laporan kasus psikiatri
Post on 15-Sep-2015
27 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. YN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Kupang, 28 Mei 1994
Agama : Kristen Protestan
Suku : Timor
Bangsa : Indonesia
Pendidikan (saat ini) : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Bolok
Tanggal MRS : 11 Juni 2012
Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012
Tempat Pemeriksaan : Tempat tidur pasien di ruang tenang wanita
Bangsal Empati
II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Riwayat perjalanan penyakit didapatkan melalui autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan ibu kandung pasien di Bangsal Empati.
a. Keluhan Utama
Autoanamnesis : Tidak tenang di rumah, gelisah dan
keadaan di rumah belum baik.
Heteroanamnesis : Tidak tenang di rumah, gelisah
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Pasien datang ke Bangsal Empati melalui Poliklinik Jiwa RSUD Prof. Dr. W.
Z. Johannes Kupang diantar oleh ibunya tanggal 11 Juni 2012 pada jam
11.30 Wita untuk dirawat inap di ruang tenang wanita.
Pada tanggal 11 Juni 2012 jam 18.30 WITA, pemeriksa menemui
pasien yang sedang duduk di tempat tidur sambil memegang handphone.
Pasien nampak ramah dan bersahabat kepada pemeriksa. Ketika disapa,
pasien membalas sapaan pemeriksa dengan senyuman dan menatap
-
2
pemeriksa lalu pemeriksa memperkenalkan diri pada pasien. Pasien
diwawancarai di tempat tidur pasien dalam keadaan pasien duduk diatas
tempat tidur dan pemeriksa menggunakan kursi plastik dan duduk di depan
pasien di ruang tenang Bangsal Empati.
Saat pemeriksa menanyakan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit
Pasien menjawab karena waktu itu beta ada rasa takut, ada halusinasi dan
di rumah gelisah terus ketika ditanyakan kenapa pasien takut, pasien
menjawab Takut dengan bapak, pikiran kacau kalau ingat bapak punya
perlakuan. Apalagi waktu papa bawa perempuan selingkuhannya di
pemakamannya opa. Dari keterangan yang diberikan pasien, diketahui
bahwa ketakutan yang sering muncul ditimbulkan oleh karena selama ini
sering melihat ayahnya marah dan memukul ia atau anggota keluarga lain.
Pasien kerap kali merasakan penderitaan fisik yang disebabkan oleh ayah
kandungnya. Pemeriksa juga menanyakan halusinasi seperti apa yang dialami
pasien, dan pasien menjawabbeta lihat yang aneh-aneh, kayak bayangan
banyak orang di dapur padahal hanya beta sendiri. Terus ada dengar suara-
suara juga kak pemeriksa bertanya selain melihat bayangan, apakah ada hal
lain yang dilihat oleh pasien, waktu itu beta bisa dapat lihat Lucifer.
Pemeriksa meminta pasien mendeskripsikan yang dilihatnya dia itu hitam,
dia punya muka hitam baru pakai jubah hitam tapi di bagian mata kayak
merah-merah begitu pokoknya menakutkan. Pasien hanya menebak yang
dilihatnya karena menurut ia rupanya mirip seperti di gambar yang pernah
dilihat sebelumnya. Pasien tidak tahu alasan mengapa Lucifer itu datang
kepadanya dan melihatnya tetapi tidak berbicara apa-apa pada dirinya. Pasien
melihat halusinasi itu ketika datang ke rumah pemakaman saudara dari ayah
kakeknya yang meninggal pada hari Jumat minggu lalu. Dari keterangan
yang didapatkan, pasien mendengar suara-suara itu ketika ia sudah pulang
dari rumah sakit mulai hari ke-3 di rumahnya. Ketika ditanya apa yang suara
itu katakan, pasien menjawab suara yang satu itu lembut, kayak bisikan
yang buat tenang, dia suruh beta lebih baik nyayi atau suruh berdoa.
Sedangkan kalau yang satu itu hanya kasih takut beta. Kasih takut kalau
nanti bapak datang, bapak pukul beta atau nanti pasti ada kacau di rumah
Pasien percaya pada suara-suara yang didengarnya dan sering kali mengikuti
perintah dari suara yang didengarnya iya, karena biasanya betul. Kalau
-
3
habis bilang begitu, papa pulang betul buat kacau di rumah. Kalau suara
yang lembut b percaya ju karena setelah beta ikut itu suara, beta punya hati
rasa damai sejahtera. Perasaan pasien ialah senang ketika mendengar suara
yang lembut sedangkan persaan takut akan datang padanya bila mendengar
suara yang jahat. Menurut pasien kedua suara itu tidak dikenalnya siapa, tapi
pasien meyakini bahwa itu suara Roh Kudus dan juga setan yang ingin
mengambil bagian dari hidupnya yang sedang tak tenang suaranya Roh
Kudus, karena kasih tenang dan kadang beta bukan hanya dengar di telinga
tapi tiba-tiba dari be pung hati itu kata kayak muncul Suara yang
menenangkannya itu, ia tidak tahu pasti apakah perempuan atau laki-laki
karena terkadang suara itu terdengar di telinga dan kadang di hatinya,
sedangkan suara yang membuat ia takut diyakininya sebagai suara laki-laki
karena jelas di telinganya.
