondisinya saat ini
- Klien mengatakan
dalam memenuhi
kebutuhan seperti
makan, minum,
kebutuhan hygiene
Klien mengatakan nyaman
setelah dibantu mandi
Mengobservasi integritas
kulit pasien
R/ turgor kulit elastis
BAK, BAB dibantu
O :
- Klien ADL total
care
- Integritas kulit baik,
turgor kulit elastis
- Klien tambak bersih
setelah dibantu
memandikan
A : DPD : mandi,
berpakaian, berhias, makan,
mandi, dan eliminasi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini membahas tentang asuhan keperawatan pasien dengan Fraktur
Kompresi Vertebral Thorakal XII, terkait pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi yang ditemukan pada Ny. D.
1. Hambatan Mobilitas Fisik
Fraktur yang dialami Ny. D saat ini dikarenakan adanya faktor patologis (Spondilitis
Lumbalis). Spondilitis yang dialami klien tidak diketahui sejak kapan, tetapi akibat dari
spondilitis ini yaitu terjadinya penekan pada tulang dan menyebabkan fraktur thorakal XII.
Fraktur sendiri adalah kondisi dimana patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan
tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Suratun, 2008). Jenis Fraktur yang dialami
klien adalah Fraktur krompesi yaitu suatu keretakan pada tulang yang disebabkan oleh
tekanan. Kejadian ini menyebabkan klien mengalami nyeri dipunggung bawah dan
menjalar ke kedua kakinya sehingga klien sulit dalam lakukan pergerakan dan saat ini
klien tidak bisa berjalan. Adapun data fokus yang dapat mendukung adanya masalah
keperawatan hambatan mobilisasi fisik yakni : klien mengatakan sulit berjalan atau lemah
sejak -/+ 3 bulan yang lalu dan otot – otot kaki klien mengalami atrofi. Pada ekstremitas
bawah, bila digerakan klien mengalami nyeri. Hal ini berhubungan dengan fraktur yang
dialami klien yaitu fraktur thorakal XII yang akan menyebabkan kelemahan flaccid
ekstremitas bawah yang simetris, dan mengalami nyeri (Baron, 2013).
Hasil pengkajian pada sistem muskuloskeletal Ny. D : kesulitan dalam pergerakan,
sakit pada tulang dan sendi, kiposis (+), Tonus otot Atpni (+), ROM pasif pada ekstremitas
bawah. Klien mengatakan tidak bisa menggangkat kedua kakinya sendiri tanpa batuan,
namun dapat bergerak dengan minimal menggeser – geser saja. Kekuatan otot klien yaitu
ekstremitas atas kanan kiri 5555|5555, ekstrenitas bawah kanan da kiri 2222|2222.
Tindakan yang terlah dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik
yakni melakukan mobilisasi secara bertahap. Klien dilakukan dibantuk untuk miring kanan
dan kiri setiap hari selama 2 jam, melatih ROM aktif – pasif dan membantu memenuhi
ADLs klien (makan, mandi, BAK dan BAB).
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperaeatan hambatan mobilitas fisik pada
klien belum teratasi. Klien masih tampak kesulitan dalam bergerak dan klien tidak mampu
mengangkat ektremitas bawah secara mandiri, namun klien tampak senang bila dlakukan
mobilisasi bertahap dan ROM. Untuk ADLs lainnya pasien masih total care seperti makan,
mandi, BAK dan BAB.
2. Gangguan Eliminasi Urin
Ny. D mengalami Fraktur thorakal XII, dimana fraktur thorakal XII akan
mempengaruhi dalam proses defekasi dan miksi, hal inilah yang membuat klien
mengalami kesulitan dalam proses pengeluaran eliminasi urin (Baron, 2013). Klien tidak
mampu mengeluarkan urin secara spontan walau merasa kandung kemih sudah penuh
(retensi urin).
