laporan kasus coas anak (febris)
Post on 09-Feb-2016
98 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSSISTEM ANAK
“SEORANG ANAK 6 TAHUN DENGAN OBSERVASI MUNTAH POST SHUNTING HIDROCEPHALUS E.C.
MEDULOBLASTOMA”
Coas Anak Kelompok 6 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014
Identitas Nama anak : An. SUmur : 6 tahunAgama : Islam
Nama ibu : Ny. RodiyahUmur : 42 tahunAgama : IslamPekerjaan : Buruh petaniAlamat : Purwobanten
Tgl masuk Puskesmas : 13 Juli 2014 pukul 19.00 WIB
Nama bapak : Tn. JumeliUmur : 45 tahunAgama : IslamPekerjaan : Buruh petaniAlamat : Purwobanten
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnese dari Ibu Pasien tanggal 14 Juli 2014 jam 05.00 WIB.Keluhan utama : Muntah RPS :
Seorang ibu dan anak datang dengan anak muntah sejak setelah oprasi Shunting hidrocephalus e.c. Meduloblasoma pada 3 minggu yang lalu. Muntah pada minggu pertama setelah makan dan keluar isi makanan, pada minggu kedua muntah sebelum makan, pada minggu ketiga sampai sekarang muntah sebelum makan maupun tidak. Ibu pasien bercerita anak juga terlihat lemas dan tidak mau makan. Kejang dan demam disangkal, batuk ada minimal, pilek disangkal.
Berat badan mengalami penurunan, Sesak napas minimal, BAK normal 2x ganti pampers sehari, BAB 3-4hari sekali.
ANAMNESE
RPDPasien pernah mengalami keluhan seperti ini.1 bulan yang lalu mengeluh selalu sakit kepala, tidak nafsu makan, muntah, dan badannya lemas. Kemudian berobat ke RS gumuh lalu ke RS ketileng dan dirujuk ke RS Kariadi kemudian di lakukan pemeriksaan CT Scan didapatkan terdapa hidrocepalus non communicara e.c. Meduloblastoma sehingga segera dilakukan oprasi Shunting Ventriculoperitoneal pada 3 minggu yang lalu, kemudian keluhan muncul seperti muntah, sakit kepala dan pandangan mulai tidak jelas.Riwayat rawat inap : disangkal Riwayat asma : disangkalRiwayat alergi obat, makanan, : disangkalRiwayat trauma : jatuh, 1 tahun yang lalu dari pohon jambu, posisi
jatuh tengkurap kedepan
◦RPK
◦Riwayat sakit serupa : disangkal
◦Riwayat asma : disangkal
◦Riwayat Alergi : disangkal
◦Riwayat hipertensi : disangkal
◦Riwayat penyakit gula darah tinggi : disangkal
◦Riwayat penyakit kanker : disangkal
◦Riwayat di oprasi dan di opname : disangkal
1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal
◦Hamil usia 37 tahun dan ini adalah anak yang kelima. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4
kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol,
maupun rokok. Suntik TT sebanyak 2 kali. Status obstetri P6A0
2. Riwayat persalinan/natal
◦Lahir spontan dengan bantuan bidan, kehamilan cukup bulan (39 minggu) bayi langsung
menangis , dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir sekitar 3 kg,
panjang badan ibu lupa
3. Riwayat pasca persalinan/ post natal
◦Tidak ada perdarahan post partum
DATA KHUSUS
4. RIWAYAT IMUNISASI
Macam
imunisasi
Frekuensi Umur Imunisasi ulangan Keterangan
Imunisasi
dasar
BCG
DPT
Hepatitis B
Polio
Campak
1 kali
3 kali
3 kali
4 kali
1 kali
0 bulan
2,3,4 bulan
0,2,6 bulan
0,2,3,4 bulan
9 bulan
18 bulan, 3 dan 6 tahun
3, 6 tahun
Di lakukan
di
posyandu
disekolahan
Kesan : imunisasi dasar lengkap
5. RIWAYAT MAKAN MINUM
Umur Makanan dan Minuman
Jumlah Frekuensi
0 bulan – 7 bulan ASI saja Semau anak Semau anak7 – 12bulan
ASI + bubur sun
Semau anak dan
Selalu habis2 kali/ hari
12 – 15 bulan ASI + nasi,
sayur, lauk tempe tahu
Semau anak dan Selalu habis
2kali /hari
15 – sekarang Teh, nasi sayur lauk, buah –
buahan
Semau anak dan Selalu habis
2kali /hari
Kesan : ASI eksklusif dan pemberian MP ASI sesuai Usia
6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
umur perkembangan
3 bulan Melihat arah cahaya
4 Tengkurap
6 Mengangkat kepala
8 Merangkak
9 Duduk
12 Berbicara (bapak, ibu)
16 Berdiri
Kesan Perkembangan tidak sesuai umur pada berdiri
7. RIWAYAT LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI
pasien tinggal bersama keluarga bapak, ibu dan 2 saudaranya. Tempat tinggal
pernah banjir 3x. Lingkungan cukup bersih, lantai masih dari tanah, tembok rumah
hanya dari triplek, ventilasi cukup, jauh dari jalan raya.