Menurut pasien, ia sudah sering mendengar suara-suara itu semenjak
sakit tahun lalu yaitu sakit kepala dan tubuh bagian belakang tetapi sering
diabaikannya. Suara yang dulu didengarnya juga mirip dengan saat ini tetapi
dulu dikatakan pasien bahwa jarang sedangkan setelah pasien keluar rumah
sakit tanggal 6 juni 2012 tepatnya hari ke-3 di rumah, semakin sering suara-
suara itu datang dan membuatnya takut. Suara itu datang terlebih bila ia
sedang duduk sendirian ditambah dengan rasa takut yang sudah ada. Ketika
ditanyakan alasan mengapa pasien merasa takut, pasien menjawab karena
takut bapak, tetapi son tahu kenapa ju b gelisah sa jadinya son tenang, jalan
mondar-mandir di dalam rumah, son bisa tidur, kalau tidur malam kaget
bangun. Padahal waktu be pulang dari rumah sakit, bapak kek son terlalu
marah le karena lihat be pung kondisi. Kadang marah-marah kalau dia
mabuk sa. Pasien menceritakan ayahnya sebagai ayah yang baik sebelum
selingkuh. Pasien dan keluarga mulai mengetahui perbuatan ayahnya ini
sejak adanya perubahan sikap dari ayah mereka sekitar tahun 2006, tapi
waktu ditanyakan pastinya pasien maupun ibunya sama-sama tak yakin pada
waktu kejadian karena menurut mereka sudah lama tapi perubahan itu makin
jelas ketika pasien duduk di bangku SD kelas 6 dan melihat ayahnya
memukul kakak pertama sehingga kakak pasien keluar dari rumah dan
tinggal bersama adik ibunya selama 3 tahun. Sebelumnya mereka hanya
mencurigai karena sikap ayah mereka yang berubah menjadi sering marah,
-
4
sering keluar rumah bahkan ketika dimintai biaya untuk keperluan sekolah
atau sesuatu yang diinginkan mereka, sang ayah tidak memberikannya lagi
bahkan memarahi mereka terlebih bila dalam keadaan mabuk bahkan
menjadi lebih sering memukul mereka dan ibunya, tak jarang dengan
menggunakan alat atau dengan menggunakan tangan. Ayah pasien bahkan
pernah bertengkar dengan ibu mereka di depan pasien dan saudaranya sambil
membakar pakaian ibu mereka di rumah dan kejadiannya terjadi 2 bulan
yang lalu Bapak jadi berubah sejak selingkuh, pokoknya ada perubahan
yang kita lihat. Sifat kaget su berubah. Bapak jadi sering marah mama,
pukul ketong, sedikit-sedikit cepat marah apalagi kalau bapak su mabuk.
Ayah pasien pernah memukul ibunya di depan mereka ketika mabuk,
sehingga terkadang bila ayahnya pulang dalam keadaan mabuk maka pasien
dan saudaranya segera menyembunyikan ibu mereka atau terkadang anak-
anak yang bersembunyi karena takut ayahnya memukul mereka. Dikatakan
bila dalam keadaan tidak mabuk, ayahnya tidak terlalu marah tapi tetap
berkata kasar. Pasien pernah dipukul oleh ayahnya ketika masih di bangku
Sekolah Dasar ketika duduk di kelas V, dengan menggunakan besi beton.
Ketika ditanyakan alasan mengapa ayahnya memukul, pasien menjawab
Alasannya menurut beta ju son jelas. Waktu itu bapa pas mabuk, suruh be
naik di atas meja makan terus bapa tarik semua tu tiang gorden, baru angkat
besi beton ko lapis beta. Waktu itu yang lihat ada be pung adik laki-laki tapi
dong hanya bisa diam ko menangis. Mau bela beta sama sa berarti dong ju
kena, kalau mama waktu itu be suruh sembunyi. Pasien mendapat
pengobatan di Puskesmas untuk obat menahan sakitnya, tetapi pasien dan
keluarga juga meminta bantuan ahli pijat untuk membantu pemulihannya.
Bahkan tak jarang mereka meminta pendeta untuk membantu mendoakan
pasien bila dalam keadaan sakit. Apabila mendapat pukulan dan menjadi
sakit maka yang mengurusnya adalah ibu dan anggota keluarga dalam rumah,
dan beberapa kali dikunjungi oleh keluarga ayah dan ibunya. Dari keterangan
yang didapatkan, keluarga dari ayahnya bahkan pernah menegur ayah mereka
tetapi tidak pernah didengarkan, bahkan kemarahan ayahnya makin menjadi-
jadi terlebih bila pulang dalam keadaan mabuk. Pasien juga pernah mendapat
pengobatan di RS Angkatan Laut karena sakit kepala dan tulang belakangnya
pada bulan Maret 2012. Terakhir kali pasien dipukul dengan menggunakan
-
5
ikat pinggang ketika bulan Maret 2012 setelah pasien bertengkar dengan
perempuan yang dikatakan pasien sebagai selingkuhan ayahnya di sebuah
pertokoan. Pasien dipukul ketika sudah sampai di rumah. Bulan April pasien
kembali mendapat tamparan dari ayahnya ketika itu pasien mencoba
membela adik laki-lakinya yang dimarahi dan dipukul sang ayah. Hal ini juga
tidak diketahui sang ibu karena pada saat itu ayah pasien pulang dalam
keadaan mabuk dan sambil marah-marah mencari ibu mereka, sehingga
terpaksa pasien menyuruh ibunya keluar dari jendela dan lari ke rumah
saudara yang dekat dengan rumah mereka.
Menurut cerita pasien, dia dan ibunya tidak pernah melaporkan
kekerasan yang dilakukan ayah mereka secara tertulis ke pihak yang berwajib
dengan alasan b masih sayang bapak. Lagipula percuma. Polisi sekitar situ
kan kawan-kawannya bapak juga. Tu hari ketong pernah lapor yang waktu
bapak bakar mama pung baju tapi apa sampai di rumah dong pulang
kembali son buat apa-apa di bapak. Kayaknya dong ju takut bapak. Ketika
pemeriksa bertanya bagaimana perasaan pasien sekarang, pasien menjawab
b jengkel, marah, sedih tapi juga takut dengan bapak. Tapi be masih sayang
bapak dan mencoba kasih maaf di bapak. Be son mau benci dengan bapak,
tapi be mau bapak ju berubah. Ketika berkata demikian, pasien berkata
sambil menangis dan mengambil tissue yang diberikan pemeriksa. Pemeriksa
kembali bertanya perasaan pasien lebih cenderung kemana, jengkel, marah
sedih atau takut, pasien pun menjawab sedih, b jengkel dengan bapak.
Ketika ditanyakan apakah pernah terpikir untuk bunuh diri dengan masalah
yang dihadapi pasien, ,maka menurut pasien ia bukan hanya sekedar berpikir
namun pernah mencoba untuk bunuh diri 2 kali ketika dirinya duduk di
bangku kelas III Sekolah Menengah Pertama Waktu itu yang pertama b buat
dengan minum baygon karena jengkel, son tahan dengan bapak pung sikap.