Hasil pengkajian yang telah dilakukan, didapatkan data fokus bahwa klien tidak
bisa BAK secara normal sejak kedua kakinya mengalami kelemahan dalam pergerakan.
Klien juga mengatakan tidak ada sensasi ingin berkemih, dan terama distensi kandung
kemih. Hasil ini menunjukkan klien mengalami masalah keperawatan gangguan eleminasi
urin.
Tindakan yang telah dilakukan pada Ny. D dengan masalah keperawatan
kekurangan volume cairan yakni melakuakn tindakan intermiten kateterisasi (ICP) setiap 4
jam, dan memonitor intake serta output klien. Klien dianjurkan untuk minum 500cc / 4
jam dan diharapkan saat pukul 22.00 – 06.00 WIB klien puasa. Memotivasi klien untuk
minum sesuai yang telah dianjurkan yaitu 500cc /4 jam.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperawatan gangguan eliminasi urin pada
klien belum teratasi. Klien masih belum dapat melakukan pengeluaran urin secara spontan
dan klien masih terus dilakukan ICP hingga pre operasi. Klien perlu dilakukan tindakan
operasi terhadap penyakit dan dilakukan latihan baldder training untuk membuat
bladdernya terlatih dan meningkatkan kerja bladder kembali.
3. Defisit Perawatan Diri
Ny. D mengalami fraktur torakhal 12 , dimana fraktur torakhal 12 mempengaruhi kelemahan ekstremitas bagian bawah (paraparese) yang menyebabkan hambatan mobilitas fisik pada klien. Sehingga ADL (Activity Daily Living) klien dibantu secara total yaitu makan, mandi, serta untuk miring kiri dan kanan. Hal tersebut dapat mendukung bahwa klien memiliki masalah deficit perawatan diri.
Tindakan yang sudah dilakukan pada pasien untuk diagnosa tersebut yaitu memfasilitasi pasien mandi dan memandikan pasien (oral hygiene dan mengganti baju). Selain itu membantu pasien untuk makan.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi. Pasien masih memerlukan bantuan total untuk melakukan ADL (Activity Daily Living) yaitu mandi dan makan.
4. Konstipasi
Fraktur torakhal XII selain mempengaruhi proses miksi juga mempengaruhi proses
defekasi menyebabkan perubahan pola defekasi yaitu konstipasi. Klien bisa merasakan
ingin BAB tapi sulit untuk mengeluarkannya.
Hasil pengkajian didapatkan bahwa klien mengatakan sulit untuk BAB sejak 1
minggu. Pada saat palpasi teraba skibala dan terasa keras. Klien juga mengatakan setelah
diberikan pemberian cairan melalui anus, BAB masih sulit dikeluarkan. Hal tersebut
menunjukkan bahwa klien mengalami masalah keperawatan yaitu konstipasi. Tindakan
yang telah dilakukan pada Ny. D dengan masalah keperawatan yaitu menganjurkan klien
untuk diet tinggi serat dan mengkolaborasikan pemberian laksatif.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperawatan konstipasi pada klien belum
teratasi. Klien masih belum dapat melakukan pengeluaran feses secara teratur dan spontan
serta masih diberikan pemberian laksatif untuk membantu pengeluaran feses.
5. Nyeri Akut
Kondisi yang ditemukan pada Ny. D setelah post operasi dapat terlihat dari klien
sendiri (DO) ataupun pengutaran pasien (DS). Adapun kondisi klien yang dapat
dikategorikan sebagai masalah keperawatan nyeri akut yakni : klien merasa nyeri pada
bagian punggung setelah di operasi, dan klien mengatakan nyerinya bertambah saat
dilakukan gerakan. Saat sedang mersakan nyeri, klien tampak meringis dengan skala
nyeri yang dirasakan klien yaitu 5. Rasa nyeri berkurang apabila klien dilakukan
imobilisasi atau tidak digerakkan. Hal ini berkaitan pada proses operasi atau agens cidera
fisik.
