laporan kasus malaria

LAPORAN KASUS

MALARIA

Olehdr. Sylva Dranindi Taqryanka

Program Internship Dokter IndonesiaNgawi2012

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn.W• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 31 Tahun• Alamat : Ngrambe• Suku bangsa : Jawa• Agama : Islam• Tanggal pemeriksaan : 17 Juli 2012

KELUHAN UTAMA

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang• Demam naik turun sejak 2 minggu yang lalu disertai badan

menggigil.• Kepala pusing cekot-cekot• Badan terasa lemas• Buang air besar dirasakan sama seperti biasa, tidak ada keluhan• Kencing lancar, berwarna seperti teh• Mual, tidak muntah• Makan dan minum sedikit• Tidak batuk ataupun pilek• Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu• Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu,

dikatakan sakit malaria dan mendapat obat :– Cloroquin 3-2-2 tablet– Primakuin 1x1 selama 3 hari

Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu• Pasien belum pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya

Anamnesis Penyakit Keluarga• Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai

keluhan serupa.

Keadaan umum

• Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6• Tekanan Darah: 110/70• Suhu badan : 37,8o C (aksilar)• Nadi : 96 x/mnt regular • RR : 20 x/m

Pemeriksaan Fisik• Kepala dan Leher – anemia + (slight), ikterus -, cyanosis -, dyspnea –– pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

• Thorax– Simetris, retaksi (–)– Cor : S1 S2 tunggal, murmur (–)– Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki (-)/(-),

wheezing (-)/(-)

Pemeriksaan Fisik• Abdomen– Flat, soepel, bising usus (+) normal, hepar dan lien

tidak teraba

• Extremitas– Akral hangat, kering, merah– CRT <2”– Edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium

• LED : 1/3• Hb : 11,3 g/dl• Leukosit : 4.600• Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax

stadium tropozoit• Urobilin urin : +2• Bilirubin urin : +2

PROBLEM LIST• Demam naik turun selama 2 minggu disertai badan menggigil• Kepala pusing cekot-cekot• Badan terasa lemas• Kencing seperti teh• Mual, makan dan minum sedikit• Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu• Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu, dikatakan

sakit malaria dan mendapat obat :– Cloroquin 3-2-2 tablet– Primakuin 1x1 selama 3 hari

• Hb : 11,3 g/dl• Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax stadium tropozoit• Urobilin urin : +2• Bilirubin urin : +2

Diagnosis

Malaria Vivax/Tertiana tanpa komplikasi + Low intake

Tatalaksana• Infus RL : D5 (2:1) 21 tetes per menit• Injeksi Novalgin bila perlu (bila t ≥ 38,5C)• Paracetamol 500mg 3x1 tablet• Chloroquin 150mg 1 x 3 tablet• Primakuin 15mg 1 x 1 tablet selama 11 hari

Monitoring

–Keluhan – Tekanan darah– Suhu badan

Edukasi

Edukasi tentang :• Penyakit yang diderita dan terapi yang diberikan• Obat harus diminum setiap hari sampai habis• Memberitahukan tentang kemungkinan berulang

lagi keluhan seperti ini dan memberi edukasi untuk segera berobat ke dokter/Puskesmas bila keluhan timbul lagi.

• Edukasi tentang pemberian kemoprofilaksis apabila akan bepergian ke daerah endemis malaria.

TERIMA KASIH