long case katarak fix
Post on 07-Apr-2018
253 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
1/32
1
BAB I
PENDAHULUAN
Katarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi
akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat
kedua-duanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan. Derajat kepadatan katarak
tidak sama dan penyebabnya bisa bermacam-macam, walaupun pada umumnya
berkaitan dengan umur (proses aging). Sebagian besar dapat bilateral, derajat
katarak dapat sama antara dua mata dapat pula tidak sama pada dua mata, maupun
unilateral.
Katarak merupakan gangguan visual tersering yang ditemukan di dunia.
Diperkirakan 30-45 juta orang di dunia mengalami kebutaan, 45%-nya
disebabkan oleh katarak Prevalensinya bervariasi luas pada daerah yang berbeda,
meningkat seiring usia. Katarak lebih sering terjadi di daerah dengan paparan
sinar matahari tinggi, juga pada daerah miskin yang kekurangan gizi diduga
sebagai faktor penting.
Penyebab katarak meliputi trauma, inflamasi, penyakit metabolik, nutrisi
dan proses penuaan. Perubahan biokimia yang secara konsisten terjadi pada
katarak meliputi perubahan pada volume cairan pada lensa, kehilangan potasium,
peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan asam askorbat.
Oksidasi dari komponen membran mungkin merupakan kejadian awal pada
pembentukan katarak. Perubahan usia pada lensa mungkin disebabkan oleh
fotooksidasi ultraviolet.
Lensa yang sedang dalam pembentukan katarak ditandai adanya sembab
lensa, perubahan protein, nekrosis dan terganggunya keseimbangan normal
serabut-serabut lensa. Pada umumnya, terjadinya perubahan lensa sesuai dengan
tahap perkembangan katarak (katarak insipien, immatur, matur dan hipermatur).
Pada katarak matur kekeruhan telah sempurna dan biasanya dapat kita lakukan
ekstraksi.
Pemeriksaan fisik oftalmologi adalah visus dasar yang nantinya kita
bedakan dengan kelainan refraksi atau kelainan media dan lensa, pinhole
sangatlah penting dalam menentukan ketebalan kekeruhan lensa dan jenis katarak
1
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
2/32
2
tersebut. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan oftalmoskopi dan shadow
test untuk menentukan apakah katarak immatur atau matur.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
oftalmologi. Tujuan anamnesis adalah untuk memperoleh riwayat katarak serta
memperkirakan semua hal yang berhubungan dengan katarak, seperti sudah
berapa lama katarak diderita, faktor-faktor predisposisi yang mendasari, gejala
yang berhubungan dan lain-lain. Pemeriksaan oftalmologi bertujuan
mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis seperti derajat katarak, lamanya katarak,
kelainan lain yang timbul bersama-sama katarak dan tindakan yang akan
dilakukan.
Penatalaksanan tergantung pada diagnosis dan temuan-temuan pada
pemeriksaan. Tehnik atau prosedur operasi untuk memperbaiki keadaan ini sering
dipakai berdasarkan kondisi katarak, keadaan yang timbul bersama-sama katarak
dan tehnik terbaik yang dipilih oleh operator dalam melakukan tindakan operatif.
Pada presentasi kasus ini akan dibahas mengenai seorang wanita berusia
68 tahun yang didiagnosis dengan katarak matur senilis ODS.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
3/32
3
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. N
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Muara dua
Kunjungan ke poli mata RSMH pada tanggal 15 Agustus 2011
II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis, 15 Agustus 2011, pukul 10.30 WIB)
Keluhan Utama:
Pengelihatan semakin kabur sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 1 tahun yang lalu penderita mengeluh penglihatan kedua mata
agak kabur sehingga tidak dapat bekerja lagi akan tetapi masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari. Pandangan seperti berasap (+), penglihatan
terasa silau pada siang hari (+), mata merah (-), mata seperti berair (-), nyeri (-)
, mata seperti melihat pelangi (-), penglihatan yang turun mendadak seperti
tertutup tirai (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), pandangan seperti melihat
terowongan (-).
Sejak 3 bulan yang lalu, penderita mengeluh penglihatan kedua mata
semakin kabur, penderita hanya bisa melihat dalam jarak 1 meter, jika
berjalan sambil meraba dinding atau dibantu oleh orang lain. Penderita sudah
mulai kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari, pandangan seperti berasap (+),
penglihatan terasa silau pada siang hari (+), penglihatan lebih terang pada pagi
atau malam hari daripada siang hari (+), mata merah (-), mata seperti berair-air
3
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
4/32
4
(-), penglihatan kembar (+), pandangan seperti melihat terowongan (-).
Penderita tidak pernah memberi obat apapun pada matanya.
Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh keluhannya semakin berat
dan tidak berkurang sehingga berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke poli mata
RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat darah tinggi ada sejak 10 tahun yang lalu Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat steroid jangka panjang tidak ada Riwayat memakai kacamata tidak ada.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Status Gizi:
Habitus : atletikus
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 154 cm
RBW : 26,98% (normoweight)
Status Ekonomi:
Cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 15 Agustus 2011)
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
5/32
5
Pernafasan : 20 x/menit tipe abdomino-torakal
Suhu : 37oC
Status Oftalmologikus
OD OS
Visus 1/60 PH (-) 1/60 PH (-)
TIO 18,5 mmHg 18,5 mmHg
KBM Orthoforia
GBM
Segmen Anterior
-Alis mata-Kelopak atas-Kelopak bawah-Bulu mata-Konjungtiva tarsal atas-Konjungtiva tarsal bawah-Konjungtiva bulbi-Kornea-BMD-Iris
-Pupil
- Lensa
Tenang
Tenang
TenangTenang
Tenang
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran BaikBulat, Central,
Refleks Cahaya (+),
3 mm
Keruh,
Shadow Test (-)
Tenang
Tenang
TenangTenang
Tenang
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran BaikBulat, Central,
Refleks Cahaya (+),
3 mm
Keruh,
Shadow Test (-)
Segmen Posterior
-Refleks fundus RFOD (+) RFOS (+)
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
6/32
6
-Papil-Makula- Retina
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinila
IV. DIAGNOSIS BANDING
Katarak Kelainan Refraksi Glaukoma Kronik Retinopati Hipertensi
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
Katarak Matur Senilis ODS
VI. RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium (darah rutin, kimia klinik) EKG
USG B-scan Keratometri Biometri
VII. PENATALAKSANAAN
Informed consent Pro ECCE OD + IOL
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
7/32
7
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III. 1. Pendahuluan
III.1.1 Embriologi
Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif yaitu ektoderm
permukaan, termasuk derivatnya krista neuralis, ektoderm neural, dan mesoderm.
Ektoderm permukaan selain membentuk lensa juga membentuk glandula
lakrimalis, epitel kornea, konjungtiva, glandula adneksa, dan epidermis palpebra .
2-7
Perkembangan mata mulai tampak pada mudigah 22 hari sebagai sepasang
lekukan dangkal pada sisi kanan dan kiri otak depan. Dengan menutupnya tabung
saraf ,lekukan-lekukan ini membentuk kantong-kantong keluar pada otak depan,
yaitu gelembung mata. Gelembung ini selanjutnya menempel pada ektoderm
permukaan dan menginduksi perubahan ektoderm. Gelembung mata melakukan
invaginasi dan membentuk piala mata yang berdinding rangkap. Lapisan dalam
dan luar mata ini mula-mula dipisahkan oleh suatu rongga, ruangan intraretina,
yang segera akan menghilang dan kemudian kedua lapisan tersebut saling
berlekatan. Invaginasi juga meliputi sebagian permukan inferior piala yang
membentuk fissura koroidea. Pembentukan fissura ini memungkinkan arteri
hyaloidea mencapai ruangan dalam mata. Pada minggu ke-7, bibir-bibir fissura
koroidea bersatu dan mulut piala mata menjadi lubang bulat yang menjadi pupil.2-
7
7
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
8/32
8
Sel-sel ektoderm permukaan yang semula menempel pada gelembung
mata mulai memanjang dan membentuk plakoda (lempeng) lensa. Plakoda ini
melakukan invaginasi dan berkembang menjadi vesikel (gelembung) lensa.
Vesikel ini terdiri dari satu lapis sel-sel kuboid yang menjadi membran dasar
(kapsul lensa), dan mempunyai diameter kira-kira 0,2 mm. Pembentukan vesikel
ini terjadi pada hari 33
kehamilan.2-7
Setelah pembentukan gelembung lensa, sel-sel dinding posterior
memanjang ke arah depan dan membentuk serabut-serabut panjang yang
berangsur-angsur mengisi lumen gelembung lensa tersebut. Pada hari ke 40
kehamilan lumen gelembung lensa secara lengkap menghilang. Sel-sel yang
memanjang disebutprimary lens fiber(serabut lensa primer). Nuklei serabut lensa
primer bergerak mendekati lamina basalis posterior ke dalam serabut lensa danselanjutnya menjadi piknotik sebagai organel intraseluler. Walaupun sel-sel
lapisan posterior gelembung lensa berdifferensiasi menjadi serabut lensa primer,
sel-sel anterior gelembung lensa tidak berubah. Satu lapisan kuboid ini menjadi
epitel lensa. 1,2
Gelembung Lensa
(33 hari)
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
9/32
9
Pada kehamilan 7 minggu, sel-sel epitel lensa pada daerah ekuator mulai