Waktu itu be pung om yang lihat jadi om suruh orang cepat-cepat cari air
kelapa ko suruh minum. Terus yang kedua karena be jengkel dengan teman
laki-laki dia babongkar be pung barang di sekolah. Tahu sa, be son suka
orang bongkar be pung barang. Waktu itu be di sekolah coba iris be pung
pergelengan kiri. Dari cerita pasien, ketika ia mencoba bunuh diri pertama
kali disebabkan stres dengan ayahnya yang suka marah-marah bahkan
dengan alasan yang tidak jelas. Diakui pasien bahwa pemikiran utuk bunuh
-
6
diri tidak terus-terusan ia pikirkan, hanya pada saat kejadian ia
melakukannya tetapi tidak sampai terbawa terus setiap harinya.
Diakui pasien bahwa prestasinya biasa saja tetapi akhir-akhir setelah
pasien mulai masuk rumah sakit, ia merasa dirinya sulit konsentrasi dan bila
berada di kerumunan banyak orang yang sedang beraktivitas terutama di
sekolah, pasien merasa pusing. Saat ini pasien merasa otaknya sulit berpikir,
bahkan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit lagi, nafsu makannya
semakin menurun, cepat lelah padahal di rumah tidak berbuat apa-apa, sulit
tidur karena sering terbangun pada malam hari, menjadi gelisah sehingga
sering mondar-mandir di rumah. Ketika pemeriksa menanyakan sudah berapa
lama pasien merasakan hal tersebut, pasien menjawab sudah lumayan lama
sejak sebelum masuk rumah sakit pertama kali di RSUD Prof. DR. W. Z .
Johannes Kupang sekitar 3 bulan, sekitar Maret 2012 menurut pasien. Ia
juga mengaku bahwa ia menjadi tidak bersemangat lagi di sekolah. Biasanya
bila teman-teman sekelompoknya mengajak ia berjalan-jalan, ia mau saja
ikut bahkan menjadi senang dan bisa melupakan masalahnya di rumah.
Tetapi semenjak ia mulai sering sakit kepala ditambah lagi pertengkaran
dengan ayahnya beberapa hari di pemakaman kakeknya sebelum masuk RS,
membuat pasien menjadi lebih tidak bersemangat dan sangat merasa lelah
walaupun ia sedang dalam kondisi istirahat di rumah yang mendapat izin dari
pihak sekolah.
Ketika diminta mengingat 3 benda (bunga, meja dan jam) ketika
pemeriksa kembali mengajak pasien bercerita sekitar 2 menit dan meminta
pasien mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda yang telah
diberitahukan sebelumnya, pasien hanya mampu menyebutkan 2 yaitu bunga
dan meja sedangkan jam tidak mampu disebutkan tanpa diingatkan
pemeriksa. Untuk mengingat dan mengatakan 2 benda itu pasien
membutuhkan waktu >1 menit.
Pasien juga ditanyai tentang perhitungan yaitu 100-7 dan pasien
membutuhkan waktu >2menit untuk menjawabnya dan jawabannya pun salah
yaitu 90. Ketika ditanyai lagi 1000-200, pasien butuh waktu >1menit untuk
menjawab dengan hasil yang juga salah yaitu 700 dan bukan 800. Ketika
ditanyai apakah pasien dulunya menyukai pelajaran berhitung, pasien
menjawab bahwa ia memang tidak begitui menggemari tetapi ia mengerti
-
7
apalagi ia sekarang duduk di bangku SMA dan menggemari pelajaran
akuntansi. Lalu pemeriksa kembali menanyakan hasil perkalian 6x7, pasien
menjawab, ia sudah bingung tetapi mencoba menjawab hasilnya yaitu 40.
Heteroanamnesis
Anamnesis dilakukan pada ibu kandung pasien. Menurut ibunya, pasien
dibawa ke RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes karena surat kontrol berobat
setelah tanggal 6 Juni 2012 keluar dari rumah sakit yaitu bangsal empati. Di
rumah pun pasien mulai berhalusinasi melihat yang aneh-aneh dan berkata
pada ibunya bahwa dirinya tak nyaman, gelisah dan takut di rumah. Selama
di rumah, pasien sulit tidur dan berjalan mondar-mandir di dalam rumah,
pada akhirnya 1 hari sebelum masuk RS, ia memberitahukan kepada ibunya
keinginan untuk dirawat kembali dan bahwa akhir-akhir ia melihat bayangan.
Menurut ibu, pasien memang tidak pernah bercerita pada ibunya, pasien
cenderung menutupi dan mau melindungi ibu dari ayahnya ketika dalam
keadaan marah. Menurut ibu, sang ayah sering memukul dan mulai marah-
marah sejak mempunyai perempuan lain, awalnya tahun 2006 sama seperti
yang dikatakan oleh pasien. Mereka pung bapa biasanya tidak kasar di
mereka, saya saja yang biasa bapaknya marah. Tapi lama-lama bapaknya
juga mulai kasar sama anak-anak. Ibu pasien juga mengatakan kalau
anaknya sering melindungi ibu dari kemarahan ayahnya terlebih bila sudah
pulang dalam keadaan mabuk.
Menurut ibu, pasien selama ini tidak pernah cerita apa masalah yang
kadang dihadapi pasien, hanya ibu membenarkan bila anaknya memiliki
banyak teman, dan dulu pernah berkelahi serta kadang keras kepala seperti
yang telah diakui pasien. Menurut ibu, ia menyayangi semua anaknya dan
tidak pernah ada yang dibedakan.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien hanya
pernah mengalami sakit belakang yang diduga karena pukulan ayahnya dulu dan
sering sakit kepala sejak bulan Maret tahun ini. Pasien pernah dirawat di ruangan
Anggrek karena sakit belakang, sakit saat mengangkat kaki dan sulit jalan
kemudian dirawat di Bangsal Empati. Pasien juga pernah dirawat di Rumah
-
8
Sakit Angkatan Laut pada bulan Maret 2012 selama 3 hari karena sakit kepala
dan tulang belakang.
d. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya
Menurut pasien, sebelum sakit ia dikenal sebagai pribadi yang banyak bicara,
tetapi tidak mau diatur, bila sudah menginginkan sesuatu harus dipenuhi tetapi
bila tidak adapun masih dapat mengontrol dirinya. Menurut ibunya, dari kecil
pasien memiliki sifat yang cengeng dan sudah besar pun kadang masih seperti
itu. Dari keterangan pasien, ia menjadi anak yang sedikit minder apabila diantara
teman-teman lainnya sedang menceritakan kehidupan keluarga mereka yang
bahagia terlebih memiliki ayah yang baik, sehingga pasien cenderung
menghindar bila sudah ada percakapan yang menjurus ke arah tersebut.
e. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang sudah direncanakan. Ketika itu kakak pasien sudah
besar sehingga itu jarak mereka berdua adalah 3 tahun. Sang kakak lahir pada
tahun 1990 dan pasien lahir pada tahun 1994. Selama hamil, ibu rajin melakukan
imunisasi yaitu 3 kali. Selama ibu hamil pasien YN, ibu pernah muntah-
muntah berlebihan tapi tidak sampai dirawat di rumah sakit, hanya ke dokter di
rumah sakit Angkatan Laut. Ibu hanya mengonsumsi vitamin selama hamil dan
tidak merokok maupun minum alkohol, hanya saja sang ayah dari dulu sudah
merokok. Ibu pasien selama hamil melakukan pemeriksaan kehamilan di
Puskesmas Bolok.
Pasien lahir di rumah, dibantu oleh bidan dengan berat badan lahir 3000 gram,
lahir sehat dan langsung menangis. Ibu pasien mengaku bahwa ketika lahir
pasien tidak mengalami kelainan atau penyakit apapun segera setelah lahir.
Selama masa hamil maupun sampai pasien dilahirkan, ibu mengaku tidak pernah
mendapat tekanan dari siapapun terutama suaminya. Bahkan ketika itu keluarga
mereka memiliki 5 orang pekerja di rumah yang membantu pekerjaan sang ibu
untuk berjualan dan terkadang menjaga anaknya.
2. Masa Kanak Dini (Usia 0-3 tahun)
Pasien diberi ASI dari 0-5 bulan lebih, ibu mengaku itu karena pasien sering
menangis sehingga ibu mencoba memberikannya makanan tambahan ketika
berumur 5 bulan lebih. Menurut ibu, pasien di imunisasi lengkap. Ketika
berumur 3 tahun, pasien pernah masuk rumah sakit dengan paru-paru basah yaitu
-
9
dengan gejala batuk, panas dan sesak, di ruang anak RSUD Prof. Dr. W. Z.
Johannes Kupang. Pasien waktu itu sudah memiliki teman di sekitar rumah.
3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun)
Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik sesuai anak seusianya, tapi
badan anak dari dulu kecil dan tidak terlalu tinggi. Pasien tidak pernah
mengalami penyakit yang cukup serius sehingga harus dirawat di rumah sakit.
Namun menurut pasien, ia mulai melihat orang tuanya bertengkar di depan
mereka pada usia 8 tahun, waktu itu pasien mengingat usia adik laki-lakinya
yang ketiga berusia 3 tahun. Pasien pada usia 11 tahun, pernah dipukul ayahnya
dengan menggunakan besi beton pada bagian tubuh belakang pasien.
4. Masa Remaja
Menurut pasien ketika ia SMP hingga saat ini, ia memiliki pergaulan yang luas,
suka berteman dengan siapa saja. Sering berkumpul dengan teman-teman. Pasien
memiliki seorang teman akrab yang sudah dianggap seperti saudara, sering
pasien menceritakan masalahnya kepada temannya ini. Pasien mulai mencari
pergaulan yang lebih lagi ketika sudah mulai bermasalah dengan ayahnya yaitu
dengan jalan-jalan menggunakan bemo milik temannya, mencoba menjadi
konjak, merokok dan minum alkohol.
Pada usia 12 tahun ketika pasien duduk di kelas VI SD pasien melihat kakak
perempuannya dipukul ayahnya sehingga lari dari rumah dan tinggal dengan
adik dari ayahnya. Pasien ketika duduk di bangku kelas III SMP pernah
melakukan tindakan bunuh diri sebanyak 2 kali, yang pertama karena merasa
tertekan dengan sikap ayahnya dan yang kedua karena marah pada teman laki-
lakinya di sekolah.
5. Masa Dewasa
Pasien saat ini menjalani aktivitas sebagai seorang pelajar yang duduk di kelas II
SMA Negeri I Kupang Barat. Selama masa dewasanya, pasien pernah dipukul
oleh ayahnya pada badannya bagian belakang dengan menggunakan tangan,
pasien mengaku juga masih sering ditampar atau dimaki-maki oleh ayahnya
apabila ayahnya pulang ke rumah dengan alasan-alasan yang menurut pasien
tidak masuk akal terutama bila ayahnya sedang mabuk. Pada bulan April 2012
pasien pernah dipukul dengan menggunakan ikat pinggang karena sebelumnya
pasien bertemu dengan selingkuhan ayahnya dan berkelahi di sebuah pertokoan.
-
10
f. Riwayat Pendidikan
Pasien duduk di bangku Taman Kanak-Kanak ketika berusia 5 tahun di TK Elim
Bolok, setelah itu pasien naik ke Sekolah Dasar usia 6 tahun di SD INPRES
Nitneo, pasien sempat 1 kali tidak naik kelas ketika naik dari kelas IV ke kelas
V, sehingga itu pasien tamat SD usia 12 tahun. Ketika SMP, pasien bersekolah di
SMP swasta Mentari dan ketiga kelas III, pasien tidak lulus UAN sehingga harus
mengikuti ujian ulang yang pada akhirnya lulus. Saat ini pasien bersekolah di
SMA Negeri I Kupang Barat dan sementara mengikuti ujian kenaikan kelas di
RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes karena sakit sehingga gurunya datang dan ujian
di selenggarakan di rumah sakit. Selama sekolah, pasien berkata bahwa dirinya
rajin, walaupun tidak mendapatkan peringkat di kelasnya, namun ia selalu
berusaha untuk mempelajari pelajaran di sekolah.
g. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja untuk mencari nafkah baik bagi diri sendiri maupun
untuk keluarga hanya pernah membantu ibunya jualan kopi di kapal itupun
dilakukan bila sedang libur, tetapi pasien menjalani aktivitas sehari-harinya
sebagai seorang pelajar yang saat ini duduk di kelas II SMA Negeri I Kupang
Barat.
h. Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali mengalami menstruasi ketika berusia 14 tahun dan mulai
tertarik dengan lawan jenis ketika berusia 16 tahun dan duduk di bangku SMP
kelas III.
i. Riwayat Agama
Menurut ibu maupun pasien sendiri, ia termasuk anak yang aktif mengikuti
ibadah di sekolahnya, melayani persekutuan dan sering bertugas sebagai MC di
persekutuan tersebut bahkan menurut ibu anaknya adalah seorang yang taat
beragama.
j. Aktivitas Sosial
Pasien termasuk anak yang aktif dalam kegiatan kerohanian, aktif di OSIS,
kegiatan PRAMUKA serta pernah mengikuti cabang ilmu bela diri KARATE
sampai kelas 1 SMA lalu tidak lagi aktif setelah bulan Maret 2012.
k. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah bermasalah ketika kelas III SMP berkelahi dengan anak dari
sekolah lain dan sempat dibawa ke Pos Polisi serta mendapatkan peringatan,
-
11
Kamar
Mandi
Rumah kakek
pasien
bimbingan dan surat pernyataan bahwa tidak akan melakukan hal yang sama
lagi.
l. Situasi Kehidupan Sekarang
Rumah bapa kecil pasien
Halaman samping rumah
B Kamar II Tempat TV Kamar III
(dijadikan dapur) meja makan
Rumah paman
pasien
Kamar I Ruang tamu
S U
T
Rumah pasien menghadap kearah timur dan halaman depan rumah ditumbuhi
oleh 2 pohon yang berukuran agak besar dan sedikit rimbun, sehingga menurut pasien
kadang dimanfaatkan oleh keluarganya untuk duduk pada musim panas, apalagi
rumah pasien dekat dengan laut sehingga angin laut pada siang hari sangat membuat
nyaman apabila sambil duduk dibawah pohon tersebut. Bagian utara dari rumah
berhadapan dengan pelabuhan Feri.
Sekarang pasien tinggal di Bolok dengan ayah, ibu dan ketiga saudaranya.
Pasien tinggal di area dekat pelabuhan Feri Tenau. Pasien tinggal di rumah yang
luasnya 7x9 m dan luas tanahnya 67x49 m2. Di rumah, pasien menempati kamar I
yang berada di samping ruang tamu. Kamar I ini tidak hanya ditempati oleh pasien
namun juga ketiga saudaranya dan lebih sering lagi ibunya tidur bersama mereka. Di
kamar I ini terdapat 2 tempat tidur yang satunya ditempati oleh sang kakak sendirian
dan yang satunya yang berukuran agak besar dari tempat tidur sang kakak, merupakan
tempat tidur pasien dan kedua saudara laki-lakinya. Apabila ibu mereka ikut tidur di
tempat itu, maka akan menempati tempat tidur kakak perempuan pasien. Kamar I ini
-
12
diakui ibu memang sengaja dibuat lebih besar dari ruangan kamar yang lain karena
dahulunya ingin dijadikan kamar untuk tamu bila ada tamu yang ingin menginap.
Ukuran kamar ini adalah 4x3,5 m sedangkan ruangan kamar yang lain adalah 4x3 m.
Kamar III merupakan kamar orang tua pasien, tetapi menurut ibu hampir tidak
digunakan oleh ibu pasien karena tidak nyaman untuknya, dan lagi ayah pasien jarang
pulang ke rumah sedangkan sang ibu biasanya berjualan kopi di pelabuhan pada
malam hari. Pasien menempati rumah permanen setengah jadi yang belum diplester di
bagian depan rumah dan kamar-kamarnya sedangkan bagian yang sudah diplester
pada ruang tamu dan ruang TV. Rumahnya berlantaikan semen kasar kecuali pada
ruang tamu dan TV sudah berlantaikan keramik. Menurut ibu pasien, rumah itu belum
sepenuhnya jadi karena ayah pasien sudah tidak mempedulikan pembangunannya dan
biayanya pun hanya diambil dari pendapatan ibu yang sehari-harinya berjualan kopi
di pelabuhan, sehingga itu di tempat yang seharusnya dijadikan ruang tidur II
dimanfaatkan oleh ibu sebagai dapur, penyimpanan alat-alat masak lainnya dan
terkadang ibu juga menggunakan kayu api dan memasak di luar rumah dekat kamar
mandi. Kamar mandi pasien juga terpisah dari rumah tersebut dengan jarak 1 meter.
Masih dalam tanah milik keluarga pasien, tepat dibelakang rumah terdapat rumah adik
laki-laki dari ayah pasien 5 meter dan rumah inilah yang sering ditempati oleh
pasien dan keluarganya apabila bersembunyi dari sang ayah atau ketika bila kondisi di
rumah kurang menyenangkan. Disamping kanan dari rumah pasien terdapat rumah
dari kakek pasien, menurut ibunya kakek ini adalah saudara dari mertuanya
sedangkan disamping kiri pasien terdapat rumah dari paman pasien yang merupakan
kakak sepupu dari ayah pasien dan berbatasan langsung dengan pintu masuk
pelabuhan Feri. Menurut ibu,sekeliling rumahnya memang rata-rata ditempati oleh
orang-orang kenalan mereka yaitu keluarga besar N (marga pasien).
Menurut pengakuan ibunya, di rumah pasien sering bertengkar dengan
kakaknya. Ketika ditanyai alasannya, pasien menjawab biasanya hanya hal-hal kecil
misalnya meminjam barang dan tidak ditaruh kembali ketempatnya, tetapi masalah itu
dapat diselesaikan dengan baik dan tidak pernah pertengkaran itu menjadi panjang,
keterangan ini didukung pula kebenarannya oleh ibu pasien. Di rumah, pasien juga
mengaku jarang ke tempat keluarganya yang lain walaupun untuk jalan-jalan dan
lebih sering di rumah atau pergi ke rumah bapa kecilnya di belakang rumah pasien.