Ibu pasien bercerita pasien sejak usia 2 tahun sudah mengkonsumsi mie instan dan
suka jajan chiki sera sosis gorengan bila di sekolah, sampai sekarang, bila tidak pasien
tidak mau makan.
Pasien menggunakan biaya BPJS
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK◦Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juli 2014 jam 06.00
◦Keadaan umum : tampak tenang◦Kesadaran : compos mentis
◦Vital Sign :◦TD : 110/80 mmHg◦Nadi : 79 x/menit◦RR : 18 x/menit◦Suhu : 36,0 0 C (aksiler) jam 20.00 ◦ 37,0 0 C (aksiler) jam 06.00 ◦SPO2 : 99
STATUS INTERNA
Kepala : kesan Mesocepal, ukuran 50cm
Mata : CA (-/-) SI (-/-), pupil bulat, sentral, reflek cahaya (+ melambat/ + melambat),
isokor (2mm/2mm), gerakan bola mata 8 arah (-/-), nistagmus (+/+), srabismus
(+/+) , sunset eye penomena (+/+)
visus =
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-) , faring & tonsil hiperemis (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-/-), nyeri tekan (-/-), pembesaran kel, tiroid (-/-)
Thorax Dextra SinistraDepanInspeksi Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Normochest, simetris,kelainan kulit (-),sudut arcus costa dalam batas normal,SIC dalam batas normal,Pengembangan pernafasan paru normal
Simetris (N), Nyeri tekan (-),SIC dalam batas normal,taktil fremitus (N). Massa (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Normochest, simetris,kelainan kulit (-),sudut arcus costa dalam batas normal,SIC dalam batas normal,Pengembangan pernafasan paru normal
Simetris (N), Nyeri tekan (-),SIC dalam batas normal,taktil fremitus (N). Massa (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Thorax :
Cor
•Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
•Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).
•Perkusi : tidak dilakukan
•Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-), thrill (-)
Abdomen
•Inspeksi : Permukaan datar tidak mengkilat,
•Auskultasi : Bising usus (12 x/menit) normal
•Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen,
•Palpasi : Supel (+), turgor kembali lambat (+), Nyeri tekan (-),
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak aktif +/+ +/+
Gerak pasif +/+ +/+
Otot hipotrofi hipotrofi
Capillary Refill < 2’’/<2” <2”/2”
Reflek fisiologis Dalam batas
normal
Dalam batas
normal
Reflek patologis (-) (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Antropometri
◦ Jenis kelamin : Anak laki – laki
◦ Umur : 6 tahun
◦ Berat badan : 15 kg
◦ Tinggi badan : 120 cm
◦ Lingkar kepala : 50 cm
◦ Lingar lengan atas : 16 cm
• Z score :
BB/U : (16 – 20,7) /2,30 = -2,03 (gizi normal)
TB/U : (120-116,1)/ 4,9 = 0,7 (normal)
BB/TB : (16-22,2)/ 1,8 = -3 (kurus)
Kesan Gizi normal, kurus
◦Seorang anak usia 6 tahun datang ke Rumah Sakit dengan ibunya dengan keluhan vomitus sejak setelah oprasi Shunting hidrocephalus e.c. Meduloblasoma pada 3 minggu yang lalu. vomitus pada minggu pertama setelah makan dan keluar isi makanan, pada minggu kedua vomitus sebelum makan, pada minggu ketiga sampai sekarang vomitus sebelum makan maupun tidak. Ibu pasien bercerita anak juga terlihat lemas dan tidak mau makan.
◦Berat badan mengalami penurunan, Sesak napas minimal, BAK normal 2x ganti pampers sehari, BAB 3-4hari sekali.
◦pasien sejak usia 2 tahun sudah mengkonsumsi mie instan dan suka jajan chiki sera sosis gorengan bila di sekolah, sampai sekarang
◦Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata reflek cahaya (+ melambat/ + melambat), gerakan bola mata 8 arah (-/-), nistagmus (+/+), srabismus (+/+) , sunset eye penomena (+/+)
RESUME/KESIMPULAN
top related