bermultiplikasi secara cepat dan memanjang untuk membentuk serabut lensa
sekunder. Sisi anterior berkembang ke arah polus anterior lensa yang
menyusupkan dirinya di sebelah bawah epitel lensa. Sisi posteriornya berkembang
ke arah polus posterior lensa di dalam kapsul lensa. Serabut lensa posterior
terbentuk pada usia kehamilan 2-8 bulan yang membentuk nukleus fetal. 1-2
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
10/32
10
Serabut-serabut lensa tumbuh pada bagian anterior dan posterior, ketika
serabut-serabut bertemu dan bersatu di bagian anterior dan posterior lensa,
serabut-serabut membentuk pola suture. Suture bentuk Y tegak muncul di
anterior dan bentuk Y terbalik pada posterior. Pembentukan lensa selesai pada
usia 7 bulan penghidupan foetal. Pertumbuhan dan proliferasi dari serat-serat
sekunder berlangsung terus sepanjang hidup tetapi lebih lambat, karenanya lensa
menjadi bertambah besar lambat-lambat. Berat lensa saat lahir sekitar 90 mg, dan
makin meningkat massanya rata-rata 2 mg pertahun sebagai bentuk serabut yang
baru. Setelah 20 tahun pada daerah tengah serabut lensa kurang lunak dan nukleus
lensa menjadi kaku. Setelah umur 40 tahun kekakuan nukleus lensa secara klinis
menurunkan daya akomodasi, dan umur 60 tahun nukleus menjadi sklerosis dan
berubah warna yang sering membuat suture lensa sulit dibedakan.2,3
Saat lensa berkembang, suatu struktur pendukung nutrisi, tunika vaskulosa
lentis terbentuk mengelilinginya. Pada usia kehamilan 1 bulan, arteri hialoid
memberikan kapiler-kapiler kecil yang membentuk jaringan anastomosis yang
menutupi daerah posterior lensa yang sedang berkembang. Cabang-cabang kapsul
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
11/32
11
vaskuler posterior masuk ke dalam kapiler-kapiler kecil yang kemudian tumbuh
ke arah equator lensa, di mana mereka beranastomosis dengan vena-vena khoroid
dan membentuk bagian kapsulopupilari dari tunika vaskulosa lentis. Cabang-
cabang arteri lentis yang panjang beranastomosis dengan cabang-cabang bagian
kapsulopupilari , yang menutupi permukaan anterior lensa. 2
III.1.2 Anatomi
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir
transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang
iris, lensa ditahan di tempatnya oleh zonula zinni (ligamentum suspensoriumlentis), yang melekat pada ekuator lensa menghubungkannya dengan korpus
siliaris. Zonula zinni berasal dari lamina basal epitel tidak berpigmen prosesus
siliaris. Zonula zinnia melekat pada bagian ekuator kapsul lensa, 1,5 mm pada
bagian anterior dan 1,25 pada bagian posterior. Di sebelah anterior lensa terdapat
humor akuos sedangkan di sebelah posteriornya, vitreus. Lensa dan vitreus
dipisahkan oleh membrana hyaloidea. 2-4
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
12/32
12
Permukaan lensa pada bagian posterior lebih cembung dari pada permukaan
anterior. Pada saat baru lahir jarak ekuator lensa sekitar 6,4 mm dan jarak
anterioposterior 3,5 mm dan beratnya sekitar 90 mg. Pada lensa dewasa jarak
ekuator sekitar 9 mm dan jarak anteroposterior 5 mm dan beratnya sekitar 255
mg. 2
Lensa tidak mempunyai persarafan dan pembuluh darah. Selama
embriogenesis mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah hyaloids dan setelah
itu secara total suplainya tergantung pada humor akuous dan vitreus. Lensa terdiri
dari tiga bagian yaitu kapsul elastis dan epitelium lensa yang terletak pada
permukaan anterior lensa, korteks dan nucleus.1,2,3
Struktur normal lensa manusia
1. Kapsul Lensa
Kapsul lensa merupakan membrana basalis elastis yang dihasilkan oleh
epithelium lensa yang membungkus sekeliling lensa. Pada bagian anterior
kapsulkortek
nukleus
Polus anterior
Aksis optik
Aksis optikzonula
serabut
Sel epitelkapsul
ekuato
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
13/32
13
dibentuk oleh sel-sel epitel dan di posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul
anterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ketebalannya meningkat,
sedangkan kapsul posterior relative konstan. Ketebalan kapsul anterior 15,5
mikrometer dan kapsul posterior 2,8 mikrometer. 1, 2
Di bawah mikroskop cahaya kapsul lensa terlihat homogen, tetap dengan
mikroskop elektron tampak terdiri 40 lamella. Lamella terdiri dari serabut
retikuler yang berisi matriks yaitu glikoprotein berhubungan dengan kolagen tipe
IV dan glikosaminoglikan sulfat. Mukopolisakarida heparin sulfat tersusun kurang
dari 1% pada kapsul lensa tetapi peranannya sangat penting dalam penentuan
struktur dari matriks, dimana pada keadaan kritis mempertahankan kejernihan