Pemeriksa dikenalkan dengan pamannya. Pamannya ini merupakan adik laki-laki dari
ayah kandung pasien yang sehari-harinya bekerja di kapal sebagai mandor dan sering
-
13
bertugas keluar daerah. Pamannya mulai bercerita bahwa pertengkaran pasien dengan
ayahnya memang sudah berlangsung lama dan ketika pasien duduk di kelas III SMP,
ayah pasien berencana tidak menyekolahkan pasien ke tingkat pendidikan selanjutnya
dengan alasan yang tidak jelas, sehingga menimbulkan pertengkaran hebat antara
pasien dan ayahnya. Sejak saat itu pasien tinggal dan dibiayai oleh bapa kecilnya.
Tetapi ketika bapa kecilnya pergi keluar daerah, ternyata bapa kecilnya mendapati
pasien telah tinggal kembali di rumahnya dan ia membiarkan hal tersebut karena
berpikir bahwa keadaan pasien sudah jauh lebih tenang dan dapat mengendalikan
perasaannya di rumah. Menurut pengakuan pamannya ini, pasien adalah tipe yang
cepat emosi apabila ayahnya mulai bertingkah seperti memarahi ibunya atau pulang
ke rumah dalam keadaan mabuk dan memukul saudara-saudaranya. Paman pasien ini
juga mengakui perbuatan kakaknya yang merupakan ayah kandung pasien ini yang
sering berlaku kasar pada keluarganya, bahkan sudah tidak memberikan nafkah lagi
bagi keluarganya terlebih sejak mengenal perempuan lain dan menurut pengakuannya
perempuan tersebut adalah selingkuhan ayah pasien. Ketika pemeriksa bertanya
darimana pamannya yakin bahwa itu adalah selingkuhan ayah pasien, pamannya ini
menjawab bahwa pernah ada temannya dan ia sendiri mendapati kakaknya itu sedang
bermesraan dengan perempuan tersebut di pelabuhan dan pernah pula didapatkan di
dalam rumah perempuan tersebut ketika hendak mencari kakaknya untuk alasan yang
sudah tidak diingat oleh pamannya sehingga tidak dapat memberitahukan pemeriksa.
Paman pasien juga menceritakan bahwa pasien Nn.YN dulunya sering jatuh dan tidak
sadar di rumah apabila dalam keadaan yang tidak menyenangkan dengan ayahnya
misalnya ketika sedang bertengkar dengan ayahnya, dan apabila sudah seperti itu
maka pasien segera dibawa ke rumah pamannya dan dibiarkan istirahat dirumah
pamannya. Menurut pamannya apa yang terjadi pada Nn. YN dicurigainya karena
pengaruh kakek pasien. Ia percaya bahwa ayahnya itu sebenarnya ingin menegur ayah
pasien dengan merasuki pasien.
-
14
m. Riwayat Keluarga
Keluarga Ibu Kandung Keluarga Ayah Kandung
Pasien
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan yang mengalami gangguan jiwa
: Meninggal
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penilaian umum: Pasien menggunakan baju berwarna abu-abu berlengan pendek
dan celana panjang setinggi tumit berwarna coklat. Pasien terlihat rapi, roman
wajah sesuai usianya, rambut lurus sebahu dan disisir rapi, kuku-kuku pasien
agak panjang namun bersih.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Perhatian dan tenang
Sikap terhadap Pemeriksa : kooperatif, sopan dan bersahabat, kontak mata
dengan pemeriksa ada.
B. Mood dan Afek
Mood : sedih, jengkel b jengkel, takut dengan bapak.
Afek : adekuat (pasien menangis)
Keserasian : Sesuai
C. Pembicaraan
-
15
Tidak spontan, jumlah sedikit, volume suara kecil terkadang terdengar seperti
berbisik dan kecepatan normal serta intonasi yang naik turun yang pada beberapa
saat menangis saat bercerita.
D. Persepsi
Saat dilakukan wawancara, tidak didapatkannya halusinasi, tetapi ada riwayat
halusinasi auditorik dan halusinasi visual sebelumnya, Ilusi (-)
E. Proses Pikir
Bentuk : Logis
Arus : Koheren
F. Isi Pikir : Waham (-), preokupasi : (-)
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
2. Orientasi:
a. Waktu : Baik (pasien mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui saat ini berada di rumah sakit dan
tahu alamat rumahnya)
c. Orang : Baik (Pasien mampu mengenali keluarga yang datang
mengunjunginya)
3. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien mampu menceritakan
masa sekolahnya, mengingat usianya saat pertama kali sekolah,
walaupun kadang agak lambat mengingat)
Daya ingat jangka sedang : Baik (pasien mampu menceritakan
kapan diantar ke rumah sakit dan kapan terakhir kali keluar dari rumah
sakit sebelum kontrol kembali)
Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien mampu mengingat bahwa
ia sudah makan dan pada waktu itu belum minum obat)
4. Konsentrasi dan Perhatian : berkurang (Pasien tampak menaruh perhatian
terhadap pembicaraan yang dilakukan dengan pemeriksa tetapi cenderung
melambat dalam merespon wawancara yang dilakukan)
-
16
5. Kemampuan Visuo Spasial: Baik, pasien mampu menggambar jam 05.20
Wita dan jajaran genjang bersusun namun gambarnya tidak lurus karena
tremor.
6. Pikiran abstrak: Baik (pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan
bola dan jeruk. Kalau bedanya bola ditendang, jeruk dimakan.
Persamaannya sama-sama bentuk bulat)
7. Intelegensi dan kemampuan informasi: Baik (mampu menyebutkan ibukota
Provinsi NTT dan nama presiden RI) ibukota NTT Kupang, presiden
Indonesia Pak SBY.