Tindakan yang dianjurkan pada klien untuk megurangi nyeri secara nonfarmakologi
adalah dengan menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi napas dalam. Klien
mampu melakukan teknik ini dan mengatakan dapat sedikit membantu dalam mengontrol
rasa nyeri yang dirasakannya. Selain melalui terapi nonfarmakologi, klien juga dilakukan
terapi farmakologi, yaitu dengan pemberian Ketorolac 1 amp.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperwatan klien pada nyeri akut belum
mencapai tujuan atau belum teratasi karena rasa nyeri yang dirasakan klien hilang timbul
saat dilakukan mobilisasi. Namun klien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit
berkurang dibandingkan saat setelah operasi. Saat dilakukan mobilisasi klien juga
mengatakan nyeri berkurang. Rasa nyeri mengalami penuruan skala yaitu skala 2 ( dari
nyeri sedang menjadi nyeri ringan).
6. Risiko Kekurangan Volume Cairan
Ny. D dilakukan operasi stabilisasi posterior, dekompresi dan debrideman. Tindakan
operasi dapat terjadi risiko kekurangan volume cairan karena saat tindakan operasi dapat
terjadi perdarahan aktif. Sehingga dibutuhkan intervensi yang tepat untuk mengurangi
timbulnya risiko kekurangan volume cairan.
Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 7 November 2015, didapatkan hasil
yaitu turgor kulit klien kering dan membran mukosa kering, klien terpasang drain dengan
produksi drai 100 cc. Hasil laboratorium tanggal 7 november 2015, yaitu Natrium darah
139 mmol/I, Kalium darah 3,45 mmol/I, Klorida darah 97 mmol/I, Hematokrit 34% dan
Hemoglobin 11,2 gr/dL. Hasil ini menunjukkan klien mengalami masalah keperawatan
risiko kekurangan volume cairan.
Tindakan yang telah dilakukan pada Ny. D dengan masalah keperawatan risiko
kekurangan volume cairan yakni mencatat karakteristik drainase, mengobservasi tanda –
tanda vital untuk melihat apakah ada perubahan pada tekanan darah karena perubahan
tekanan darah dan nadi digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah. Memonitor
intake dan output klien untuk menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan
cairan. Menganjurkan klien meningkatkan intake cairan 2000 - 3000 ml per hari.
Implementasi kolaborasi yang dilakukan yaitu pemberian cairan intravena Kaen Mg3
500cc dan Aminofluid 500cc.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperawatan risiko kekurang colume cairan
pada klien masih belum teratasi. Klien masih dilakukan terapi pemberian cairan intavena,
namun hasil laboratorium terakhir belum didapatkan. Hasil pengkajian yang dilakukan,
menunjukan turgor kulit dan mukosa bibir lembab, dan akral hangat. Klien juga sudah
meningkatkan produksi intake 2000 – 3000 cc per hari. Hal ini apabila terus
dipertahankan, kekurangan voluma cairan tidak akan terjadi pada klien.
7. Resiko Infeksi
Ny. D telah dilakukan tindakan operasi stabilisasi posterior, dekompresi dan
debrideman. Setelah dilakukan operasi klien terpasang drain dan terdapat luka jahitan 20
cm. Luka tersebut jika tidak diberi perawatan dengan tepat dapat beresiko infeksi.
Hasil pengkajian pada tanggal 7 November 2015 didapatkan bahwa tampak terdapat
luka operasi pada bagian torakhal. Hasil labolatorium yang dilakukan pada tanggal 7
November 2015, yaitu Hemoglobin 11,2 g/Dl, Hematokrit 34%, Leukosit 9.0 ribu/ul,
Eritrosit 4,21 juta/u dan Albumin 3,00 g/dL. Hasil ini menunjukkan bahwa klien beresiko
mengalami masalah keperawatan yaitu resiko infeksi.