lensa. 2
2. Epitel Lensa
Epitel lensa hanya ditemukan pada permukaan anterior lensa, pada daerah
ekuator sel ini memanjang dan berbentuk kolumner yang tersusun secara
meridional. Epitel ini mempunyai kapasitas metabolik untuk membawa keluar
semua aktivitas sel normal, termasuk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak,
dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk menghasilkan energi yangdiperlukan lensa. 2,6
3. Nukleus dan Korteks
Nukleus lensa lebih keras dari korteks. Serabut-serabut lamellar subepitelial
terus berproduksi sesuai dengan usia, sehingga lensa secara gradual menjadi lebih
besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbuat dari lamellar konsentris
memanjang. Tiap serat mengandung inti, yang pipih dan terdapat di bagianpinggir lensa dekat ekuator, yang berhubungan dengan epitel subkapsuler. Serat-
serat ini saling berhubungan di bagian anterior. Garis sutura dibentuk oleh
gabungan ujung ke ujung serabut lamellar ini dan bila dilihat dengan lampu celah
berbentuk Y. Bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior huruf Y
yang terbalik. 1,2
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
14/32
14
III.1.3 Fisiologi Lensa
Sel-sel epitelial lensa pada ekuator membelah dan berkembang sepanjang
kehidupan dan tingkat metabolisme paling tinggi adalah epitel. Oksigen dan
glukosa diutilisasi oleh epitel lensa untuk sintesis protein dan transport aktif
elektrolit, karbohidrat, dan asam amino ke dalam lensa. Energi kimia diperlukan
untuk menjaga pertumbuhan sel dan transparansi. Aqueous humor berfungsi
sebagai sumber nutrisi dan tempat pembuangan sampah dari lensa. 2
1. Pemeliharaan keseimbangan air dan kation lensa
Mekanisme yang mengontrol keseimbangan air dan elektrolit, penting
dalam memelihara kejernihan lensa. Karena transparansi lensa berhubungan erat
dengan komponen struktural dan makromolekul, pertubasi hidrasi air dapat
berujung pada pengeruhan. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang terdapat
diantara serabut lensa di ruangan ekstraseluler. Konsentrasi natrium dalam lensa
sekitar 20 mM, dan konsentrasi kalium sekitar 120 mM. Pada aqueous humor dan
vitreous humor kadar natrium lebih tinggi, sekitar 150 mM, sedangkan kalium
sekitar 5 mM.2
2. Epitel lensa: situs transport aktif
Keseimbangan kation antara lensa sebelah dalam dengan bagian luarnya
adalah akibat sifat-sifat permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa
natrium (Na+, K+-ATPase) yang berada dalam membran sel epitel lensa dan tiap
sel serabut. Epitel merupakan situs utama transport aktif dalam lensa. Pompa
natrium berfungsi dengan memompa ion natrium keluar sambil mengambil ion
kalium masuk. Mekanisme ini bergantung pada pemecahan ATP dan diatur olehenzim Na+, K+-ATPase. Inhibisi Na+, K+-ATPase mengakibatkan hilangnya
keseimbangan kation dan peningkatann kadar air dalam lensa.2
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
15/32
15
3. Teori pompa-kebocoran
Kombinasi transport aktif dan permeabilitas membran sering disebut
sebagai sistem pompa-kebocoran lensa. Menurut teori pompa-kebocoran, kalium
dan berbagai molekul lain seperti asam amino secara aktif ditransportasikan ke
dalam bagian anterior lensa melalui epitel. Mereka kemudian berdifusi sesuai
dengan gradien konsentasi menuju bagian belakang lensa, dimana tidak terdapat
mekanisme transport aktif. Natrium mengalir masuk melalui bagian belakang
lensa sesuai dengan gradien konsentrasinya dan kemudian dipertukarkan secara
aktif sebagai ganti kalium oleh epitel. Kalium terkonsentrasi pada anterior lensa
dan natrium pada posterior. epitel merupakan situs utama transport aktif dalam
lensa. Maka, natrium dipompa melalui sisi anterior lensa ke dalam aqueoushumor, dan kalium bergerak dari aquoeus humor menuju lensa. Pada permukaan
posterior lensa (perhubungan lensa-vitreous), pergerakan solute terjadi sebagian
besar oleh difusi pasif. Pengaturan asimetris ini berakibat pada gradien natrium
dan kalium pada lensa, dengan konsentrasi kalium yang lebih besar pada anterior
lensa dan lebih sedikit pada posterior. Sehingga, natrium terkonsentrasi pada
bagian posterior lensa dan kurang pada anterior. 2,3,10
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
16/32
16
Distribusi elektrolit yang tidak merata pada membran sel lensa berakibat
pada perbedaan potensial elektrik antara bagian dalam dan luar lensa. Bagian
dalam lensa adalah elektronegatif, sekitar -70 mV. Bahkan terdapat perbedaan
potensial sebesar -23 mV diantara permukaan anterior dan posterior lensa.
