long case
Post on 06-Feb-2016
224 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LONG CASE
“HORDEOLUM EKSTERNUM ODS”
Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Tidar Magelang
Diajukan kepada
dr. Sri Yuni Hartati, Sp.M
Disusun oleh :
W A N D I
2009.031.0202
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015
LAPORAN KASUS
1) DOKUMENTASI
a. IDENTITAS
Nama : Tn.A
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta ( kerja lapangan )
Agama : Islam
Alamat : Mertoyudan
b. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di kelopak mata kanan atas dan kiri atas
Keluhan Tambahan
Nyeri sentuh,gatal,dan rasa mengganjal pada mata kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Tidar Magelang dengan keluhan ada
benjolan di mata kanan atas sejak 2 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
berupa bintik pada kelopak mata kanan atas yang sakit dan tidak bisa di pencet kemudian
semakin lama semakin membesar sehingga kelopak mata kanan atas merah dan bengkak.
Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila benjolan tersentuh dan terasa gatal. Pasien juga
merasa seperti ada yang mengganjal pada mata kanan atas. keluhan serupa juga mengenai
mata kiri atas pasien. namun belum begitu mengganggu seperti mata kanan. Keluar
kotoran, mata kabur dan demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : disangkal
Penyakit mata : disangkal
Trauma mata : disangkal
Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Hipertensi, Alergi, DM : disangkal
c. KESAN
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
OD : Tampak benjolan pada kelopak mata
atas,tunggal,kemerahan,nyeri.
OS : Tampak benjolan pada kelopak mata atas,tunggal,
kemerahan(-),nyeri (-)
d. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN OD OS
Visus Jauh 20/20 20/20
Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Visus Dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proyeksi Sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Persepsi Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1. Sekitar Mata
- Alis N N Kedudukan
alis baik,
jaringan parut
(-), simetris
- Silia N N Trikiasis
(-),distrikriasi
s (-)
madarosis (-)
2. Kelopak mata
- Pasangan N N Simetris,
ptosis (-)
- Gerakan N N Gangguan
gerak
membuka dan
menutup (-),
blefarospasme
(-)
- Lebar rima 10 mm 10 mm Normal 9 –
14 mm
- Kulit Terdapat benjolan pada kelopak
mata
atas,tunggal,kemerahan(+),NT(+)
Terdapat benjolan pada kelopak
mata
atas,tunggal,kemerahan(+),NT(+)
Benjolan (+)
tunggal,
kemerahan
(+)
- Tepi kelopak N N Trichiasis (-),
ektropion (-),
entropion (-)
- Margo
intermarginalis
N N Tanda radang
(-)
3. Apparatus Lakrimalis
- Sekitar glandula
lakrimalis
N N Tanda radang
(-)
- Sekitar sakus
lakrimalis
N N Tanda radang
(-)
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Bola Mata
- Pasangan N N Simetris
(orthophoria)
- Gerakan N
+ +
+ +
+ +
N
+ +
+ +
+ +
Tidak ada
gangguan
gerak (syaraf
dan otot
penggerak
bola mata
normal)
- Ukuran N N Makroftalmos
(-),
Mikroftalmos
(-)
5. TIO N N Palpasi
kenyal (tidak
ada
peningkatan
dan
penurunan
TIO)
6. Konjungtiva
- Palpebra
superior
Tampak benjolan,tunggal,
kemerahan (+),NT (+)
Tampak benjolan,tunggal,
kemerahan (-),NT (-)
OD
Hiperemis (+)
Injeksi
konjungtiva
(+)
Injeksi siliar
(-)
- Forniks N N
- Palpebra inferior N N
- Bulbi Injeksi Konjungtiva (+), injeksi
siliar (-)
N
7. Sclera N N Ikterik (-)
8. Kornea
- Ukuran N N Ø horizontal
12 mm, Ø
vertical 11
mm
- Kecembungan N N Lebih
cembung dari
sclera
- Limbus N N Benjolan (-)
Benda Asing
(-)
- Permukaan N N Licin,
mengkilap
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
- Placido N N Reguler
konsentris
9. Kamera Okuli Anterior
- Ukuran N N COA dalam
- Isi N N Jernih, flare
(-), hifema (-),
hipopion (-)
10. Iris
- Warna Cokelat Cokelat
- Pasangan N N Simetris
- Gambaran N N Kripte baik,
Sinekia (-)
11. Pupil
- Ukuran Ø 4 mm Ø 4 mm Normal (Ø 3
– 6 mm) pada
ruangan
dengan
cahaya cukup
- Bentuk Bulat Bulat Isokor
- Tempat N N Di tengah
- Tepi N N Reguler
- Refleks direct ( + ) ( + ) Positif
- Refleks indirect ( + ) ( + ) Positif
12.Lensa
- Ada/tidak Ada Ada Ada
- Kejernihan N N Jernih
- Letak N N Di tengah, di
belakang iris
- Warna
kekeruhan
Tidak ada Tidak ada
13. Korpus
Vitreum
N N Jernih
14. Refleks
Fundus
( + ) ( + ) Warna jingga
kemerahan
terang,
homogen
f. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Pasien Laki-laki berumur 41 tahun datang dengan keluhan :
• Benjolan pada mata kanan dan kiri atas sejak 2 bulan lalu SMRS yang awalnya berupa
bintik dalam kelopak mata kanan dan kiri atas kemudian semakin lama semakin
membesar sehingga kelopak mata kanan atas menjadi merah,bengkak dan nyeri.