8. Bakat Kreatif: Pasien menggemari hak-hal yang bersifat seni dan dikatakan
suka membantu ibunya membuat kue (mampu menyebutkan bahan membuat
kue dan bahan membuat gelang sendiri)
9. Kemampuan menolong diri sendiri: Relatif baik (mampu makan, minum,
mandi dan mengurus dirinya sendiri)
H. Pengendalian Impuls : Terkendali
I. Daya Nilai dan Tilikan
Penilaian Realita : Tidak Terganggu
Tilikan : 6
J. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
a. Status Internistik :
Status present
Keadaan umun : Baik
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup
Suhu Aksila : 36,60C
RR : 20 x/menit, regular, abdominothorakal
b. Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor, refleks cahaya
langsung 3mm/3 mm
THT : Sekret hidung -/-, deviasi septum -/-, hiperemis -/-
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris
-
17
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+) normal, distensi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Tidak terdapat edema
Kulit : Ada jerawat, Tinea Versicolor
c. Status Neurologik:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Rangsangan selaput otak : Kaku kuduk (-)
Refleks fisiologis : BPR 2 2 KPR 2 2
TPR 2 2 APR 2 2
d. Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
e. RESUME
Anamnesis Pasien Nn YN diantar ke poliklinik jiwa RSUD Prof. Dr. w. Z.
Johannes tanggal 11 Juni 2012 dengan keluhan tidak tenang di rumah,
gelisah dan keadaan di rumah belum baik. Telah diketahui sebelumnya
bahwa pasien adalah korban dalam kekerasan dalam rumah tangga yang telah
dilakukan oleh ayah kandungnya.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat mendengar
suara-suara yang meyuruhnya bernyanyi ataupun berdoa dan terkadang ada
suara yang menakutkannya. Suara itu terdengar di telinga dan kadang dari
hati pasien. Pasien juga memiliki riwayat melihat bayangan atau setan.
Pasien pernah memiliki riwayat percobaan bunuh diri 2 kali karena stres
dengan ayah dan temannya. Diketahui pula bahwa seiring berjalannya usia,
pasien sering bergaul diluar dan mencoba untuk merokok atau minum
alkohol karena kadang stres dengan masalah di rumah yang dihadapi oleh
keluarga. Pasien juga mengeluhkan dirinya sulit konsentrasi dan bila berada
di kerumunan banyak orang yang sedang beraktivitas terutama di sekolah,
pasien merasa pusing. Saat ini pasien merasa otaknya sulit berpikir, bahkan
beberapa hari sebelum masuk rumah sakit lagi, nafsu makannya
-
18
menurun,cepat lelah padahal di rumah tidak berbuat apa-apa, sulit tidur
karena sering terbangun pada malam hari, menjadi gelisah sehingga sering
mondar-mandir di rumah yang sebenarnya sudah dialami pasien sejak bulan
Maret 2012, sekitar 3 bulan yang lalu.
Dari heteroanamnesis didapatkan pasien adalah anak yang senang
bergaul, meskipun dalam masalah keluarga pasien hampir tidak pernah
menceritakan perasaannya pada ibunya karena mau melindungi ibunya dari
sang ayah.
Status Mental
Perilaku dan aktivitas Psikomotor : perhatian dan tenang
Pembicaraan : Tidak spontan, jumlah sedikit, volume suara kecil terkadang
terdengar seperti berbisik dan kecepatan normal serta intonasi yang naik turun
yang pada beberapa saat menangis saat bercerita.
Mood : sedih, jengkel
Afek : adekuat (pasien menangis)
Keserasian : Sesuai
Persepsi: Riwayat halusinasi visual dan auditorik
Konsentrasi dan Perhatian : berkurang (Pasien tampak menaruh perhatian
terhadap pembicaraan yang dilakukan dengan pemeriksa tetapi cenderung
melambat dalam merespon wawancara yang dilakukan)
f. FORMULASI DIAGNOSTIK
AXIS I : F.32.2 Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien memang
sering sakit kepala dan tubuh bagian belakang tetapi dengan adanya riwayat trauma
karena dipukul ayahnya dan tidak ditemukannya kelainan fisik yang berkaitan
dengan keluhan fisik pasien, maka diagnosis F.00-F09 (Gangguan Mental Organik)
dapat disingkirkan.
Pasien dapat didiagnosis sebagai episode depresif berat dengan gejala psikotik
karena beberapa keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam
PPDGJ III antara lain:
-
19
Gejala utama: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya
energi. Gejala lainnya: konsentrasi dan perhatian berkurang, gagasan atau perbuatan
bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Adanya disabilitas dalam
kegiatan sosial, pekerjaan atau aktivitas lainnya.
Semua 3 gejala utama depresi harus ada, ditambah sekurang-kurangnya 4 dari
gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat, episode depresif
berlangsung sekurangnya 2 minggu akan tetapi jika gejala amat berat maka dapat
dibenarkan bila menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu dan
yang terakhir adanya halusinasi auditorik dan visual yang dialami pasien.
AXIS II : Pada anamnesis dan pemeriksaan, juga tidak didapatkan adanya
gangguan kepribadian. Ciri kepribadian pasien sebelum sakit adalah campuran
antara emosional tak stabil dan dissosiasi. Pasien memang mengalami pola asuh
yang buruk dari ayahnya dengan terkadang dipaksa mengikuti kehendak ayahnya
sehingga kadang muncul sikap membangkang dari pasien dan yang terkadang diikuti
dengan tindakan yang tidak dipikir lagi secara rasional misalnya tindakan bunuh diri.
Masalah dengan hukum yang pernah dialami pasien disebabkan oleh adanya
gangguan tingkah laku berkelompok yang sering dialami remaja.
AXIS III : Penyakit kulit yaitu jerawat dan jamur (Tinea Versicolor) yang
setelah dikonsulkan maka didiagnosis oleh dokter spesialis kulit RSUD Prof. DR.
W. Z. Johannes Kupang.
AXIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
- Mengalami KDRT oleh ayah kandung. Pasien sudah sering melihat
perlakuan ayahnya terhadap keluarga dan kerap kali mengalami
kekerasan fisik.