Perbedaan potensial normal sekitar 70 mV dapat berubah sewaktu-waktu dengan
perubahan aktivitas pompa atau permeabilitas membran. Kadar interseluler
normal kalsium pada lensa adalah sekitar 30 mM, sedangkan kadar kalsium di
luar lensa adalah mendekati 2 M. Gradien transmembran yang besar ini terutama
dipertahankan oleh pompa kalsium (Ca2+-ATPase). Membran sel lensa juga
relatif impermeabel terhadap kalsium. Kehilangan homeostasis kalsium dapat
sangat mengganggu metabolisme lensa. 2,3,10
4. Akomodasi
Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk menerima objek sinar dan
memfokuskan ke retina. Derajat akomodasi tergantung kapasitas lensa untuk
merubah bentuknya dari bentuk bulat panjang (penglihatan jauh) menjadi bentuk
bulat (penglihatan dekat). Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh,
otot-otot siliaris mengalami relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecildiameter anteroposterior lensa sampai ukurannya terkecil sehingga berkas cahaya
paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot
siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang, sehingga lensa yang
lentur ini berubah bentuknya menjadi lebih bulat. Kemampuan lensa untuk
berakomodasi lebih kuat pada usia muda. Kapasitas ini tergantung pada hubungan
kortek dengan inti. Pada usia muda, intinya kecil dan korteknya tebal dan lembut
yang memungkinkan perubahan bentuk secara leluasa, sehingga bentuk lensahampir bulat. Pada usia lanjut intinya besar dan korteknya tipis sehingga
perubahan bentuk lensa hanya sedikit.2,10
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
17/32
17
Pada mata yang alami terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus
lensa, ditutupi oleh serat lensa yang menyelubungi korteks dengan membran luar
yang lentur dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus.1,2
Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa menjadi keras dan
kehilangan sifat lenturnya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh
lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-
abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar
yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang
dihasilkan retina.4
Pada katarak immatur, kekeruhan lensa tidak terjadi di seluruh bagian lensa,
kemudian dengan bertambahnya umur kekeruhan tersebut mengalami progesivitas
yang dapat menyebabkan kekeruhan seluruh lensa.1,2
Katarak dikatakan matur bila semua serat lensa telah menjadi keruh dan
lensa menjadi cembung. Semua gelombang cahaya yang dipancarkan
kepermukaan lensa akan dipantulkan. Gambaran lensa yang ada di belakang pupiltampak putih dan retina di belakang lensa tidak dapat dilihat dan tidak dapat
berfungsi sebagaimana mestinya. Bila tidak diterapi dengan segera lensa akan
mejadi hipermatur dan bagian luar lensa berkerut dan lebih permeabel. Bagian
dalam lensa, partikelnya mencair dan keluar menuju ke bilik kamera depan
sehingga menyebabkan komplikasi. Lensa morgagni adalah lensa hipermatur
dengan korteks lensa yang mencair sehingga menyebabkan lensa lebih cembung
dengan inti keruh yang ada di dalamnya.1,3
Gambar 2. Lensa yang jernih dan lensa yang mengalami katarak
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
18/32
18
Gambar 3. Gambaran mata dengan katarak matur
Katarak dapat disebabkan oleh trauma pada mata, penyakit mata kronis atau
efek samping obat seperti kortikosteroid. Katarak pada pasien tua berlangsung
beberapa tahun untuk sampai pada proses tak dapat melihat.5 Progresivitas katarak
sangatlah bervariasi. Progresivitas paling cepat terdapat katarak yang disebabkan
oleh trauma dikarenakan kapsul lensa robek. Lensa akan keruh total dalam
beberapa jam.
Ekstraksi katarak belum dianjurkan sampai penurunan tajam penglihatan
sampai pada tingkat yang sudah mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Katarak
dapat terjadi pada semua usia namun lebih sering terjadi pada usia yang lebih
tua.6,7
III. 2. Epidemiologi
Katarak merupakan kelainan pada mata yang paling banyak menyebabkan
kebutaan di dunia. Dikatakan bahwa ada sekitar 30-45 juta orang di dunia yang
mengalami kebutaan dan katarak menjadi penyebab terbesar yaitu lebih kurang
45% sebagai penyebab kebutaan ini. Prevalensi katarak bervariasi. Katarak lebihsering ditemukan pada daerah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Katarak
juvenile dimana katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40
tahun.1 Prevalensinya juga meningkat sesuai dengan usia dan lebih tinggi pada
wanita.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
19/32
19
III. 3. Etiologi
Katarak dapat disebabkan berbagai macam faktor antara lain trauma,
peradangan, gangguan metabolik, radiasi dan proses penuaan. Perubahan biokimia
terjadi pada katarak dimana terjadi perubahan pada komposisi air, kehilangan
potasium, peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan dari
glutation, yang berhubungan dengan akumulasi atau pengurangan heksosa dan
pengurangan asam askorbat serta pengurangan protein.8,11
Biasanya katarak juvenil ini merupakan katarak yang didapat dan banyak
dipengaruhi oleh beberapa faktor. Katarak juvenile yang terlihat setelah usia 1
tahun dapat terjadi karena:9, 10
Lanjutan katarak kongenital yang makin nyata Penyulit penyakit lain, katarak komplikata, yang dapat terjadi akibat
penyakit lokal pada satu mata, seperti akibat uveitis anterior,
glaukoma, ablasio retina, miopia tinggi, ftisis bulbi yang mengenai
satu mata
Penyakit sistemik, seperti diabetes, hipoparatiroid, dan miotoniadistrofi, yang mengenai kedua mata akibat trauma tumpul ataupun
tajam
III. 4. Klasifikasi Katarak
Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan perkembangan, etiologi, lokasi
di lensa, bentuk serta derajat opfikasinya.
Berdasarkan waktu perkembangannya katarak diklasifikasikan menjadi
katarak kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis.2,3,5
1.
Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksiprenatal dimana kelanan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian
pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak
meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa.
2. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir.Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat
lensa. Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
20/32
20
Gambar 5. Katarak Kortikalis dengan vacuole dan water cleft7
cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari satu sediaan
penyakit keturunan lain.
3. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telahdiketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan
berkaitan dengan proses penuaan lensa.
Berdasarkan lokasinya di lensa ada tiga jenis katarak yaitu mengenai
korteks, nuklear dan subkapsular posterior.
1. Katarak nuklearisInti bagian sentral menjadi lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat
sehingga berwarna kuning sampai coklat. Katarak ini akan berkembang
lambat dan selalu diasosiasikan dengan menurunnya penglihatan dekat yang
disebabkan oleh perubahan lensa.
2. Katarak kortikalMerusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak seperti gelombang
ireguler (berbentuk seperti baji) dari perifer ke sentral lensa. Kekeruhan terus
berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat.