sedangkan pada mata kiri bengkak,kemerahan (-), nyeri (-).
• Seperti ada yang mengganjal pada kelopak mata kanan dan kiri, namun yg sangat
mengganggu adalah benjolan pada mata kanannya.
Pada pemeriksaan fisik
• Visus OD : 20/20
• Palpebra superior : Edema (+), Kemerahan (+), Nyeri tekan (+)
• Visus OS : 20/20
• Palpebra superior : Edema (+), Kemerahan (-), Nyeri tekan (-)
g. DIAGNOSIS BANDING
Hordeolum eksternum ODS
Hordeolum internum ODS
Kalazion ODS
h. DIAGNOSIS
Hordeolum eksternum ODS
i. TERAPI
Biasanya hordeolum dapat sembuh dengan sendiri dalam waktu 5-7 hari.
Umum :
1. Kompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit tiap kalinya untuk
membantu drainase. Lakukan dengan mata tertutup.
2. Bersihkan kelopak mata dengan air bersih atau pun dengan sabun atau
sampo yang tidak menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi. Hal ini
dapat mempercepat proses penyembuhan. Lakukan dengan mata
tertutup.
3. Jangan menekan atau menusuk hordeolum, hal ini dapat
menimbulkan infeksi yang lebih serius.
4. Hindari pemakaian makeup pada mata, karena kemungkinan hal
itu menjadi penyebab infeksi.
5. Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke
kornea.
Obat
Antibiotik diindikasikan bila dengan kompres hangat selama 24 jam tidak ada
perbaikan, dan bila proses peradangan menyebar ke sekitar daerah hordeolum.
1. Antibiotik topikal.
Bacitracin atau tobramicin salep mata diberikan setiap 4 jam selama 7-10 hari.
Dapat juga diberikan eritromicin salep mata untuk kasus hordeolum eksterna dan
hordeolum interna ringan.
2. Antibiotik sistemik
Diberikan bila terdapat tanda-tanda bakterimia atau terdapat tanda pembesaran
kelenjar limfe di preauricular.
Pembedahan
Bila dengan pengobatan tidak berespon dengan baik, maka prosedur pembedahan
mungkin diperlukan untuk membuat drainase pada hordeolum.
Pada insisi hordeolum terlebih dahulu diberikan anestesi topikal dengan pantokain
tetes mata. Dilakukan anestesi filtrasi dengan prokain atau lidokain di daerah hordeolum
dan dilakukan insisi pada:
Hordeolum internum dibuat insisi pada daerah fluktuasi pus, tegak lurus pada margo
palpebra agar tidak memotong kelenjar meibom yang lain.
Hordeolum eksternum dibuat insisi sejajar dengan margo palpebra, sesuai dengan lipatan
kulit, supaya kosmetik tetap baik.
Setelah dilakukan insisi, dilakukan ekskohleasi atau kuretase seluruh isi jaringan
meradang di dalam kantongnya dan kemudian diberikan salep antibiotik.
j. PROGNOSIS
Visum (Ad Visam) : dubia ad bonam
Kesembuhan (Ad Sanam) : dubia ad bonam
Jiwa ( Ad Vitam) : dubia ad bonam
Kosmetika (Ad Kosmeticam) : dubia ad bonam
top related