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. D dengan masalah keperawatan
resiko infeksi diantaranya mempertahankan area luka postoperasi tetap bersih, mengganti
balutan pada luka post operasi setiap 3 hari sekali dan mengobservasi tanda-tanda
peradangan pada luka serta mempertahankan teknik aseptic dalam penggantian balutan.
Hasil evaluasi akhir terhadap masalah keperawatan resiko infeksi masih belum
teratasi. Klien masih memiliki resiko infeksi karena masih terdapat luka pada daerah post
operasi. Hasil observasi luka setelah ganti balutan yaitu tidak terdapat pus, kondisi luka
kering, jahitan rapat dan tidak ada darah yang keluar. Jika luka post operasi dilakukan
penggantian balutan sesuai dengan yang direncanakan dan dengan mempertahankan
teknik aseptik resiko infeksi dapat teratasi.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Ny. S dengan fraktur kompresi thorakal 12 saat ini mengeluhkan nyeri post operasi
bagian punggung bawah, tidak bisa BAK dan BAB secara spontan, sulit menggerakkan
anggota gerak bagian bawah, defisit perawatan diri, dan ADL total care. Klien dilakukan ICP
5x sehari, dan diberikan posisi log roll dengan 5 pillows. Hemodinamik stabil. Klien
direncanakan konsul rehab untuk penggunaan brace, latihan duduk, dan berjalan.
SARAN
1. Perawat : membatu memenuhi kebutuhan dasar yang tidak bisa dilakukan klien, tepat
waktu melakukan ICP, ajarkan keluarga klien cara ROM secara pasif untuk mencegah
luka tekan pada klien, kolaborasi dengan tenaga medis lainnya, yaitu dokter, ahli gizi
dan rehabilitasi dalam mengatasi masalah yang ditemukan pada klien
2. Keluarga : aktif dan turut serta dalam penyembuhan klien dengan membatu
memenuhi kebutuhan dasar klien, rutin melakukan ROM pada klien, mengingatkan
klien untuk minum habis 500 cc dalam 4 jam.
3. Klien : habiskan air minum 500 cc dalam 4 jam.
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
INSTALASI RADIOLOGI
Nama : Ny. D
No. RM : 01389040
Kelamin/umur : Perempuan/45 tahun
Tangga diperiksa : 20/10/2015
Tanggal hasil : 20/10/2015
Top Foto Toraks Dewasa (IGD)
Na
Teman sejawat yang terhormat :
Foto top lorotik :
Corakan bronchovaskular ramai
Tampak infiltrat dikedua apex paru
Kesan : Tb paru masih mungkin
Tanggal periksa : 12/10/2015
Tanggal hasil : 12/10/2015
Klinis : suspek fraktur kompresi
Jenis pemeriksaan : foto thorakolumbal proyeksi AP dan lateral dengan hasil sbb:
Yth. Teman sejawat
Kelengkungan vertebrae thorakolumbal baik
Kedudukan tulang-tulang baik, tidak tampak listesis
Fraktur kompresi di aspek anterior vertebra T12
Pedikel intak
Densitas tulang menurun dengan trabekulasi kasar
Formasi osteofit minimal di aspek anterior vertebrae lumbal L3,4 dan aspek lateral vertebrae lumbal 4,5
Ruang diskus invertebralis tidak menyempit
Jaringan lunak paravertebrae kesan tenang.
Kesan :
fraktur kompresi aspek anterior vertebrae spondilitis lumbalis
Tanggal periksa : 12/10/2015
Tanggal hasil : 12/10/2015
Klinis : CVD
Teman sejawat yang terhormat
Telah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala potongan axial, interval 6mm dan 10mm. Tanpa kontras, dengan hasil sebagai serikut :
Korteks sulci dan fissura sylvi tidak melebar, gyri baik
Tak tampak/ belum tampak lesi hipodens secara CT scan saat ini
Sistem ventrikel dan sisterna baik
Struktur media tak tampak deviasi
Pons dan cerebellum baik
Kalsifikasi fisiologis di pelvis choroideus bilateral dan pineal body
Sinus paranasal dan air cell mastoid yang tervisualisasi tak terselubung
Tulang-tulang intak.