Gambar 4. Katarak Nuklearis7
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
21/32
21
3. Katarak subkapsular poteriorDikarakteristikan oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub
posterior lensa tepat didalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk
plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali
memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil.
Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium
imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur.
1. Stadium insipienStadium yang paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus.Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti
baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis
relatif masih jernih. Gambaran ini disebut spokes of a wheel yang nyata bila
pupil dilebarkan.
2. Stadium imaturKekeruhan belum mengenai eluruh lapisan lensa. Kekeruhan terutama terdapat
di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak adakekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang
dipantulkan. Oleh karena kekeruhan di bagian posterior lensa, maka sinar
oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga
pada pemeriksaan, terlihat di pupil ada daerah yang terang sebagai refleks
pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap,
akibat bayangan iris pada lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test
(+).
Gambar 6. Katarak Subkapsularis7
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
22/32
22
3. Stadium maturPada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar
yang melalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada
bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara.
Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus
diperiksa lebih lanjut dengan midriatika, oleh karena pada katarak polaris
anterior juga terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah
pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya
terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium
imatur, dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari,
bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau satu per tak hingga, hanya ada
persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini
disebut vera matur.
4. Stadium hipermaturKorteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair, sehingga
nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. Melalui pupil, pada
daerah yang keruh, nukleus ini terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian
bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitukecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul lensa, yang
menjadi lebih permeabel, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa
menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini
disebut katarak Morgagni.
Pada perjalanan dari stadium I ke stadium IV, dapat timbul suatu keadaan
yang disebut intumesensi yaitu penyerapan cairan bilik mata depan oleh lensa
sehingga lensa menjadi cembung dan iris terdorong ke depan, bilik mata depanmenjadi dangkal. Hal ini tidak selalu terjadi. Pada umumnya terjadi pada stadium
II.
III. 5. Gejala
Gejala awal yang paling umum adalah kaburnya penglihatan jauh. Seiring
dengan perkembangan katarak, nukleus lensa mengeras sehingga meningkatkan
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
23/32
23
kekuatan optik lensa pada penglihatan jarak dekat. Penglihatan baca akan lebih
sedikit dipengaruhi daripada penglihatan jauh.1 Keluhan utama:
pandangan silau dan berkabut penurunan visus yang semakin lama semakin berat perasaan tidak nyaman keluar air mata dan mata merah kotoran mata tidak pernah ada diplopia lebih terang melihat pada pagi hari atau malam hari
Gejala pada katarak juvenile atau katarak pada orang dewasa cukup
progresif, juga terdapat penurunan tajam penglihatan. Besarnya penurunan tajam
penglihatan tergantung dari lokasi dan tingkat kekeruhan.2,3,11 Ketika kekeruhan di
nukleus sentral lensa (katarak nuklear), miopia terjadi pada stadium dini, sehingga
pasien presbiopi dapat diketahui ketika pasien dapat membaca tanpa kacamata.
Meskipun jarang, katarak dapat menyebabkan timbulnya glaukoma sekunder dan
nyeri.2,10
Clear image
Nuclear Sclerotic CataractDiffusely blurred vision, filters
out the color blue.
Cortical CataractPart of vision is blurry, not severe.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
24/32
24
Posterior Subcapsular cataractCentral blurred vision with glare.
Posterior subcapsular cataractSevere glare visual loss. Person would
probablyhave to close this eye to drive.
Gambar 7. Perbandingan penglihatan pada mata normal dengan mata penderita katarak
Kekeruhan dibelakang kapsul posterior lensa (katarak subkapsular
posterior) menimbulkan gangguan penglihatan mencolok karena kekeruhan antara
arah datangnya sinar terhadap benda. Katarak terutama bermasalah dengan
cahaya yang terang.12
Perubahan diet, obat tetes mata atau obat-obatan tidak akan mencegah atau
memperlambat pembentukan katarak. Terlalu banyak membaca dan menonton
televisi atau melihat pada tempat gelap tidak akan menyebabkan atau
memperburuk katarak.8,10
III. 6 Penatalaksanaan
Perubahan resep kacamata dan pengontrolan refraksi yang sering dapat
membantu mempertahankan visus selama perkembangan katarak. Dilatasi pupilari
kronik (dengan phenylephrine 2,5%) berguna bagi opasitas lenticuler yang kecil.
