lembar resume igd
Post on 25-Dec-2015
79 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
No.reg
Tanggal
Nama
Tgl lahir
/ /
Usia
Sex
pria wanita
Alamat
Agama
Jenis pembayaran
Waktu kedatangan :
Waktu diperiksa :
Tipe kedatangan :
ambulans polisi sendiri kendaraan umum
lain2:
Kecelakaan :
ya tidak
Tempat & waktu KLL:
Kondisi kedatangan
sadar rangsang verbal
rangsang nyeri tidak sadar
Diantar oleh:
keluarga polisi
datang sendiri lain2 :_________
Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam :
Keluhan utama
Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Riwayat penyakit keluarga :
Alergi :
Alcohol : ya tidak Drug abuse ya tidak
Perokok : ya tidak
Kategori triase : P1 P2 P3 DOA
TB : Cm BB : Kg
Jam
BP
/
HR(x/min)
Resp(x/min)
SaO2 (%)
Temp.
..C
ax PR oral
Status mental :
sadar penuh tidak sadar
respn thd verbal
respon thd nyeri
AIRWAY
paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi
CIRCULATION
Nadi ada tidak
Kualitas regular irregular kuat lemah
CRT < 2 dtk > 2 dtk
Kulit normal lembab jaundice
kering/hangat panas dingin pucat
mottled sianosis
Membrane mukosa kering lembab
Perkiraan kehilangan cairan :. ml
Output urin : ml .ml ..ml
1jam I 1jam II 1jam III
BREATHING/pernafasan
ada tidak
normal lambat
retraksi dangkal
cepat batuk
dalam stridor
Suara nafas :
Jelas/bersih ____ka/____ki
Ronchi ____ka/____ki
Wheeze ____ka/____ki
Creckels ____ka/____ki
Absent ____ka/____ki
Nyeri : ada tidak
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10)
Menyebar ke :
Kualitas : waktu nyeri : pelan tiba-tiba
tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya
kram diremas lama singkat
terbakar tertusuk
tertekan kolik
hilang timbul menetap
Jantung
Nyeri dada sekarang ya tidak
menyebar tidak menyebar
Denyut jantung regular irregular
Edema ya tidak
Lokasi :
Lain-lain :
Neurologi
Pupil PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
Abdomen
lembut kaku distended injury
guarding bruising benda menancap normal
Bising usus : ada tidak
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ RLQ LUQ LLQ
Lain-lain :
Ekstrimitas
bisa menggerakkan semua ekstimitas
deformitas
edema
laserasi
abrasi
lain-lain:
Genitourinary
normal
kesulitan BAK
disuria
hematuria
inkontinensia
urgency
tidak mampu BAK
Fungsi pendengaran & telinga
normal
nyeri ___ka/___ki
drainase ___ka/___ki
tinnitus ___ka/___ki
Lain-lain :
Fungsi penglihatan
normal
kabur
Lain-lain :
Deficit kronis
buta amputasi AV Shunt Ka/Ki
tuli paralisis mastectomy
Lain-lain:
Obstetric & Ginekologi
Gravid abortus
___________________
Perdarahan pervagina ya tidak
Vaginal discharge ya tidak
Kontrasepsi : _________________
Menstruasi terakhir :___________
Lain-lain :
Nutrisi
baik
obesitas
kurus
penurunan progresif 10kg dalam 1bln
peningkata progresif 10kg dalam 1bln
Situasi kehidupan
hidup sendiri
bersama keluarga
bersama teman
rumah perawatan/jompo
homeless
Hambatan belajar
Mampu belajar ya tidak
tidak stabil
emosional
kognitif
pendengaran /bicara
bahasa
Diagram
kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Pemeriksaan diagnostic jam :
tidak ada USG
darah lengkap X Ray
BUN MRI
enzim jantung CT scan
elektrolit lain-lain
glukosa
tes fungsi hati
gas darah arteri
alcohol dalam darah
HIV serologi
EKG
monitor jantung
oksmetri nadi
tes kehamilan
urinalisis
Dx. Medis
Tindakan
Evaluasi
Dx. Keperawatan
Tindakan
Evaluasi
MEDIKASI
PROSEDUR
orofaringeal airway terapi nasogastrik
nasofaringeal airway kateter urin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________
CPR terapi trombolitik
IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :
Jam keluar IGD :____________________
Tindak lanjut :
KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang lain-lain.
Nama & ttd perawat Nama & ttd dokter
( )( )
top related