Kesan :
Tak tampak/ belum tampak infark secara CT scan saat ini Tidak ada perdarahan intra/ekstra cerebral
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. D Tanggal terima : 06/11/2015
Ruangan : GPS Lt. 1 Tanggal selesai : 06/11/2015
Ket. Klinis : post stabilisasi
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Automatic
Automatic
Automatic
Automatic
13,0
38
11.1
198
g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
11.7-15.5
33-45
5.0-10.0
150-440
Eritrosit Automatic 4.86 Juta/ul 3.80-5.20
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
Automatic
Automatic
Automatic
Automatic
77.9
26.7
34.2
16.4
n
pg
g/dl
%
80.0-100.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-14.5
HEMOSTASIS
APTT
Kontrol APTT
PT
Kontrol PT
INR
Fibrinogen
D-Dimer
Mekanik
Mekanik
Mekanik
Mekanik
Imunochromatografi
25.0
30.7
12.1
13.6
0.87
282
300
Detik
Detik
Detik
Detik
mg/dl
ng/ml
26.3-40.3
-
11.5-14-5
-
-
200-400
<300
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Alkali fosfatase
IFCC, 37 C
IFCC 37 C
Biuret
BCG
Perhitungan
Vanadat oxidasi
Vanadat oxidasi
Perhitungan
IFCC, 37 C
28
16
5.20
3.00
2.20
1.70
1.00
0.70
73
U/I
U/I
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
IU/L
0-34
0-40
6.00-8.00
3.40-4.80
2.50-3.00
0.10-1.00
<0.2
<0.6
30-140
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Ny. D Ruangan : GPS Lt.1
Tanggal Terima : 07/11/2015 Ket.Klinis : post stabilisasi
Tanggal Hasil : 07/11/2015
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Automatic
Automatic
Automatic
11.2
34
9.0
g/dl
%
Ribu/ul
11.7-15.5
33-45
5.0-10.0
Trombosit
Eritrosit
Automatic
Automatic
188
4.21
Ribu/ul
Juta/ul
150-440
3.80-5.20
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
Automatic
Automatic
Automatic
Automatic
79.7
26.7
33.5
16.7
n
pg
g/dl
%
80.0-100.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-14.5
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum darah
Kreatinin darah
Urease
Jaffe No Deprot
24
0.3
mg/dl
mg/dl
20-40
0.6-1.5
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu
Glukosa darah sewaktu Hexokinase 137 mg/dl 70-140
Analisa Gas Darah
pH
Pco2
Po 2
BP
HCO3
O2 Saturasi
BE (Base Excess)
Total CO2
ISE
ISE
ISE
ISE
ISE
ISE
ISE
ISE
7.403
36.4
180.0
756.0
22.2
99.2
-2.0
23.3
mmHg
mmHg
mmHg
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
7.370-7.440
35.0-45.0
83.0-108.0
-
21.0-28-0
95.0-99.0
-2.5-2.5
19.0-24.0
Elektrolit darah
Natrium (darah)
ISE 139 mmol/l 135-147
Daftar Pustaka
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Dora. 2013. “Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang”, diakses di http://www.rsop.co.id/
pada 15 November 2015 pukul 09.00.
Grace, Pierce A., dan Neil R. Borley. 2008. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga
Medical Series.
Marrelli, T.M. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.
Paramarta, I Gede Epi., dkk. 2008. “Spondilitis Tuberkulosis”. Sari Pediatri, Vol. 10, No. 3,
Hal. 177-183.
Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Setyawan, Anggi. 2008. “Spondilitis TB”, diakses di http://www.doctortawazun.com/ pada
15 November 20`5 pukul 11.00.
Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Suratun, dkk. 2008. Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal: Seri Asuhan Keperawatan.
Jakarta: EGC.
Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.
top related