Banyak dokter mata merekomendasikan kacamata UV atau kacamata matahari
untuk dipakai dibawah sinar matahari.7,8
Salah satu terapi katarak adalah tindakan bedah. Bedah katarak sudahberubah secara dramatis pada 20 tahun terakhir ini, yang disebabkan oleh
diperkenalkannya operasi dengan mikroskop, instrumentasi lebih baik, benang
jahit yang lebih baik dan lebih baiknya lensa okuler. Indikasi operasi untuk
operasi katarak termasuk pengkoreksian visus maksimal 20/50 (6/15) dan
kelemahan visus secara subyektif yang menghalangi aktivitas sehari-hari (seperti
mengemudi, membaca, dan aktivitas lainnya). Pandangan berbayang dapat
merupakan indikasi untuk pembedahan dan paling umum dengan katarak
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
25/32
25
subkapsular posterior. Indikasi yang jarang adalah penyakit lensa (seperti
glaukoma phocolytic, uveitis) atau kebutuhan untuk menampilkan fundus pada
penatalaksanna penyakit seperti retinopati diabetik atau glaukoma.3,11
Gambar 8. Perkiraan tempat insisi pada operasi katarak
Ekstraksi katarak biasanya menggunakan anestesi lokal dan sedasi IV. Ada
3 teknik ekstraksi katarak : ekstraksi katarak intrakapsular, dimana terdiri dari
pemindahan katarak dalam satu keping (jarang dilakukan lagi); ekstraksi katarak
ekstrakapsular, yang terdiri dari pemindahan nukleus sentral yang luas dalam satu
keping, kemudian pemindahan kortek yang lunak dalam kepingan kecil ganda,
dan fakoemulsifikasi, dimana menghancurkan nukleus sentral yang keras pada
mata dengan ultrasoundm, kemudian memecahkan soft cortex menjadi pecahankecil yang mulitpel, insisi yang terkecil menggunakan fakoemulsifikasi, karena
proses penyembuhan yang cepat.9
Pada kebanyakan kasus, pemberian antibiotika topikal dan kortikosteroid
dibatasi hanya untuk 4 minggu setelah pembedahan. Pasien diminta untuk
menggunakan penutup mata selama tidur, dilarang melakukan manuver valsava,
mengangkat beban berat dan berjalan jauh.9,10
Ekstraksi katarak intra capsular (ICCE), yang jarang lagi dilakukan
sekarang adalah mengangkat lensa in toto yakni didalam kapsulnya melalui
limbus superior 140-160 derajat.12
Pada Ektraksi katarak ekstra capsular (ECCE) juga dilakukan incisi limbus
superior. Bagian anterior kapsul dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan
korteks lensa dibuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi,
sehingga meninggalkan kapsul posterior.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
26/32
26
Fakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi atau
keduanya adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran
ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui incisi limbus yang kecil
(2-5mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka operasi.
Gambar 9. Operasi faekoemulsi pada katarak
Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan
untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi
hilang dengan dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik
mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa katarak
yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.9
IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke
dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah
IOL, dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit
kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer. 9
Gambar 10. IOL
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
27/32
27
IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan
khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah
IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan
dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.12
Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang,
retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.
Gambar 11. Teknik pemasangan IOL pada mata
Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa
tehnik bedah katarak tersebut:12
Jenis tehnik bedahkatarak
Keuntungan Kerugian
Extra capsularcataract extraction(ECCE)
Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endophtalmodonesis
lebih sedikit
Kekeruhan pada kapsulposterior
Dapat terjadi perlengketaniris dengan kapsul
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
28/32
28
Edema sistoid makula lebihjarang
Trauma terhadap endoteliumkornea lebih sedikit
Retinal detachment lebihsedikit
Lebih mudah dilakukanIntra capsularcataract extraction(ICCE)
Semua komponen lensadiangkat
Incisi lebih besar Edema cistoid pada
makula
Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmitis
Fakoemulsifikasi Incisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat
Memerlukan dilatasi pupilyang baik Pelebaran luka jika ada
IOL
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
29/32
29
BAB IV
ANALISA KASUS
Seorang wanita berusia 68 tahun beralamat di muara dua (luar kota
Palembang) datang berobat ke RSMH dengan keluhan utama pengelihatan kedua
mata semakin kabur sejak 3 bulan yang lalu.
Dari anamnesis didapatkan sejak 1 tahun yang lalu penderita mengeluh
penglihatan kedua mata agak kabur sehingga tidak dapat bekerja lagi akan tetapi
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Penderita mengeluh pandangan
seperti berasap dan penglihatan terasa silau pada siang hari. Sejak 3 bulan yang
lalu, penderita mengeluh penglihatan kedua mata semakin kabur, penderita hanya
bisa melihat dalam jarak 1 meter, jika berjalan sambil meraba dinding atau
dibantu oleh orang lain. Penderita sudah mulai kesulitan melakukan aktivitas
sehari-hari. Penderita mengeluh pandangan seperti berasap, penglihatan terasa
silau pada siang hari, penglihatan lebih terang pada pagi atau malam hari daripada
siang hari dan penglihatan kembar. Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh
keluhannya semakin berat dan tidak berkurang sehingga berobat ke Puskesmas
dan dirujuk ke poli mata RSMH Palembang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
status generalis dalam batas normal. Dari status opthalmologis didapatkan VOD
dan VOS 1/60 dengan PH (-), kedua ,lensa keruh dan shadow test (-).
Dari anamnesis, didapatkan mata tidak merah dan pandangan kabur yang
onsetnya perlahan. Dari gejala yang dikeluhkan tersebut didapatkan petunjuk
yaitu mata tenang visus turun perlahan, dengan kemungkinan diagnosis
banding berupa kelainan refraksi, glaukoma kronik, dan retinopati.
Menyingkirkan satu per satu diagnosis banding tersebut dapat dilakukan dengan
anamnesis dan pemeriksaan status oftalmologi.