AXIS V : Untuk keadaan 1 tahun sampai saat ini, pasien mengalami GAF
Scale 50-41 gejala berat dan disabilitas berat. Gejala berat karena terdapat gejala
agitasi (gelisah) dan disertai adanya riwayat halusinasi auditorik maupun visual
dengan disabilitas dalam konsentrasi berpikir dan belajar sehingga kemampuan pasien
dalam belajar pun menurun hingga sulit berkonsentrasi dan juga adanya kegiatan
sosial yang sudah tidak mungkin diikuti lagi oleh pasien misalnya kegiatan
PRAMUKA dan latihan KARATE yang disebabkan pasien sendiri merasa takut bila
terjadi sesuatu padanya ketika sedang mengikuti kegiatan.
-
20
Untuk keadaan sebelumnya GAF Scale 60-51 pasien mengalami gejala sedang dengan
disabilitas sedang. Ini ditandai dengan pasien masih bisa melakukan aktivitasnya di
sekolah walaupun terkadang merasakan sakit karena pukulan ayahnya.
g. EVALUASI MULTIAKSIAL
AXIS I : F.32.2 Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
AXIS II : Ciri kepribadian campuran antara emosional tak stabil dan
dissosiasi
AXIS III : Penyakit kulit yaitu jerawat dan jamur (Tinea Versicolor)
merupakan diagnosis berdasarkan konsul dokter spesialis kulit di poli kulit RSUD
Prof. DR. W. Z .Johannes
AXIS IV : Masalah dengan ayah kandung (KDRT)
AXIS V : Keadaan sebelumnya GAF Scale 60-51
1 tahun terakhir GAF Scale 50-41
h. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka: Halloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Clobazam 2x5 mg
Psikoedukasi
- Mengedukasi keluarga untuk memberikan suasana kondusif bagi
pasien (dalam hal ini dapat melibatkan ayah pasien dan bila tidak
memungkinkan, maka saudara terdekat pasien misalnya paman
pasien terlebih adalah suasana kondusif di rumahnya).
- Mengedukasi keluarga untuk membiasakan pasien secara perlahan
dengan kehidupan sosialnya seperti teman dekatnya, sekolahnya
dan kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti pasien agar ia
dapat kembali terbiasa dengan lingkungannya.
- Mengedukasi pasien tentang pengaruh obat yang diminum dan
dapat mengawasi pasien ketika minum obat.
- Mengedukasi pasien untuk membawanya memeriksakan diri ke RS
secara teratur.
i. PROGNOSIS
Kumpulan prognosis mengarah ke buruk (dubia ad malam)
a. Diagnosis depresif berat dengan gejala psikotik: Kriteria prognosis buruk
-
21
b. Onset umur saat usia muda : Kriteria prognosis buruk
c. Faktor genetik tidak ada : Kriteria prognosis baik
d. Perhatian keluarga baik : Kriteria prognosis baik
e. Faktor masalah keluarga : Kriteria prognosis buruk
f. Lingkungan sosial ekonomi menengah : Kriteria prognosis baik
g. Faktor masalah pendidikan tidak ada : Kriteria prognosis baik
h. Faktor masalah hukum sebelumnya : Kriteria prognosis buruk
i. Riwayat pola asuh yang keras : Kriteria prognosis buruk
j. Pernah mencoba minum alkohol dan merokok : Kriteria prognosis buruk
k. Penyakit organik tidak ada : Kriteria prognosis baik
l. Kepatuhan minum obat : Kriteria prognosis baik
m. Ciri kepribadian campuran emosional tak : Kriteria prognosis buruk
stabil dan dissosiasi
FOLLOW UP
13/6-2012, pukul 06.45 WITA
S: Pasien mengatakan kadang ada rasa takut dan kalau merasa takut, pasien merasa nanti
ayahnya datang. Semalam ada rasa takut karena ayahnya menelpon dan bertanya ada di
ruangan mana, tapi rasa takutnya hanya pada saat ayahnya menelpon, mimpi buruk (-), ada
biji-biji di badan dan seluruh badan dan wajah, rasanya gatal.
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata agak banyak, intonasi (+)
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang karena disini ada damai sejahtera f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
-
22
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif
1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat
kejadian malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum
obat)
4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan.
5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
Konsul kulit
14/6-2012, pukul 06.55 WITA
S: Menurut pasien, semalam lehernya dan mulutnya tiba-tiba kaku disertai dengan nafas yang
sedikit sesak. Kejadiannya berlangsung awalnya ketika pasien mengerjakan soal ujian dan
pasien izin ke kamar mandi. Badan pasien tiba-tiba gemetar setelah menerima telepon dari
tantanya.
Badan tidak enak dan lebih sering mengantuk
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata agak banyak, intonasi (+)
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang karena ada teman yang mau datang kunjung sebentar f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai
-
23
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif
1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat kejadian
malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum obat)
4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan.
5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
15/6-2012, pukul 06.50 WITA
S: Leher masih terasa kaku waktu mau makan malam, badan masih terasa gatal terlebih yang
dibagian punggung
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan terkesan lambat
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang karena bisa ketemu dokter f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-)
-
24
k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat
kejadian malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum
obat)
4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan.
5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
16/6-2012, pukul 06.30 WITA
S: Keluhan (-)
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan terkesan lambat
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang karena bapa kecil bilang lusa mau datang, kan bapa kecil sekarang ada tugas keluar kota
f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif
1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik
-
25
3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan terkadang terkesan lambat
l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 o. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
18/6-2012, pukul 07.00 WITA
S: Keluhan (-)
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan masih terkesan lambat
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang disini su dapat banyak kawan f. Afek: adekuat g. Kesesuaian: sesuai
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif
1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan
terkadang terkesan lambat
l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 o. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
-
26
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
19/6-2012, pukul 06.50 WITA
S: Keluhan (-)
O:
Deskripsi Umum:
a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu
b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat
d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+)
Mood dan Afek:
e. Mood: Senang sebentar bapa kecil datang jemput pulang f. Afek: adekuat g. Kesesuaian: sesuai
h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
Arus : koheren
j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif
1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan
terkadang terkesan lambat sesekali tampak seperti memiliki pandangan mata yang
kosong
l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
A: Depresi berat dengan psikotik
P: Clobazam 2x5 mg
Haloperidol 2x1,5 mg
Trihexyphenidil 2x1 mg
Psiko edukasi
-
27
Pulang
top related