Dari anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi didapatkan penglihatan
kabur dan visus mata kanan 1/60 pin hole (-), visus mata kiri 1/60 pin hole (-). Hal
ini menunjukkan bahwa tajam penglihatan pasien berkurang. Untuk mengetahui
apakah berkurangnya tajam penglihatan disebabkan oleh kelainan refraksi atau
media refraksi, maka harus dilakukan pemeriksaan pinhole. Setelah pemeriksaan
29
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
30/32
30
pinhole tajam penglihatan tidak maju, maka letak kelainan terjadi pada media
refraksi. Oleh karena itu, diagnosis banding kelainan refraksi dapat disingkirkan.
Walaupun pemeriksaan pada pasien ini kurang lengkap. Kemungkinan
glaukoma kronik dapat disingkirkan dari tidak adanya keluhan mata seperti
melihat pelangi bila melihat lampu dan pandangan seperti melihat terowongan.
Pemeriksaan tonometri tidak didapatkan peningkatan tekanan intraokuler. Pada
pasien tidak dilakukan uji provokasi (water drinking test), kampimetri dan
gonioskopi.
Pada pasien juga ada kemungkinan terjadi retinopati hipertensi mengingat
pasien telah menderita hipertensi selama 10 tahun. Namun, penegakan diagnosis
pastinya harus dilihat segmen posteriornya dengan menggunakan funduskopi,
apakah ditemukan tanda spasme arteriol pada retina (disebut juga arteriovenous
nicking), sklerosis arteriol, perdarahan superfisial retina, cotton wool spots di
antara makula & optic disc, edema optic disc (papiledema),dll. Karena lensa
keruh, maka FODS tidak tembus, sehingga masih belum dapat dinilai..
Dari uraian di atas, maka diagnosis banding yang paling mungkin adalah
katarak. Hal ini ditegakkan dari keluhan penglihatan semakin lama semakin
kabur, penderita merasa pandangan seperti berasap atau berkabut, penglihatansilau pada siang hari, dan penglihatan lebih jelas pada malam hari daripada siang
hari. Berdasarkan usia pasien ini, katarak terjadi pada usia lanjut sehingga jenis
katarak pada pasien ini adalah katarak senilis. Katarak senilis adalah semua
kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun.
Pada penderita direncanakan terapi pro ECCE (Extra Capsular Cataract
Extraction) ODS+ IOL bila keadaan pasien stabil. Pertimbangan pemilihan ECCE
adalah karena ukuran insisi yang diperlukan lebih kecil sehingga timbulnyatrauma pada pada endotel kornea lebih sedikit, kapsul posterior yang intak dapat
menempatkan IOL pada posisi anatomis yang lebih baik, mengurangi mobilitas
iris dan vitreus, serta mengurangi insiden cystoid macular edema, ablasi retina dan
edema kornea; kapsul posterior yang intak juga mencegah masuknya bakteri dan
mikroorganisme, yang mungkin terdapat pada bilik mata depan saat operasi, ke
dalam badan vitreus dan menyebabkan endopthalmitis.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
31/32
31
Tindakan ini selain untuk tujuan terapeutik, yaitu memperbaiki visus, juga
untuk tujuan diagnostik, yaitu melihat segmen posterior. Setelah menjalani
operasi katarak pada kedua matanya, pasien ini direncanakan untuk diberikan
kacamata koreksi untuk meningkatkan visus. Operasi katarak dilakukan pada mata
yang visus menurun lebih berat atau jika sama berat maka dilakukan operasi pada
mata kanan terlebih dahulu. Operasi tidak dilakukan pada kedua mata dalam
waktu yang bersamaan untuk menghindari terjadinya komplikasi dan infeksi intra
operatif. Namun saat ini pasien belum bersedia untuk dilakukan operasi, sehingga
disarankan pasien harus kontrol ulang minimal 1 bulan sekali untuk melihat
apakah telah terjadi komplikasi seperti glaukoma yang ditandai dengan sakit
kepala, penyempitan lapangan pandang, mata merah, dan nyeri.
Prognosis keadaan vital pasien ini umumnya baik karena tidak mengancam
kehidupan, sehingga quo ad vitam bonam. Fungsi mata penderita dapat kembali
normal tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga pada
penderita ini prognosis quo ad functionam dubia ad bonam.
-
8/4/2019 Long Case Katarak Fix
32/32
32
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. SanFransisco: MD Association, 2005-2006
2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14.Jakarta: Widya Medika, 2000.
3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,2003
4. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI,Jakarta: 2005.
5. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2002.
6. J.P Shock. Lensa dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996: 175-1837. Johns J.K Lens and Kataract. Basic and Clinical Science Section 11.
American Academy of Ophthalmology. 2002.
8. Wayne F. Age Related Cataract. Last updated 15-08-2004.www.medem.com download at 28-09-2006
9. Leedez J. Guide to Eye Cataract and Cataract Surgery. Last updated 27-09-2005. www.allaboutvision.com download at 29-09-2006
10.Anonymous. Cataract. Last updated 27-12-2005. www.eyemedlink.comdownload at 29-09-2006
11.Wijaya N.Ilmu Penyalit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;1983.12.Allison M. Juvenile Cataract. Last updated 04-07-2005.
www.springereye.com download at 30-09-2006
http://www.medem.com/http://www.allaboutvision.com/http://www.eyemedlink.com/http://www.eyemedlink.com/http://www.allaboutvision.com/http://www.medem.com/
top related